工装施工合同（精选3篇）
发包人全称：_______________(以下简称：甲方)
承包人全称：_______________(以下简称：乙方)
依据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国建筑法》、建设部与国家工商行政管理局的《建设工程施工合同(示范文本)》及其他有关法律、法规和规章，并结合安徽省宿州市有关规定及本工程的具体情况，遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则，双方就本工程水电安装工程施工事项协商一致，订立本协议。
一、工程概况：
工程名称：_______________(以下简称：本工程);
工程地点：_______________
施工现场条件：以现场实际情况为准;
施工部位：本合同约定乙方施工部位为：中所有的水电安装工程包含的全部内容。
二、工程承包方式、承包范围及承包内容：
1、承包方式：乙方包人工、包除甲方提供的材料外的所有材料、包施工机具、包工期、包质量、包进度、包安全文明施工、包验收合格。
2、承包范围：室内所有一切给排水和强弱电预留预埋与安装工作。
3、承包的主要内容：包施工图和施工方案中的室内水电安装工程，包括室内给排水、弱电的全部安装工程，消防、电信、电视、智能化系统、三表抄送等专业配套工程的预留孔洞、管道预埋，临时用电用水设备电器，日常安全巡查。具体如下：
a、给排水部分：给水部分：自水泵房外墙1.5米(含接口)起至所有用水末端的给水工程安装及系统试压。排水部分：自室内排水起端起至小区排水管网第一个排水检查井处所有排水工程安装及排水试验。
b、电气部分：从低压配电柜至室内的所有桥架、配管、电缆、配线等按图施工及电器元件的安装(包括弱电的预埋、预留)，以及从弱电井总箱出口后到灯具(含户箱、开关、插座、电线、弱电井、和强电井的线槽)安装结束，避雷带，避雷网的施工;施工图中从低压配电柜至配电强电井、总箱等所有的钢管、电线、电缆的预埋安装，包括从进入第一个配电箱后的电缆敷设;弱电(包括电视电话、智能化、宽频三表抄送等)依设计图纸将线管敷设到位，穿好铁丝，消防工程预埋套管、线管接口、线管底盒;乙方施工班组自带工具及小型施工机具和所有检验试验设备和辅助材料。
4、甲方直接分包的专业工程，乙方需全力配合。
三、合同工期：
1、乙方应严格按甲方要求的工期组织施工，确保工期目标顺利实现。本合同约定本工程总工期为____日;开工日期为：________年____月____日，竣工日期为：________年____月____日。
2、乙方必须服从和执行甲方项目部下达的施工生产计划，根据甲方的进度要求，随时调度作业人数和其它资源(具体详见合同附件一)。
3、若遇人力不可抗拒因素引起的工期延误，经甲方签证后，工期可适当顺延。
4、如因乙方本身原因造成甲方规定的形象进度或节点工期无法完成，每延期一天乙方自愿承诺向甲方支付人民币壹仟元整(￥：_______________元)的违约金;若累计延误天数超过7天或连续延误天数超过5天，甲方有权单方面解除合同，由此引起甲方的所有损失(含间接损失)及费用均由乙方承担。甲方选择解除合同时，具体操作按本合同专用条款“第九条第4、5款”执行。
四、质量标准：
1、适应于本合同的工程质量检验评定标准、规范名称为(包括但不限于以下)：
①建设强制性条文;
②《建筑工程质量检验评定标准》gbj301—88;
③《建筑电气工程施工质量验收规范》gb50303-;
④《建筑给排水及采暖工程施工质量验收规范》gb50242-;
⑤《采暖与卫生施工验收规范》(gbj242-82);
⑥《电气安装工程施工及验收规范》(gbj242-82)
⑦《建筑电气安装工程质量检验评定标准》(gbj303-88);
⑧省、市相关部门的各种规章制度;
⑨甲方制定的工程质量验收实施细则。
2、本合同约定本工程质量必须达到“合格”质量标准。工程质量按国家相关标准进行验收评定。若工程质量验收为“不合格”，乙方自愿承诺每次向甲方支付人民币壹仟元(￥：1000.00元)的违约金，并负责返工直至达到本合同约定“合格”质量标准方可予以结算，结算单价按本合同约定综合单价执行，工程量按实际完成工作量计算;返工所需的材料、人工等所有费用均由乙方承担。若因乙方返工导致甲方工期延误，按本合同协议书第三条第4款处理。
