上诉人：_________________姓名__________，性别__________，出生年月__________，民族__________，工作单位__________，职业__________，住址_____________，联系电话_____________。
被上诉人：_________________单位名称_____________(要写全称)，地址_____________，联系电话_____________，法定代表人(负责人)：_________________姓名__________，职务__________。
上诉人因___________一案，不服__________人民法院_____年_月_日(_____)民初字第_号民事判决(裁定)书，现提出上诉。
上诉请求：_________________
1、___________________
2、___________________
事实和理由：_________________
__________________。
此致
___________人民法院
具状人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日