申请人：________________
性别：________________女民族：________________汉工作单位：________________住址：________________联系电话：________________
被申请人：________________
地址：________________联系电话：________________
法定代表人：________________职务：________________医院院长联系电话：________________
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定
事实和理由
________________ 年 ________________ 月 ________________ 日，申请人到被申请人处就诊，经B超探察为胆结石，并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。 ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申请人接受了腹腔镜取石手术。 ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申请人因胆管损伤，腹腔感染，双侧胸腔积液，切口及重复切口感染严重及重度贫血，重度营养不良转至昆明医学院第二附属医院干疗外科抢救。经长达60多天的全力抢救和治疗后，保住了性命。现在康复阶段，半年后需要再进行胆肠吻合手术。
根据上述事实，申请人认为：
一， ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申请人被推进手术台，接受腹腔镜取石手术，术中发现石头过大(直径超过3CM)，被申请人没有及时改变手术方案，仍然用直径仅为0.3―1CM的腹腔镜野蛮取石，造成申请人总胆管及左右肝管断裂，而被申请人并未及时进行修补就结束了手术。被申请人违反医疗常规，未对申请人做细致全面的正确诊断而盲目手术，术中发现问题也未及时调整手术方案，以直径0.3―1CM的腹腔镜头去取直径大于3CM以上的结石，毫无客观依据，凭借主观臆断，盲目蛮干，草率从事。导致申请人胆肝管损伤的事实充分说明了是被申请人的过失行为所致。
二， ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申请人开始出现胆漏并黄疸症状，被申请人对申请人进行了开腹缝补胆管手术，荒唐的是，被申请人不能胜任胆管修补手术，却坚持开腹。后以未找到胆管为由，没有进行胆汁引流，又将切口缝合，导致申请人出现重度腹膜炎合并双侧胸腔积液。在既不请示上级医生，又不及时将申请人转院的情况下，任由申请人在病房中躺了三天，直至病情加重濒临死亡，不得已术后第二天就离开病房前往个旧的被申请人主管医生才匆匆赶回医院，将申请人转至昆明医学院第二附属医院干疗外科，经过全力抢救入院60多天后才保住了性命。这一损害结果，完全是被申请人违反了技术操作规范和医疗常规所造成的。而被申请人主管医生也严重违反了《中华人民共和国执业医师法》，没有尽职尽责为患者服务。
三，术后被申请人未及时进行切口清创和引流，导致申请人的切口及重复切口出现重度感染，被申请人未尽到应尽的医治和护理义务，是造成申请人人身多重损害的主要原因之一。
四，被申请人未履行告知义务，在明知申请人病情已经很严重的情况下，没有及时告知可能出现的严重后果，使申请人在不知情的情况下，接受了草率的治疗和护理，造成申请人身体损害，病情迅速恶化，濒临死亡的边缘。
综上所述，被申请人及工作人员严重不负责任，违反医疗及护理常规，诊查失误，手术错误，抢救不力，未及时做出转院处理，未履行告知义务，造成申请人人身损害，病情恶化(虽经抢救脱离危险，但还需要再进行一次胆肠吻合手术。)因果关系明显。鉴于以上事实和理由，为了更加清晰明确地证实被申请人的过错行为，特提出医疗事故鉴定申请，请求贵局给予依法鉴定。
此致
________________ 人民法院
申请人：________________
________________ 年________________ 月________________ 日
申请人：_________________，男，_____________年__________月__________日出生，民族：________________汉族，身份证号码：________________，住__________丙单元，联系电话：_________________
被申请人：_________________人民医院，法定代表人：_________________，职务：_________________，联系电话：_________________，地址：________________
申请事项：
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。
事实和理由：
_____________年__________月__________日，申请人到被申请人处就诊，经B超探察为胆结石，并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。__________年__________月__________日，申请人接受了腹腔镜取石手术。_____________年__________月__________日，申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。__________年__________月__________日，申请人因胆管损伤，腹腔感染，双侧胸腔积液，切口及重复切口感染严重及重度贫血，重度营养不良转至昆明医学院第二附属医院干疗外科抢救。经长达60多天的全力抢救和治疗后，保住了性命。现在康复阶段，半年后需要再进行胆肠吻合手术。根据上述事实，申请人认为：
一、20__年10月日，申请人被推进手术台，接受腹腔镜取石手术，术中发现石头过大(直径超过3CM)，被申请人没有及时改变手术方案，仍然用直径仅为0.3―1CM的腹腔镜野蛮取石，造成申请人总胆管及左右肝管断裂，而被申请人并未及时进行修补就结束了手术。被申请人违反医疗常规，未对申请人做细致全面的正确诊断而盲目手术，术中发现问题也未及时调整手术方案，以直径0.3―1CM的腹腔镜头去取直径大于3CM以上的结石，毫无客观依据，凭借主观臆断，盲目蛮干，草率从事。导致申请人胆肝管损伤的事实充分说明了是被申请人的过失行为所致。