3、工程质量等级验收程序：分项工程完工后，由施工班组组织自检并报项目部，项目部根据班组自检结果组织班组进行实测验收评定后报监理公司，监理公司根据项目部初评结果组织工程部、项目部、和施工班组进行现场实测测量，核定该分项工程质量。工程部在每次结算单上签注工程质量核定结果。
五、合同价款、工程量的计量及结算方式：
1、本工程约定单价为不含税综合单价，此综合单价已包含赶工、停工费补偿和临时停水停电引起的误工、窝工、雨季、夜间施工补偿费、施工机具进退场费(甲供设备以外的施工机具费已隐含在清单各子目单价中，不另行计价)现场安全文明施工费、甲方直接分包工程配合费、超高费、措施费、保管费等费用，且在现场均不再计取二次运输费用;在本合同签署期间，甲方提供了乙方承包范围内详细的各项经济技术指标，乙方作为专业施工队伍，完全明了本合同所约定的工作内容和所包含的单价范围，并完全自愿以上述综合单价签署本合同。本合同执行期间，无论材料市场价格浮动、人工费变动或政府政策变动，本合同所约定综合单价均不予调整，工程总造价以实际结算为准。
2、工程量的计量：
(1)结算工程量以建筑面积为准(本合同约定建筑面积计算规则以《湖南省建筑工程单位估价表》1999版执行，下同)。
(2)零星工程：工程量以“工日”为单位进行计算。
(3)工程量的确认及申报按甲方相关制度进行。
3、结算方式：按实际完成整层工程量作为每次结算单位(“整层”包括：本层楼板、梁和下层柱、墙，其中①±0.000及以下的承台、地梁等作为一次结算单位;②屋面板及以上的机房、花架、女儿墙等作为一次结算单位，下同)。每次申报工程进度款额度按如下比率划分施工各阶段所占本合同约定综合单价比例，具体每次工程款支付以下述比例结合工程量结算方式综合确定。各部分所占比例明细为：
①结构预埋部分占本合同约定综合单价的35%;
②墙体预埋部分占本合同约定综合单价的25%;
③安装部分占本合同约定综合单价的40%(其中给水、排水、穿线及三箱安装、桥架安装各占比率为10%);
六、违约保证金的收取、支付及工程款的支付：
1、为加强乙方在本工程施工期间的工程质量、进度、安全文明施工及民工工资发放等各方面的管理，特别约定：在本合同签订之日起____日内，乙方必须向甲方缴纳1万元违约保证金，此违约保证金在所约定期限内到甲方帐户，本合同方为有效，否则此合同无效。
2、按实际完成“整层”工程量即工程节点为单位支付工程款：每完成“整层”工程量之日作为“结算开始日”，次日为工程量开始申报及审批日，甲方于“结算开始日”之日起____日内(国家法定节假日和金融机构原因顺延，下同)支付乙方本节点(即“整层”)进度款。付款比例为：按照实际完成本节点(即“整层”)工程量结算的工程款的80%(所有工程款必须经过甲方相关部门和领导全部审定方为有效)。
3、工程竣工，乙方移交全部工程竣工资料(包括结算资料)，经政府相关职能部门及甲方相关部门验收合格后开始办理决算手续，甲乙双方在决算书上签字值日起____日内，甲方付至本合同结算总价款的95%，剩余5%作为质保金在两年后(自工程竣工之日起计)____日内甲方在扣除应由乙方承担的维修费用后，将余款一次性无息按实支付给乙方。
4、若乙方工程质量、工期和安全文明施工未达到本合同约定标准，甲方有权延期支付工程款，直到乙方按甲方要求整改完毕为止。由此发生的所有费用均由乙方承担，乙方对此无异议。
七、施工管理规范
乙方在施工期间，必须遵守国家、地方以及甲方相关管理法规，适用本合同的管理法规和办法：
1、施工现场临时用电安全技术规范(jgj46-88)。
2、建筑机械使用安全技术规程(jgj59-86)。
3、建筑施工安全检查标准(jgj59-99)。
4、建筑施工高处作业安全技术规范(jgj80-91)。
5、永州市建设工程现场文明施工管理办法。
6、公司施工班组管理办法及质量、进度、安全文明施工奖罚办法(条例)
7、宿州市治安管理处罚条例。
八、合同生效：
1、本合同订立时间：________年____月____日。
2、订立地点：____________________
