发包人（全称）：________________
承包人（全称）：________________
发包人、承包人就________________工程，为达到安全文明施工的要求。经双方协商，现达成如下协议。
一、承包人必须按政府相关安全、文明施工的规定及要求组织施工，若施工过程中出现安全责任事故、不文明施工行为，所有责任和损失均由承包人自行负责，发包人概不承担任何责任。
二、安全文明施工措施费及其支付方式
1.安全文明施工措施费按工程总造价的________计取。
2.在合同签订后支付给承包方措施费的________，其余费用在支付工程进度款时一并支付。
3.安全文明施工措施费依据安全文明施工措施费评定机构出具的《安全文明施工措施评价及费率测定表》确定的费率计算安全文明施工措施费用，并进入工程结算。
三、违约责任
1.承包人对安全文明施工措施费必须专款专用，落实专职安全文明施工负责人，若承包人组织管理不善，安全文明施工措施不到位，发包人或监理有权责令其整改，若整改仍不合格，发包人有权扣除相应安全文明措施费，并收取相等金额的违约金，此费用在月进度支付时扣除。
2.施工中因承包人原因造成人身安全事故或因安全文明施工措施不到位受到相关行政主管部门处罚，承包人除承担全部经济损失外，发包人有权对其另收取相等金额违约金。
四、本协议一式____份，双方各执____份，质监站____份由双方法定代表人或其授权代理人签署与加盖公章后生效。
发包人（公章）：__________________
法定代表人（签字或盖章）：________
____________年________月________日
承包人（公章）：__________________
法定代表人（签字或盖章）：________
____________年________月________日
发包人(全称):
承包人(全称)：
发包人、承包人就 工程，为达到安全文明施工的要求。经双方协商，现达成如下协议：
一、承包人必须按政府相关安全、文明施工的规定及要求组织施工，若施工过程中出现安全责任事故、不文明施工行为，所有责任和损失均由承包人自行负责，发包人概不承担任何责任。
二、安全文明施工措施费及其支付方式
1、安全文明施工措施费按工程总造价的 计取。
2、在合同签订后支付给承包方措施费的 ，其余费用在支付工程进度款时一并支付。
3、安全文明施工措施费依据安全文明施工措施费评定机构出具的《安全文明施工措施评价及费率测定表》确定的费率计算安全文明施工措施费用，并进入工程结算。
三、违约责任
1、承包人对安全文明施工措施费必须专款专用，落实专职安全文明施工负责人，若承包人组织管理不善，安全文明施工措施不到位，发包人或监理有权责令其整改，若整改仍不合格，发包人有权扣除相应安全文明措施费，并收取相等金额的违约金，此费用在月进度支付时扣除。
2、施工中因承包人原因造成人身安全事故或因安全文明施工措施不到位受到相关行政主管部门处罚，承包人除承担全部经济损失外，发包人有权对其另收取相等金额违约金。
四、本协议一式 份，双方各执 份，质监站 份由双方法定代表人或其授权代理人签署与加盖公章后生效。
发包人(公章)： 承包人(公章)：
法定代表人(签字或盖章)： 法定代表人(签字或盖章)：
年 月 日 年 月 日
为加强安全文明施工措施费的管理，规范办事程序，根据省住建厅《关于进一步加强我省建筑工程安全防护文明施工措施费使用管理的通知》(湘建建[20__]111号)文件，对安全文明措施费支付具体规定如下：
一、建设单位支付进度及比例
合同工期在一年以内的工程，建设单位应在办理工程项目安全受监手续前将安全文明费一次性支付到专用账户;合同工期在一年以上的工程，应在办理工程项目安全受监手续前支付安全文明措施费的50%到专用账户，剩余50%应在该工程主体工程工作量完成50%前支付到位。