二、__________年__________月__________日，申请人开始出现胆漏并黄疸症状，被申请人对申请人进行了开腹缝补胆管手术，荒唐的是，被申请人不能胜任胆管修补手术，却坚持开腹。后以未找到胆管为由，没有进行胆汁引流，又将切口缝合，导致申请人出现重度腹膜炎合并双侧胸腔积液。在既不请示上级医生，又不及时将申请人转院的情况下，任由申请人在病房中躺了三天，直至病情加重濒临死亡，不得已术后第二天就离开病房前往个旧的被申请人主管医生才匆匆赶回医院，将申请人转至昆明医学院第二附属医院干疗外科，经过全力抢救入院60多天后才保住了性命。这一损害结果，完全是被申请人违反了技术操作规范和医疗常规所造成的。而被申请人主管医生也严重违反了《中华人民共和国执业医师法》，没有尽职尽责为患者服务。
三、术后被申请人未及时进行切口清创和引流，导致申请人的切口及重复切口出现重度感染，被申请人未尽到应尽的医治和护理义务，是造成申请人人身多重损害的主要原因之一。
四、被申请人未履行告知义务，在明知申请人病情已经很严重的情况下，没有及时告知可能出现的严重后果，使申请人在不知情的情况下，接受了草率的治疗和护理，造成申请人身体损害，病情迅速恶化，濒临死亡的边缘。综上所述，被申请人及工作人员严重不负责任，违反医疗及护理常规，诊查失误，手术错误，抢救不力，未及时做出转院处理，未履行告知义务，造成申请人人身损害，病情恶化(虽经抢救脱离危险，但还需要再进行一次胆肠吻合手术。)因果关系明显。鉴于以上事实和理由，为了更加清晰明确地证实被申请人的过错行为，特提出医疗事故鉴定申请，请求贵局给予依法鉴定。
此致
_____________人民法院
申请人：________________
__________年__________月__________日
你好，我给你找了一份医疗事故司法鉴定申请书范本，你可以看看。
申请人：_______________，男，_____________年__________月__________日出生，民族：______________汉族，身份证号码：______________，住__________丙单元，联系电话：_______________
被申请人：_______________人民医院，法定代表人：_______________，职务：_______________，联系电话：_______________，地址：______________
申请事项：
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定
事实和理由：
___________年__________月__________日，申请人到被申请人处就诊，经B超探察为胆结石，并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。__________年__________月__________日，申请人接受了腹腔镜取石手术。_____________年__________月__________日，申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。__________年__________月__________日，申请人因胆管损伤，腹腔感染，双侧胸腔积液，切口及重复切口感染严重及重度贫血，重度营养不良转至昆明医学院第二附属医院干疗外科抢救。经长达60多天的全力抢救和治疗后，保住了性命。现在康复阶段，半年后需要再进行胆肠吻合手术。根据上述事实，申请人认为：一、20__年10月日，申请人被推进手术台，接受腹腔镜取石手术，术中发现石头过大(直径超过3CM)，被申请人没有及时改变手术方案，仍然用直径仅为0.3―1CM的腹腔镜野蛮取石，造成申请人总胆管及左右肝管断裂，而被申请人并未及时进行修补就结束了手术。被申请人违反医疗常规，未对申请人做细致全面的正确诊断而盲目手术，术中发现问题也未及时调整手术方案，以直径0.3―1CM的腹腔镜头去取直径大于3CM以上的结石，毫无客观依据，凭借主观臆断，盲目蛮干，草率从事。导致申请人胆肝管损伤的事实充分说明了是被申请人的过失行为所致。二、__________年__________月__________日，申请人开始出现胆漏并黄疸症状，被申请人对申请人进行了开腹缝补胆管手术，荒唐的是，被申请人不能胜任胆管修补手术，却坚持开腹。后以未找到胆管为由，没有进行胆汁引流，又将切口缝合，导致申请人出现重度腹膜炎合并双侧胸腔积液。在既不请示上级医生，又不及时将申请人转院的情况下，任由申请人在病房中躺了三天，直至病情加重濒临死亡，不得已术后第二天就离开病房前往个旧的被申请人主管医生才匆匆赶回医院，将申请人转至昆明医学院第二附属医院干疗外科，经过全力抢救入院60多天后才保住了性命。这一损害结果，完全是被申请人违反了技术操作规范和医疗常规所造成的。而被申请人主管医生也严重违反了《中华人民共和国执业医师法》，没有尽职尽责为患者服务。三、术后被申请人未及时进行切口清创和引流，导致申请人的切口及重复切口出现重度感染，被申请人未尽到应尽的医治和护理义务，是造成申请人人身多重损害的主要原因之一。四、被申请人未履行告知义务，在明知申请人病情已经很严重的情况下，没有及时告知可能出现的严重后果，使申请人在不知情的情况下，接受了草率的治疗和护理，造成申请人身体损害，病情迅速恶化，濒临死亡的边缘。综上所述，被申请人及工作人员严重不负责任，违反医疗及护理常规，诊查失误，手术错误，抢救不力，未及时做出转院处理，未履行告知义务，造成申请人人身损害，病情恶化(虽经抢救脱离危险，但还需要再进行一次胆肠吻合手术。)因果关系明显。鉴于以上事实和理由，为了更加清晰明确地证实被申请人的过错行为，特提出医疗事故鉴定申请，请求贵局给予依法鉴定。
此致_____________人民法院