3、本合同自甲乙双方签字或盖章并且乙方按时缴纳违约保证金之日起生效。
甲方(签章)_________乙方(签章)_________
________年____月____日________年____月____日
签订地点：_________签订地点：_________
发包人全称：_______________(以下简称：甲方)
承包人全称：_______________(以下简称：乙方)
依据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国建筑法》、建设部与国家工商行政管理局的《建设工程施工合同(示范文本)》及其他有关法律、法规和规章，并结合安徽省宿州市有关规定及本工程的具体情况，遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则，双方就本工程水电安装工程施工事项协商一致，订立本协议。
一、 工程概况：
工程名称：_______________(以下简称：本工程);
工程地点：_______________
施工现场条件：以现场实际情况为准;
施工部位：本合同约定乙方施工部位为： 中所有的水电安装工程包含的全部内容。
二、 工程承包方式、承包范围及承包内容：
1、承包方式：乙方包人工、包除甲方提供的材料外的所有材料、包施工机具、包工期、包质量、包进度、包安全文明施工、包验收合格。
2、承包范围：室内所有一切给排水和强弱电预留预埋与安装工作。
3、承包的主要内容：包施工图和施工方案中的室内水电安装工程，包括室内给排水、弱电的全部安装工程，消防、电信、电视、智能化系统、三表抄送等专业配套工程的预留孔洞、管道预埋，临时用电用水设备电器，日常安全巡查。具体如下：
a、 给排水部分：给水部分：自水泵房外墙1.5米(含接口)起至所有用水末端的给水工程安装及系统试压。排水部分：自室内排水起端起至小区排水管网第一个排水检查井处所有排水工程安装及排水试验。
b、 电气部分：从低压配电柜至室内的所有桥架、配管、电缆、配线等按图施工及电器元件的安装(包括弱电的预埋、预留)，以及从弱电井总箱出口后到灯具(含户箱、开关、插座、电线、弱电井、和强电井的线槽)安装结束，避雷带，避雷网的施工;施工图中从低压配电柜至配电强电井、总箱等所有的钢管、电线、电缆的预埋安装，包括从进入第一个配电箱后的电缆敷设;弱电(包括电视电话、智能化、宽频三表抄送等)依设计图纸将线管敷设到位，穿好铁丝，消防工程预埋套管、线管接口、线管底盒;乙方施工班组自带工具及小型施工机具和所有检验试验设备和辅助材料。
4、甲方直接分包的专业工程，乙方需全力配合。
三、 合同工期：
1、乙方应严格按甲方要求的工期组织施工，确保工期目标顺利实现。本合同约定本工程总工期为_____日;开工日期为：__________年_____月_____日，竣工日期为：__________年_____月_____日。
2、乙方必须服从和执行甲方项目部下达的施工生产计划，根据甲方的进度要求，随时调度作业人数和其它资源(具体详见合同附件一)。
3、若遇人力不可抗拒因素引起的工期延误，经甲方签证后，工期可适当顺延。
4、如因乙方本身原因造成甲方规定的形象进度或节点工期无法完成，每延期一天乙方自愿承诺向甲方支付人民币壹仟元整(￥：_______________元)的违约金;若累计延误天数超过7天或连续延误天数超过5天，甲方有权单方面解除合同，由此引起甲方的所有损失(含间接损失)及费用均由乙方承担。甲方选择解除合同时，具体操作按本合同专用条款“第九条第4、5款”执行。
四、 质量标准：
1、适应于本合同的工程质量检验评定标准、规范名称为(包括但不限于以下)：
① 建设强制性条文;
② 《建筑工程质量检验评定标准》gbj301—88;
③ 《建筑电气工程施工质量验收规范》gb50303-;
④ 《建筑给排水及采暖工程施工质量验收规范》gb50242-;
⑤ 《采暖与卫生施工验收规范》(gbj242-82);
⑥ 《电气安装工程施工及验收规范》(gbj242-82)
⑦ 《建筑电气安装工程质量检验评定标准》(gbj303-88);
⑧ 省、市相关部门的各种规章制度;