二、施工单位支取进度及比例
工程开工即从专用账户支付到施工项目部甲方已支付措施费的50%(工期一年以上的为首付的60%)，具体支付比例按表一的规定执行。
表一
阶段基础完成50%且现场达标评价合格后主体工程量完成50%且现场达标评价合格后主体完工(市政工程完成一半以上)且现场达标评价合格后装饰(市政)工程完成工程量的50%以上且现场达标评价合格后
工期为一年以内50%30%20%
工期为一年以上30%30%20%20%
阶段性综合评价分为优良、合格、不合格三个等级。阶段性综合评价为合格以上的，由建设工程安全生产监督机构签署意见后，安全文明费专用账户银行按表中各阶段拨款比例向施工单位划拨相应安全文明费;评价为不合格的，不予拨付。综合评价为不合格的，在规定期限内整改后，施工企业重新申请达标验收，评价在合格以上等级的项目，方可按表一规定拨付安全文明费。凡拒不整改或整改后仍达不到合格要求的，其专用账户中安全文明费未拨付余额在工程完工后由建设单位收回。
对建设单位不及时支付安全文明费、施工项目部不按规定使用安全文明费或施工现场安全质量标准化不达标的，责令限期改正;逾期未改正的，责令停止施工，并按规定上报相关单位和人员不良行为记录。
三、安全文明费支付、支取程序
1、施工单位在我站窗口领取四方监管协议并填写盖章;
2、施工单位在定点银行开设安全文明费专用帐号;
3、办理工程项目安全监督注册手续前，由建设单位将安全文明费打到施工单位专户上;
4、施工单位工程项目部根据工程施工进度(表一)，填写建筑工程安全防护文明施工措施费核实表(附表一)、安全防护、文明施工措施费用支付申请表(附表二)，加盖建设单位印章的工程安全防护、文明施工措施费存款凭证复印件，监理单位、建设单位签认所发生的工程安全防护、文明施工措施费用证明文件(后期支付须提交)、该期安全防护、文明施工措施费使用计划，由安全监督机构审核签字。
5、监管银行凭安全防护、文明施工措施费用支付申请表支付。
四、安全文明费专用账户银行信息
序号开户银行地 址开户资料联系人/电话
1、开立专用账户申请报告
2、营业执照正本及复印件
3、机构代码证正本及复印件
4、税务登记正本及复印件
5、法定代表人身份证件(两面复印)
6、委托代理人身份证件(两面复印)
7、资质证书
8、基本账户开户许可证复印
9、项目中标通知书
10、已备案的施工合同
11、主管部门批文
12、四方监管协议书
五、本办法从二〇一三年一月一日起实行。
注：1、所有提供的开户资料必须加盖施工单位公章
附件：表1：建筑工程安全防护文明施工措施费核实表
表2：安全防护、文明施工措施费用支付申请表
表3：建设工程安全防护、文明施工措施项目清单
祁阳县建设工程质量安全监督站 20__年1月1日印发
表1
建筑工程安全防护文明施工措施费核实表
建设单位(盖章)
填报间： 编号：
建设工程
项目名称
项目地址
建设单位联系人电话
施工单位联系人电话
工程总造价 (万元)其中：安全文明费(万元)
安全文明费首次付款比例(%)首次付
款金额 (万元)合同施工工期天
工程造价管理部门核实安全文明费数额和首付金额意见
年 月 日
安全文明费专用账户银行出具安全文明费首付证明
年 月 日
建设工程安全生产监督机构核实意见
年 月 日
注：1、本表一式三份，建设单位、工程造价管理部门、工程安全生产监督机构各一份。
2、建筑工程安全防护、文明施工措施费简称“安全文明费”。
3、本表作为建设单位申请办理工程项目施工许可的依据。
表2：
安全防护、文明施工措施费用支付申请表
建设单位及工程名称： 湖南祁阳经济开发区建设投资有限公司
施工单位： 湖南省第五工程有限公司
措施费专用账户： 协议编号：
合同工期及开工时间： 天/ 年 月 日 形象进度：
拨付总额及分期： 万元/ 期
致 (建设单位)