申请人：__________
____年__________月__________日
申请人：_________________唐__________，女， 汉族，现住：_________________，联系电话：_________________
诉讼代理人：_________________焦律师。电话：_________________
被申请人：_________________中国人民解放军_______________医院。地址：______________路_______________号，联系电话：______________
法定代表人：______________，职务：_________________院长。
申请事项
1、申请法院委托鉴定机构对中国人民解放军_______________医院对_______________患者的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定。
2、中国人民解放军_______________医院对_______________患者的诊疗过错行为与_______________患者的死亡是否有因果关系进行鉴定
3、中国人民解放军_______________医院对_______________患者的诊疗过错行为与_______________患者的死亡后果如果有因果关系，对其参与度进行鉴定
事实和理由
申请人诉中国人民解放军_______________医院医疗损害赔偿一案，桂林市象山区人民法院已经立案。为查明事实，明确责任，现申请人依法申请法院委托鉴定机构对中国人民解放军_______________医院的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定，请法院依法核准。
此致
桂林市象山区人民法院
申请人：_________________
委托代理人：________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
医疗事故司法鉴定申请书的范本
申请人：_________________，性别，_______________年_______________月_______________日出生，民族，地址：___________________路_____________号，联系电话：___________________
被申请人：___________________医院。地址：___________________路_____________号，联系电话：_________________
法定代表人：___________________，职务：________________院长。
申请事项
1、申请法院委托鉴定机构对_____________医院对_____________患者的诊疗行为进行医疗事故司法鉴定。
2、_____________医院对_____________患者的诊疗过错行为与_____________患者的死亡是否有因果关系进行鉴定
3、_____________医院对_____________患者的诊疗过错行为与_____________患者的死亡后果如果有因果关系，对其参与度进行鉴定。
事实和理由
申请人诉_____________医院医疗损害赔偿一案，_______________人民法院已经立案。为查明事实，明确责任，现申请人依法申请法院委托鉴定机构对_____________医院的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定，请法院依法核准。
此致
_______________人民法院
申请人：_________________
_______________年_______________月_______________日
申请人：______________
被申请人：______________
法定代表人：______________
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。
事实和理由
申请人于________年________月________日入住被申请人妇产科分娩，于________日________时________分接受被申请人施行子宫下段剖宫产术，________时________分顺利产下一男婴，并安全返回病房，婴儿于1时08分转被申请人儿科治疗，转科诊断：1、早产极低体重儿，2、新生儿肺透明膜病。鉴于婴儿肺透明膜病，需要使用机械通气机(呼吸机)进行机械通气治疗，在医护人员告知后，申请人当即签字同意被申请人采取该措施治疗。但因被申请人缺乏充足的治疗设备(其呼吸机正在使用)，致使被申请人束手无策，一直没有对婴儿进行呼吸机辅助通气治疗。更甚的是，直至________时________分,被申请人才迟迟告知申请人建议转________市人民医院呼吸机辅助通气治疗。申请人为抢救孩子，使其能及时得到治疗，二话没说，亦当即签字同意转院。可是，直至________时，被申请人才迟迟办理转至_______________市人民医院。市人民医院收治婴儿后，由于被申请人没有出具转院记录，需要重新化验、诊断，确诊病情，至5时，才使用呼吸机治疗。
被申请人在婴儿病历中记录使用固尔苏治疗，有诸多疑点：
一是固尔苏价格昂贵，被申请人使用固尔苏没有记录使用时间，其记录顺序反而出现在出院以后;
二是被申请人医嘱与处方为不同医生书写，伪造假处方的可能性很大，因被申请人在要求申请人购买固尔苏时并未开具处方，只是书写一便条，申请人凭该便条到收款处交款，凭收款单到药房取药，整个过程从来没有过处方的出现;