⑨ 甲方制定的工程质量验收实施细则。
2、本合同约定本工程质量必须达到“合格”质量标准。工程质量按国家相关标准进行验收评定。若工程质量验收为“不合格”，乙方自愿承诺每次向甲方支付人民币壹仟元(￥：1000.00元)的违约金，并负责返工直至达到本合同约定“合格”质量标准方可予以结算，结算单价按本合同约定综合单价执行，工程量按实际完成工作量计算;返工所需的材料、人工等所有费用均由乙方承担。若因乙方返工导致甲方工期延误，按本合同协议书第三条第4款处理。
3、工程质量等级验收程序：分项工程完工后，由施工班组组织自检并报项目部，项目部根据班组自检结果组织班组进行实测验收评定后报监理公司，监理公司根据项目部初评结果组织工程部、项目部、和施工班组进行现场实测测量，核定该分项工程质量。工程部在每次结算单上签注工程质量核定结果。
五、 合同价款、工程量的计量及结算方式：
1、本工程约定单价为不含税综合单价，此综合单价已包含赶工、停工费补偿和临时停水停电引起的误工、窝工、雨季、夜间施工补偿费、施工机具进退场费(甲供设备以外的施工机具费已隐含在清单各子目单价中，不另行计价)现场安全文明施工费、甲方直接分包工程配合费、超高费、措施费、保管费等费用，且在现场均不再计取二次运输费用;在本合同签署期间，甲方提供了乙方承包范围内详细的各项经济技术指标，乙方作为专业施工队伍，完全明了本合同所约定的工作内容和所包含的单价范围，并完全自愿以上述综合单价签署本合同。本合同执行期间，无论材料市场价格浮动、人工费变动或政府政策变动，本合同所约定综合单价均不予调整，工程总造价以实际结算为准。
2、工程量的计量：
(1)结算工程量以建筑面积为准(本合同约定建筑面积计算规则以《湖南省建筑工程单位估价表》1999版执行，下同)。
(2)零星工程：工程量以“工日”为单位进行计算。
(3)工程量的确认及申报按甲方相关制度进行。
3、结算方式：按实际完成整层工程量作为每次结算单位(“整层”包括：本层楼板、梁和下层柱、墙，其中①±0.000及以下的承台、地梁等作为一次结算单位;②屋面板及以上的机房、花架、女儿墙等作为一次结算单位，下同)。每次申报工程进度款额度按如下比率划分施工各阶段所占本合同约定综合单价比例，具体每次工程款支付以下述比例结合工程量结算方式综合确定。各部分所占比例明细为：
①结构预埋部分占本合同约定综合单价的35%;
②墙体预埋部分占本合同约定综合单价的25%;
③安装部分占本合同约定综合单价的40%(其中给水、排水、穿线及三箱安装、桥架安装各占比率为10%);
六、 违约保证金的收取、支付及工程款的支付：
1、为加强乙方在本工程施工期间的工程质量、进度、安全文明施工及民工工资发放等各方面的管理，特别约定：在本合同签订之日起3日内，乙方必须向甲方缴纳1万元违约保证金，此违约保证金在所约定期限内到甲方帐户，本合同方为有效，否则此合同无效。
2、按实际完成“整层”工程量即工程节点为单位支付工程款：每完成“整层”工程量之日作为“结算开始日”，次日为工程量开始申报及审批日，甲方于“结算开始日”之日起15日内(国家法定节假日和金融机构原因顺延，下同)支付乙方本节点(即“整层”)进度款。付款比例为：按照实际完成本节点(即“整层”)工程量结算的工程款的80%(所有工程款必须经过甲方相关部门和领导全部审定方为有效)。
3、工程竣工，乙方移交全部工程竣工资料(包括结算资料)，经政府相关职能部门及甲方相关部门验收合格后开始办理决算手续，甲乙双方在决算书上签字值日起20日内，甲方付至本合同结算总价款的95%，剩余5%作为质保金在两年后(自工程竣工之日起计)20日内甲方在扣除应由乙方承担的维修费用后，将余款一次性无息按实支付给乙方。
4、若乙方工程质量、工期和安全文明施工未达到本合同约定标准，甲方有权延期支付工程款，直到乙方按甲方要求整改完毕为止。由此发生的所有费用均由乙方承担，乙方对此无异议。
七、 施工管理规范
乙方在施工期间，必须遵守国家、地方以及甲方相关管理法规，适用本合同的管理法规和办法：
1、施工现场临时用电安全技术规范(jgj46-88)。
2、建筑机械使用安全技术规程(jgj59-86)。
3、建筑施工安全检查标准(jgj59-99)。