我方已落实了安全防护、文明施工措施。现阶段安全质量评介合格，按建筑工程安全文明费四方监管协议书规定，请建设单位在 年 月 日前支付第 次费用
共计 (大写) (小写) ￥ 。
施工单位项目负责人：
(公章) 年 月 日
施工单位意见
项目负责人：
(公章) 年 月 日
监理单位
意见
总 监：
年 月 日
建设单位意见
建设单位技术负责人(盖章)：
年 月 日
安全监督机构
评价及支付意见监督工程师意见：
监督工程师签字：
年 月 日 达标验评组意见：
组长签字：
年 月 日
监督站意见：
(公章)
年 月 日
开户银行意见：
审批人： (公章) 年 月 日
备注： 1、施工单位在申请支付安全防护、文明施工措施费用时，需附该费用的详细使用计划。
2、附加盖建设单位公章的安全文明费专项存款凭证复印件。
需方单位(甲方)：
供方单位(乙方)：
为确保建设工程在施工中人身、设备的安全，依据《中华人民共和国安全生产法》、《建筑法》等法律、法规、规定，明确发、承包方安全责任，确保施工安全，保证员工和其他所有雇员在工程建设过程中人身健康安全，预防发生各类施工安全事故，经双方协商，甲乙双方自愿签订本协议。
一、 工程项目名称：凯发新泉如东有限公司污水改造工程
二、 工程地址：如东洋口化工园区
三、 工程范围：臭氧发生系统
四、 协议期限：本协议与工程施工合同同步有效
一、甲方的安全责任：
1、工程项目施工前，需方安全监察机构必须对供方资质和条件进行审查。
2、对乙方的资质进行审查，确认其符合且具备下列条件：
○1 持有相关部门颁发的营业执照和资质证书：持有法定代表人身份证明书、授权委托书：有施工简历和近3年的安全施工记录。
○2 相关负责人、工程技术人员和特种作业人员的配置及持证符合安全生产要求。
○3 配备的机械、工契据及安全防护设施、安全用具满足安全生产需要。
○4 进入施工现场前，必须提供：花名册、有效身份证(含两张复印件)、一寸照片一张，便于及时办理工程意外伤害险。
○5 所有进入施工现场的人员必须戴安全帽并系好帽带，不得穿硬底鞋，如有违者，第一次罚款500元，第二次罚款20__元，第三次罚款5000元，第四次清退出场;如有饮酒上班者，第一次罚款1000元，第二次罚款10000元，第三次清退出场。
3、不得私自拿甲方施工现场的任何物品，发现一次罚款5000元，乙方物品在指定位置堆放整齐，并派人24小时看护，如有丢失损坏甲方概不负责;进入施工现场必须文明施工，工完料清。不得私自接水接电，发现一次最低罚款1万。重载车辆进入厂区道路需铺设钢板。
4、甲方不定期检查乙方施工现场，对乙方人员在生产工作中违反有关安全生产规章制度的行为予以制止和纠正，并发出有存底联的书面整改通知书;对严整违章的行为立即勒令停止其工作。所有工程在竣工移交前，必须按标准逐项严格验收合格。图纸资料、试验报告、现场测试数据和试验项目不全，不得验收;验收不合格的不准投入使用。
○1承包方对所承担的施工项目，必须制订施工方案，并结合工程实际制定好保证安全的“三大措施” (组织、技术、安全措施)，经甲方工程项目主管部门、生技、安监和委托的监理单位审查合格后监督实施。
○2承包方必须贯彻执行国家有关安全生产的方针、政策、法令、法规，遵守国家、行业有关安全施工、文明施工的规定。遵守现场的各项规章制度。
○3工程开工前，乙方必须组织全体施工人员分工种进行安全教育、技能和安规考试，合格后方可进入现场施工。需调换工种、增补或调动人员者，在上岗前均必
须进行安全教育和技能安规考试，并报给发包方安监部门备案。特种作业人员，必须持有有效的《特种作业证》。
○4乙方工作人员必须无妨碍工作的病症，否则不得参与工作。凡已注册的工程施工人员不得随意更换，不得冒名顶替。
○5工程开工前，必须向施工人员进行安全技术交底，让全体施工人员掌握工程特点及施工安全措施。
