工伤认定委托书范本(精选3篇)
x市x区人力资源和社会保障局:
与xx有限公司存在事实劳动关系,是该公司员工。在20xx年x月起便在xx公司工作,负责产品销售。xx公司经常指派延在外地出差,对其产品进行推广。20xx年xx月xx日(周一)晚21时15分,延在山东省安丘市工作期间,发生交通事故,经抢救无效死亡。
根据国务院《工伤保险条例》(国务院令第586号)第三章第十四条(五)“因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的”的规定,受害职工延符合此项规定,特申请为认定为工伤。
申请人:
x年x月x日
委托人:_______性别:_______住址:______________联系电话:______________
被委托人:_______性别:_______工作单位:______________联系电话:_____________身份证号:______________
委托事项:
本人_______因______________原因,不能亲自来申请工伤认定和领取工伤认定决定,特全权委托用人单位经办人_______前来办理工伤认定相关事宜和领取工伤认定决定书。
委托期限:自委托之日起至上述事宜办结为止。
受伤职工(签字):______________
用人单位(盖章):______________
_______年____月____日
_______区人力资源和社会保障局:
我(单位)全权委托_______(性别_______年龄_______职务_______联系地址______________邮政编码_______联系电话______________),办理本单位员工_______工伤认定相关事宜。
申请单位(盖章)
被委托人(签名)
_______年____月____日