4、建筑施工高处作业安全技术规范(jgj80-91)。
5、永州市建设工程现场文明施工管理办法。
6、公司施工班组管理办法及质量、进度、安全文明施工奖罚办法(条例)
7、宿州市治安管理处罚条例。
八、 合同生效：
1、本合同订立时间：__________年_____月_____日。
2、订立地点：____________________
3、本合同自甲乙双方签字或盖章并且乙方按时缴纳违约保证金之日起生效。
合同编号：_______________
______年___月___日
发包方(以下简称“甲方”)：
住所：
法定代表人：
联系电话：
手机号：
承包方(以下简称“乙方”)：
住所：
法定代表人：
联系电话：
手机号：
依照《_____》及其它有关法律、法规和政府有关部门规定，甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，就乙方承包甲方的装饰装修工程(以下简称“工程”)的有关事宜，达成如下条款：
第一条?工程基本情况
1、工程名称：
2、工程地址：
3、工程范围：
4、工程期限：
开工日期：______年___月___日；
竣工日期：______年___月___日。
5、工程面积：
第二条?工程造价
合同价款：本合同工程造价(人民币)_____________圆,金额大写：________________
(详见装饰装修工程预算表)
第三条?施工图纸
双方商定施工图纸采取下列第____种方式提供：
1?、甲方在开工日期____天之前按协议条款约定的日期和份数，向乙方提供完整的施工图纸。乙方需要超过协议条款双方约定的图纸份数，甲方为复制，复制费用由乙方承担。
2?、甲方委托乙方设计施工图纸，图纸一式___份，甲方、乙方、施工队各执一份(见附表六：家庭居室装饰装修工程设计图纸)，设计费_____元由甲方支付(此费用不在工程价款内)。
3、?使用境外图纸，不能满足施工需要时，双方应在协议条款内约定复制、重新绘制、翻译、购买标准图纸等事项。
第四条?材料供应
1、由甲方提供的材料、设备（详见甲方提供装饰装修材料明细表），应当符合设施要求，如因质量问题或规格差异造成工程损失的，由甲方负责。甲方应在材料运到施工现场前通知乙方，双方共同验收并办理交接手续；乙方验收后应负责妥善保管。
2、由乙方提供的材料、设备（详见乙方提供装饰装修材料明细表），乙方应在材料运到施工现场前通知甲方，并接受甲方检验。如质量不符合要求或规格有差异的，应禁止使用；如已经使用对工程造成损失的由乙方负责。
第五条?工程款支付方式
1、工程价款及结算合同一经签订，甲方以甲，乙双方共同确认的预算价款作为依据，按以下约定支付工程款：乙方进场前_____日内，甲方应付总工程款的_____%，计（大写）______________________________元整；
2、当工期进度过半甲方第二次付总工程款的_____%，计（大写）______________________________元整；
3、剩余尾款待甲方对工程竣工验收后结算，计（大写）______________________________元整；工程竣工验收后，乙方提出工程结算并将有关资料交送甲方，甲方结清尾款。
第六条?工程工期
合同工期总日历天数：_______天。乙方应确保该工期的实现，且该工期是乙方在充分考虑：可能出现的自然灾害（如下雨、大风、高低温天气）、8小时以内停水、8小时以内停电、节假日因素对工期的影响后保证能实现的工期，乙方不得以前述理由要求甲方顺延工期?，不可抗力因素除外（如地震?泥石流?国家政策等）。另若因甲方未按合同约定支付工程款，设计变更，工程项目增加等乙方有权要求工期顺延。
第七条?工程质量及验收
1、本工程以施工图纸，做法说明，设计变更和《建筑装饰工程及验收规范》，《建筑安装工程质量检验评定统一标准》）等国家制定的施工及验收规范为质量评定验收标准。
2、本工程质量应达到_____市质量评定基本优良标准。
3、甲，乙双方应及时办理隐蔽工程和中间工程的检查与验收手续。乙方应提前24小时通知甲方验收，甲方在接到通知24小时内进行验收。甲方不按时参加隐蔽工程和中间工程验收，乙方可自行验收，甲方应予承认。
