医保定点医疗机构申请书（精选5篇）
受理号：________________________
受理日期：________________________
外国（地区）企业常驻代表机构注销登记申请书
广州市
工商行政管理（总）局：
根据《关于外国企业常驻代表机构的登记管理办法》和《关于管理外国企业常驻代表机构的暂行规定》有关规定，现申请常驻代表机构注销登记，请予核准。同时承诺：所提交的文件、证件和有关附件真实、合法、有效，复印文本与原件一致，并对因提交虚假文件、证件所引发的一切后果承担相应的法律责任。
代表机构名称________________________美国新艺公司广州代表处______________________
登记证注册号________________________企外粤穗驻字第╳╳号________________________
外国（地区）企业有权签字人签字________________________李四________________________
（代表机构印章）
二00╳年╳╳月╳╳日
网址：
国家工商行政管理总局制
现委托代理机构/本机构人员_____________张三_____________（代理）/办理本机构注销事宜。
委托人________________________李四________________________
注：委托人为首席代表。
代理人信息
代理机构
代理证复印件粘贴处
姓名
代理证号
联系电话
本机构申报人员信息
姓名
张三
身份证或工作证复印件粘贴处
部门
行政部
电话
外国（地区）企业常驻代表机构
注销登记所需提交的文件、证件
序号
文件、证件名称
《外国(地区)企业常驻代表机构注销登记申请书》
原审批机关同意注销的文件
海关、地税、国税的完税证明
登记证、代表证
其它有关文件、证件
规范要求：
本申请书应由外国（地区）企业董事长或其他有权签字人签署，用黑色或蓝黑色钢笔、签字笔填写，字迹应清楚。
以上文件除标明复印件外，应提交原件。
以上提交文件如为外文，需提交中文译文，并加盖翻译单位公章。
第2项应提交审批文件原件或有效复印件。行政审批被取消的事项毋需提交。
5、第3项指海关、地税、国税的完税证明。
注销登记事项
名称
美国宝颖公司广州代表处
驻在地址
广州市天河区芳芳路102号501室
注册号
企外粤穗驻字第╳╳号
驻在期限
╳╳年
注销
原因
本代表处已完成派出企业的联络业务，申请注销
审批机关
广州市对外贸易经济合作局
批准文号
穗外经贸易联驻╳╳号
批准日期
二00╳年╳╳月╳╳日
收缴登记证╳份
编号
收缴代表证╳份
备注
登记主管机关审核呈批表
受理人审查
签字：________年____月____日
处长审核意见
签字：________年____月____日
局长核准意见
签字：________年____月____日
备注
领照清单
注：领照人应为首席代表或其授权人。
注册号
核准日期
打印人
营业执照编号
正本：副本1：副本2：
缴费数额
缴费收据号
领
照
人
签字
日期
证件名称
证件号码
发照人
签字
日期
备注
归档情况
送档人
接档人
送档日期
备注
单位名称
机构代码
法人代表
所有制形式
机构类别
医院等级
邮政编码
单位地址
基本医疗保险管理部门
执 业 许 可 证 号
联 系 人
联系电话
单位开户银行
银行帐号
卫
生
技
术
人
员
构
成
小 计 高级职称中级职称初级职称医 生
护 士
医技人员
其他人员
合 计
申请单位：泊头市四营乡常泊洛村
申请日期：20__年5月15日
新型农村合作医疗是一项“政府得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，为了积极配合新农合工作，常泊洛村卫生室特向上级卫生主管部门申请校验。现将我室基本情况介绍如下：
一、常泊洛村卫生室位于四营乡常泊洛村所在地，我室使用面积不少于60平方米，庭院宽敞，卫生干净。
二、医生马-翠，20__年取得乡村医生资格证，多年实习和行医，理论联系实践，积累了不少经验，深受患者和广大农民群众满意。
三、在市、县、镇、乡卫生部门引导支持下，我室不断完善硬件，规范软件管理，合理处方配方，合理收费，热情服务。积极参加初保，宣传预防保健、康复科普知识。
四、我室对新农合政策特别支持，努力宣传，接受管理，不断完善设施，加强软件管理，提高业务水平，努力创建“常泊洛甲级村卫生室”。决心为提高群众基本医疗保证和健康水平而作出贡献，为国家、社会、人民分忧。
敬请上级对我室进行校验审核，提出意见，促进我室工作改进。
申请人：马-翠
申请人：_________________地址：________________电话：_____________
法定代表人：_________________姓名：______________职务：_____________
委托代理人：_________________姓名：______________性别：______________年龄：_____________
民族：_____________职务：_____________工作单位：_____________
住所：________________电话：_____________
被申请人：_________________名称：_________________地址：________________电话：_____________
法定代表人：_________________姓名：________________职务：_____________
案由：
_________________因对________________(单位)__________年_____月_____日_____号处理决定不服，申请复议。
申请复议的要求和理由：
1.___________________________________________
2.___________________________________________
此致
______________行政机关
_____年_____月_____日
（7）股份合作制
（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属
（8）村属（9）其他
面积平方米
面积平方米
业务用房面积平方米