○6乙方进行特殊作业、危险作业的项目施工时，必须事先编制安全施工措施，从事一切工作，并派员监督。
○7乙方应自觉接受甲方安监部门的监督和指导。对甲方安监部门及监理检查提出的安全整改通知，必须及时整改。施工中一旦发生人身事故或危及生产运行的不安全情况，必须立即报告乙方安全监察部门。
○8乙方必须按国家有关规定，为施工人员配备合格的劳动防护用品及安全用具，并保证施工工具、器械使用安全。
○9开工前应对施工机械、工器具及安全防护设施进行一次检查，确保符合安全规定并不超过检验周期。乙方施工人员应对所在的施工区域、作业环境、操作设施、设备、工器具等进行认真检查，发现隐患立即停止施工，并经落实整改后方准继续施工。在施工期间所使用的各种设备及工用具等均应符合施工要求。对施工现场脚手架每天开工前须派专人进行检查，发现隐患应及时整改。各类安全防护设施、遮栏、安全标志牌、警告牌和接地线等乙方不得擅自拆除、更改。
○10应按《中华人民共和国劳动法》等法律、法规、规定用工，严禁使用未成年工和有职业禁忌的人员进行施工作业。
○11乙方应对工作地段采取的安全技术措施、工作班人员状态以及施工中的安全责任负责;如因乙方采取的安全措施不当、违反有关安全规程、规定及本协议所列安全事项而造成的一切事故或对第三方造成损失的，均由乙方承担所造成的经济损失及法律责任。
二、安全施工保证金：经双方协商一致，本工程所提取的质保金，同时作为施工安全保证金，由发包方负责在工程预付款中提取，安全施工保证金扣除办法如下：
1、发生人身死亡事故、设备事故，扣除全部保证金;
2、发生人身重伤事故、扣除50%保证金;
3、发生人身轻伤或严重未遂事故，扣除30%保证金;
4、现场违章指挥、违章作业，或擅自调换人员，又未经安全教育的，每人次扣除10%保证金。
按上述条款执行后，仍追究其它责任。
三、乙方施工人员违反有关安全生产规程制度时，甲方安监部门及监理有权予以纠正制止，有权通知乙方并给予经济处罚，直至停止承包方的工作。
四、因乙方责任造成的发包方设备事故，由甲方按事故调查规程处理，乙方安全监察机构参与调查。根据《中华人民共和国建筑法》第四十五条的规定：“施工现场安全由建筑施工企业负责”，因乙方的责任造成的人身伤亡、设备损坏事故及其造成的经济损失,一切责任由乙方承担，并通知有关政府部门调查处理、统计上报。
甲方单位(章)： 乙方单位(章)：
法人代表: 法人代表:
法人委托代理人 : 法人委托代理人:
年 月 日 年 月 日
甲方：集团股份有限公司
乙方：
为保证甲方承建“中国银行大庆分行办公楼外立面维修改造工程”有序实施，甲乙双方本着安全第一、规范施工的精神，特签订本协议。
一、甲方委托乙方进行大庆中国银行办公楼铝塑铝窗安装工作，乙方组织人员、机械进行作业，并就施工质量与安全对甲方负责。
二、甲方进行施工前准备工作，提供乙方合格的进场条件。乙方施工前对施工条件进行检查，乙方开始施工即视为认可甲方的前期准备符合要求。
三、乙方在施工现场需严格遵守甲方《安全文明施工规定》，如违反将按规定进行处罚，罚金从合同款中扣除。
四、乙方作业时须服从甲方对施工时间与作业面的安排，尤其是涉及交叉作业时。
五、乙方需保证施工人员身体条件需符合作业性质，对所属人员加强安全教育;作业时须经银行办公室人员同意，严禁私自进入办公场所。
六、乙方施工时需统一着装，佩戴安全防护用具，并保证施工人员能够正确使用。
七、乙方人员需统一安排协同作业，对玻璃、金属制品轻拿轻放，特种设备(射钉枪等)由专人管理使用，切实保证作业安全。
八、甲方有权对乙方施工中的违章作业现象视情况进行批评、整顿、停工、罚款、终止合同等处理。
九、乙方对本协议范围内因违反上述规定造成的己方人身伤害与财产损失负责，赔偿对甲方与他人造成的损失并负法律责任。
十、本协议具有法律效力，双方盖章签字后生效。
甲方负责人： 乙方负责人：
年 月 日 年 月 日