4、非甲方原因造成质量事故，其返工费用由乙方承担，工期不顺延。
5、工程竣工后，乙方应向甲方提交竣工报告书和竣工资料并通知甲方验收。甲方自接到验收通知5日内组织验收，验收合格后及时办理验收、移交手续，甲方应就验收合格与否向乙方出具书面凭证，乙方根据甲方出具的验收合格凭证办理结算。
6，保修期内，乙方在接到通知之日起24小时内到场维修并在2日内解决完毕存在的质量问题，承担所发生的一切费用，不能在2日内修复的，须向甲方进行书面说明并承诺修复时间。
第八条?工程监理
监理工程师的姓名_______________；单位_______________；联系方式_______________；
监理工程师的职责______________________。
第九条?安全生产和防火
1、因甲方违反有关安全操作规程、消防条例和防火规范，导致发生安全或火灾事故，甲方承担由此产生的一切经济损失。
2、因乙方违反有关安全操作规程、消防条例和防火规范，导致发生安全或火灾事故，乙方承担由此产生的一切经济损失。
第十条?维修责任
1、本工程交工后，乙方在装潢施工范围内承担保修责任，保修期自工程竣工甲方验收合格之日算起，为______个工作日。
2、因甲方使用不当或甲方的其他原因引起的质量问题，乙方实行有偿维修。
3、甲方在使用过程中要求更改或增加项目时，乙方实行_____。
第十一条?违约责任
1、由于乙方原因，逾期竣工，每逾期一天，乙方向支付甲方￥200元的违约金，分包配合工作由乙方自行调节解决，_____工期延期的理由。
2、未经甲方书面同意，乙方擅自拆改原建筑结构或设备管线发生事故的，由乙方负责承担全部责任，并承担本合同暂定总价1%的违约金，违约金不足以弥补由此造成的甲方损失的，乙方另行补足。
3、除本合同另有约定外，因一方原因合同无法继续履行，应书面通知并通过特快专递或公证方式送达对方，经双方协商一致可解除本合同，协商不一致或未经协商而擅自终止履行合同的，提出解约一方应向对方支付合同暂定总额的10％违约金，该违约金不足于弥补损失的，还应赔偿损失。
4、工程竣工后不能达到验收规范要求的，甲方有权要求乙方继续整改至验收合格为止。由此造成的返工费用由乙方承担全部责任。
5、乙方擅自转包或分包视为乙方严重违约，甲方有权单方面解除合同，并要求乙方承担合同总价10％违约金。
6、凡本合同中所约定乙方应承担的违约金或赔偿金，甲方有权直接从应支付的合同款中予以扣除。
第十二条?争议的解决
1、本合同受___国法律管辖并按其进行解释。
2?、本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决，也可由有关部门调解;协商或调解不成的，按下列第___种方式解决：?(1)提交________委员会_____;?(2)依法向人民法院起诉。
第十三条?合同生效
1、本合同和合同附件向双方盖章，签字后生效。
2、补充合同与本合同具有同等的法律效力。
3、本合同（包括合同附件、补充合同）一式_____份，甲乙双方各执_____份。
甲方（签章）：
委托代理人：
联系电话：
_______年____月____日
乙方（签章）：
法定代表人：
联系电话：
_______年____月____日
附件：
1、施工图纸共_____张
2、装修预算书（经甲乙方共同签字确认）共_____页
3、甲方提供装饰装修材料明细表
4、乙方提供装饰装修材料明细表
5、其他：本合同共_____页
（附件）
____________________________工程装修预算书
序号
项目名称
单位
数量
合计
材料及共计说明（包括备注）
1
2
3
4
5
6
发包方（签字）____________
________年____月____日
承包方（签字）____________
________年____月____日
（附件）
____________方提供装饰装修材料明细表
金额单位：________元
材料名称
单位
品种
规格
数量
单价
金额
供应时间
供应至的地点
发包方（签字）____________
________年____月____日
承包方（签字）____________
________年____月____日