劳动仲裁补充申请书(汇编25篇)

劳动仲裁补充申请书(通用25篇)

劳动仲裁补充申请书 篇1

申请人:_________________,男,_____________年__________月__________日,身份证号码:_________________。住__________省__________市__________区_____________,联系电话:_________________。

被申请人:_________________市某有限公司,住所:_________________市__________区__________路__________号,法定代表人:_________________某某,职务:_________________总经理,联系手机:_________________略。

申请调取证据的内容:_________________

被申请人__________市某有限公司2__________年_____月份至_____________年_____月份的职工工资发放花名册(工资表)、考勤表、职工名册(职工名册,应当包括劳动者姓名、性别、公民身份号码、户籍地址及现住址、联系方式、用工形式、用工起始时间、劳动合同期限等内容)。

调取证据的原因及证明的事实:_________________

由于以上证据在在被申请人手中,现被申请人对该份证据材料拒绝提供,为了进一步证明劳动关系的成立及支付经济赔偿金与双倍工资的合法性,维护劳动者的合法权益,现根据相关法律规定请求_______________市劳动人事争议仲裁委员会依法调取证据。

此致

__________市劳动人事争议仲裁委员会

申请人:_________________

_____年_____月_____日

劳动仲裁补充申请书 篇2

申请人:被申请人:___________公司,法定代表__________,职务__________风险提示:

财产保全的作用是,防止当事人在人民法院作出判决前处分有争议标的物或者处分判决生效后用以执行的财产,以防止纠纷扩大,并保障生效判决得到执行。因此,在书写财产保全申请书时,要更加侧重于说明对方当事人有转移资产的风险以及进行财产保全的重要性。请求事项:

1、立即查封(扣押)(冻结)被申请人_______的相关财产_______共计_______元 。

2、被申请人承担全部的保全费用。事实与理由:风险提示:

在提出财产保全申请时,申请人必须充分论证、说明进行财产保全的合法性、必要性。在实践中,有的申请人提出的申请过于简单,事实及理由不充分,不符客观实际,完全以自己的意愿出发,没有规矩。这种情况下,法院可能会要求重新提供申请书,甚至不予受理。________年____月____日,申请人与被申请人签订了《____劳动合同》,约定__________,于________年____月____日因________原因向_______劳动仲裁委申请仲裁并已受理。在劳动仲裁中,申请人发现被申请人的________行为可能对申请人的合法权益产生较大的损失。综上所述,特向贵委提起财产保全申请,恳请贵委支持申请人的请求,以维护申请人的合法权益。此致_______仲裁委申请人:________年____月____日附:财产线索:被申请人主要资产账号:__________,金额:__________元。

劳动仲裁补充申请书 篇3

申请人:___________,男,1966年7月18日生,原系__________市_______________旅游汽车服务有限公司副总经理,住__________省__________市_____________村__________巷__________号,电话:_________________

被申请人:_________________市__________旅游汽车服务有限公司,地址:_________________市_______________区__________街__________号(通讯地址:_________________路__________号东鼎大厦

__________号)

法定代表人:_________________陈__________电话:_________________

请求事项:

1、被申请人向申请人支付所欠工资_____________元;

2、支付克扣申请人应得出差补贴及申请人出差垫付款_____________元;

3、支付经济补偿金__________个月(每月工资_________________元,工资报酬的百分之二十五)共_________________元;

4、被申请人承担劳动仲裁费用;

事实与理由:

申请人于_______年____月正式到被申请人_________________旅游汽车服务有限公司上班,担任其副总经理一职,当时由于公司经营不规范,没有签订劳动合同,申请人在职期间兢兢业业为公司出谋划策,在总经理审批后举办了一系列活动使公司逐步从最初的几辆车发展到现在的七十余辆车。

今年又为公司完成春运,由于公司新车上牌耽误等原因,导致没有按预约的时间到达,预定任务为_______________万劳动仲裁是否存在反申请这个问题请参考以上法律规定。

此致

_____________仲裁委员会

申请人:_________________(签名)

_____年_____月_____日

劳动仲裁补充申请书 篇4

撤销劳动仲裁裁决申请书

申请人:单位名称:       ,住所地:       省       市       区        路        号        座       层。

法定代表人:       ,职务:       ,联系电话:       。

被申请人:姓名:       ,性别:       ,民族:       ,   年   月   日出生,住址:       省       市       区        路        小区        号楼        单元        室。

联系电话:       。

请求事项

依法撤销       仲裁委员会于    年    月    日作出的(       )   字第   号裁决书。

事实和理由

申请人与被申请人之间因   劳动争议     纠纷一案,       市       区劳动人事争议仲裁委员会经审理于    年    月    日作出       字(       )第    号裁决书,该裁决适用《劳动争议调解仲裁法》第47条,为终局裁决。申请人根据《劳动争议仲裁调解法》第49条,认为该裁决依法应予撤销。理由如下:

1.该裁决适用法律错误。

2.劳动争议仲裁委员会无管辖权。

3.违反法定程序。

4.裁决所根据的证据是伪造的。

5.对方当事人隐瞒了足以影响公正裁决的证据。

6.仲裁员在仲裁该案时有索贿受贿、徇私舞弊、枉法裁决行为。

《劳动争议调解仲裁法》第49条规定:用人单位有证据证明本法第四十七条规定的仲裁裁决有下列情形之一,可以自收到仲裁裁决书之日起三十日内向劳动争议仲裁委员会所在地的中级人民法院申请撤销裁决:

(一)适用法律、法规确有错误的;

(二)劳动争议仲裁委员会无管辖权的;

(三)违反法定程序的;

(四)裁决所根据的证据是伪造的;

(五)对方当事人隐瞒了足以影响公正裁决的证据的;

(六)仲裁员在仲裁该案时有索贿受贿、徇私舞弊、枉法裁决行为的。

人民法院经组成合议庭审查核实裁决有前款规定情形之一的,应当裁定撤销。

综上,申请人认为,该裁决符合应予撤销的情形,请求贵院依法予以撤销。

此致

中级人民法院

申请人(签名或盖章):

年       月       日

劳动仲裁补充申请书 篇5

申请人:刘某,女,汉族,20__________年8月21日出生,住址:_________________市__________区宝岗路,身份证号码:______________________。

被申请人航天深圳有限公司,住所地:_________________市__________区深南中路。

法定代表人鲍。

增加请求事项

一、确认申请人与被申请人的劳动关系于20__________年9月9日因申请人被迫解除劳动关系而解除。

二、被申请人支付克扣申请人的20__________年9月1日至20__________年9月9日的工资300元。

三、被申请人支付申请人聘请律师的费用人民币3000元。

事实及理由

申请人与被申请人间劳动纠纷已经劳动仲裁部门受理,案号为深福劳人仲案[20__________]20__________号。申请人与20__________年9月9日因被申请人无故克扣工资而被迫解除了劳动合同关系,被申请人也无故克扣了申请人9月份工资300元。同时申请人聘请律师代理劳动仲裁而支付律师费3000元,依法可要求被申请人方承担。故申请人增加上述仲裁请求。

此致

__________市劳动人事争议仲裁委员会

申请人:_________________

_____年_____月_____日

劳动仲裁补充申请书 篇6

反申请人:_________________

反被申请人:_________________

因劳动争议仲裁反申请书诉反申请人劳动争议纠纷一案,日收到贵委送达的仲裁申请书,针对劳动争议仲裁反申请书的仲裁请求和事实理由提出

如下反请求事项:

1、请求裁令劳动争议仲裁反申请书中途提出解除劳动合同,是违约行为,裁令继续

履行劳动合同。或由劳动争议仲裁反申请书支付违约金。

2、请求依法裁令劳动争议仲裁反申请书赔偿因其不办理交接手续而造成反申请人的各项直接经济损失23320元。

事实与理由:

_____年_____月_____日双方签订的劳动合同约定,固定期限:_______年_____月_____日起至_______年_____月_____日,申请人中途毁约,解除劳动合同,申请人违约要求离开答辩人,应承担违约责任。为维护劳动合同的严肃性,反申请人要求继续履行劳动合同。

不办理交接手续造成反申请人的损失客观存在。劳动争议仲裁反申请书不辞而别并违法带走了反申请人的相关财产与培训资料、员工名单、应聘人员信息等,给反申请人的生产经营活动造成了极其严重的困难。为此,反申请人多次电话通知劳动争议仲裁反申请书到反申请人处办理相关工作交接手续。劳动争议仲裁反申请书以种种借口一直拒绝与反申请人办理工作交接

手续,影响反申请人工作的正常开展,在这种情况下,为了减少损失,反申请人放弃相关招聘业务的开拓。

劳动争议仲裁反申请书如要离开公司,应退还公司给予的和造成反申请人的经济损失。

如因劳动争议仲裁反申请书行为造成反申请人业务不能进一步正常开展,包括劳动争议仲裁反申请书泄露反申请人商业秘密(包括但不限于经营信息、员工名单、应聘人员信息)等,侵害反申请人商誉的,造成反申请人经济损失的,将另案追究。

针对上述情况,为维护反申请人的合法权益,根据有关规定特提起反申请,请求依法裁决。

此致

人事争议仲裁委员会

申请人:_________________(签名)

_____年_____月_____日

劳动仲裁补充申请书 篇7

申请人:_________________市有限公司

地址:________________

被申请人:_________________市有限公司

地址:_________________区

电话:_____________

申请人诉被申请人市CD有限公司买卖合同纠纷一案,为了维护申请人的合法权益,确保本案的顺利审理和执行,根据《中华人民共和国民事诉讼法》第92条、第96条的规定,申请人特提出财产保全申请,请求查封、冻结被申请人价值人民币380000元的财产,申请人对上述申请愿意承担由此而引起的法律责任。