三是申请人领取的药品性状与固尔苏不符，固尔苏为低温保存的水剂，申请人所领的药品为常温状态下的粉剂;四是固尔苏的使用需要与呼吸机配合，没有呼吸机显然不能使用固尔苏，即是说，在病房没有呼吸机情况下使用固尔苏是违规的;五是如果使用了固尔苏，在8小时内不能吸痰，被申请人在转院前没有出具转院记录，实为掩盖其没有使用固尔苏的结果。
婴儿到________市人民医院后，经人民医院的全力抢救，因婴儿出生后需要及时使用呼吸机辅助治疗，而被申请人没有该设备，使婴儿未能得到及时、有效的治疗，长期处于低氧状态，最终导致肺出血死亡。这一损害结果，完全是被申请人的过失行为所致。
为了更加清晰、明确的证实被申请人的过错，特向贵局提出医疗鉴定申请，请求贵局依法给予鉴定。
此致
_______________市卫生局
申请人：______________
________年________月________日
申请人：_________________，性别，_______________年_______________月_______________日出生，民族，地址：___________________路_____________号，联系电话：___________________
被申请人：___________________医院。地址：___________________路_____________号，联系电话：_________________
法定代表人：___________________，职务：________________院长。
申请事项
1、申请法院委托鉴定机构对_____________医院对_____________患者的诊疗行为进行医疗事故司法鉴定。
2、_____________医院对_____________患者的诊疗过错行为与_____________患者的死亡是否有因果关系进行鉴定
3、_____________医院对_____________患者的诊疗过错行为与_____________患者的死亡后果如果有因果关系，对其参与度进行鉴定。
事实和理由
申请人诉_____________医院医疗损害赔偿一案，_______________人民法院已经立案。为查明事实，明确责任，现申请人依法申请法院委托鉴定机构对_____________医院的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定，请法院依法核准。
此致
_______________人民法院
申请人：_________________
_______________年_______________月_______________日
医疗事故司法鉴定申请书范本如下：
申请人：_________________，性别，_______________年_______________月_______________日出生，民族，地址：___________________路_____________号，联系电话：___________________
被申请人：___________________医院。地址：___________________路_____________号，联系电话：_________________
法定代表人：___________________，职务：________________院长。
申请事项
1、申请法院委托鉴定机构对_____________医院对_____________患者的诊疗行为进行医疗事故司法鉴定。
2、_____________医院对_____________患者的诊疗过错行为与_____________患者的死亡是否有因果关系进行鉴定
3、_____________医院对_____________患者的诊疗过错行为与_____________患者的死亡后果如果有因果关系，对其参与度进行鉴定。
事实和理由
申请人诉_____________医院医疗损害赔偿一案，_______________人民法院已经立案。为查明事实，明确责任，现申请人依法申请法院委托鉴定机构对_____________医院的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定，请法院依法核准。
此致
_______________人民法院
申请人：_________________
_______________年_______________月_______________日
医疗事故司法鉴定申请书如下：
申请人：_______________，性别，_______________年_______________月_______________日出生，民族，地址：_________________路_____________号，联系电话：_________________
被申请人：_________________医院。地址：_________________路_____________号，联系电话：_______________
法定代表人：_________________，职务：______________院长。
申请事项
1、申请法院委托鉴定机构对_____________医院对_____________患者的诊疗行为进行医疗事故司法鉴定。
2、_____________医院对_____________患者的诊疗过错行为与_____________患者的死亡是否有因果关系进行鉴定
3、_____________医院对_____________患者的诊疗过错行为与_____________患者的死亡后果如果有因果关系，对其参与度进行鉴定。
事实和理由
申请人诉_____________医院医疗损害赔偿一案，_______________人民法院已经立案。为查明事实，明确责任，现申请人依法申请法院委托鉴定机构对_____________医院的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定，请法院依法核准。
此致
_______________人民法院
申请人：_______________
_______________年_______________月_______________日