申请人：(姓名) 性别 出生年月
身份证(其他有效证件)号码 工作单位
住所(联系地址) 邮政编码 电话
委托代理人：(姓名) 电话
被申请人：(名称)
行政复议请求：
事实和理由：
(申请人确认)以上记录经本人核对，与口述一致。
申请人(签名或者盖章)：
(申请行政复议的日期) 年月 日
记录人：
申请人：(姓名) 性别 出生年月
身份证(其他有效证件)号码 工作单位
住所(联系地址) 邮政编码 电话
[(法人或者其他组织)(名称)
住所(联系地址) 邮政编码 电话
法定代表人或者主要负责人(姓名) 职务 ]
委托代理人：(姓名) 电话
被申请人：(名称)
行政复议请求：
事实和理由：
此致
(行政复议机关名称)
附件：1.申请书副本 份
2.申请人身份证明材料复印件
3.其他有关材料 份
4.授权委托书(有委托代理人的)
申请人(签名或者盖章)：
(申请行政复议的日期) 年月 日
(被申请人) ：
(申请人) 对你机关(具体行政行为)
不服提出的行政复议申请，本机关已于
年 月 日依法受理。根据《中华人民共和国行政复议法》第二十三条的规定，现将行政复议申请书副本(口头申请行政复议笔录复印件)发送你机关，请你机关自收到行政复议申请书副本(口头申请行政复议笔录复印件)之日起10日内，对该行政复议申请提出书面答复，并提交当初作出该具体行政行为的证据、依据和其他有关材料。逾期未提交书面答复，未提交当初作出具体行政行为的证据、依据和其他有关材料的，视为该具体行政行为没有证据、依据，本机关将依法予以撤销。
特此通知。
附件：行政复议申请书副本或者口头申请行政复议笔录复印件及相关材料
年月日