此致

__________人民法院

申请人:________________

_____________年_____月_____日

劳动仲裁补充申请书 篇8

申请人:_________________,女,__________岁,_____族,__________省__________市人,__________民营企业经理,现住__________市__________区__________路__________号。

请求事项:

对于申请人与__________经贸公司货物购销合同纠纷已向你会提起仲裁申请,并已被受理。现因申请人无法按期出庭,请求你会延期审理。

事实和理由:

(应祥述事实与理由,此略。)为保障申请人出庭参加仲裁活动,行使权利,特向你会申请推迟本案开庭审理时间。

此致

__________市仲裁委员会

申请人:_________________

劳动仲裁补充申请书 篇9

申请人:_________________

被申请人:_________________

法定代表人:_________________

住所地:_________________

联系电话:_________________

执行请求

1、____________________________________________________________________

2、____________________________________________________________________

3、____________________________________________________________________

4、_____________________________________________________________________

事实与理由

此致

_____________人民法院

申请人:_________________(本人签名)

申请日期:_________________

_______年____月____日

劳动仲裁补充申请书 篇10

申请人:_________________

被申请人:_________________

法定代表人(或主要负责人):_________________

仲裁请求

1、

2、

事实与理由

(证据和证据来源,证人姓名和住址)

此致

_______________劳动争议仲裁委员会

申请人:_________________

年月日

附:_________________1。副本份;

2、物证件

3、书证件

劳动仲裁补充申请书 篇11

申请人:______,____,____族,出生年月日:________________,住址:____________

被申请人:_________公司

地址:__________________

法定代表人:__________,电话:_____________

申请事项:

(一)请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计________元人民币。

(二)请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计________元

(三)请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计________元(________年____月至今)

事实与理由:

申请人于________年____月____日开始至今一直在被申请人处工作,现担任公司的销售经理,双方已经形成了事实上的劳动关系。申请人在被申请人处工作至今,被申请人从未给申请人交纳过任何的保险,同时也未与申请人签定书面的劳动合同。

申请人认为,根据劳动合同法及相关法律规定,用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的保险,而被申请人却一直未给申请人交纳各类保险,此行为已违反了法律的规定,为维护申请人的合法利益,申请人曾多次要求其交纳保险,但被申请人却拒绝交纳,致使申请人的保险费用产生了高额的滞纳金,同时,根据劳动合同法的规定,未签定劳动合同的,用人单位应向劳动者支付双倍的工资。为维护申请人的合法利益,现申请劳动争议仲裁,请求裁决被申请人为申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。

此致

_________劳动争议仲裁委员会

申请人:____________

________年____月____日

劳动仲裁补充申请书 篇12

申请人:___________________________有限责任公司,住_______________

法定代表人_______________,职务 _______________

请求事项:

准予延期举证

事实与理由:

申请人与_______________之间劳动合同纠纷一案,业经合肥市劳动争议仲裁委员会受理。在答辩与举证期间,申请人发现本案劳动关系十分复杂涉及多方主体,有些事实和证据仍需调查核实。因时间仓促,申请人无法在举证期限内完成举证。为保障申请人的仲裁权利,现依《劳动人事争议仲裁办案规则》第三十七条、《安徽省劳动争议处理证据规则》第二十七条之规定,特请贵委准予延期(望延期日)举证。

此致

__________市劳动争议仲裁委员会

申请人:______________

______________ 年 ______________ 月 ______________ 日

劳动仲裁补充申请书 篇13

申请人:_________________

性别:_________________

出生:_________________年月日

民族:_________________

户籍所在地(或外国人注明国籍):_________________

现住址:_________________

联系电话:_________________

确认有效的通讯地址:_________________邮政编码:_________________

被申请人:_________________

法定代表人(主要负责人):_________________(姓名)

职务:_________________

住所:_________________

联系电话:_________________

第三人:_________________

法定代表人(主要负责人):_________________(姓名)职务:_________________

住所:_________________

联系电话:_________________

仲裁请求:_________________

事实和理由:_________________

此致

__________市劳动人事争议仲裁委员会

附件:_________________1.《仲裁申请书》副本份;

2.证据清单及有关证据材料份。

申请人:_________________

年              月              日    

劳动仲裁补充申请书 篇14

申请人:_________________张__________,女,汉族,_____________年_____月_____日出生,住址:______________。电话:______________。

被申请人:_____________有限公司,住所地:_________________广州市_______________区。邮编:________________

法定代表人:______________,职务:______________。电话:______________。

仲裁请求:_________________

1.请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系;

2.请求裁决被申请人向申请人支付____个月经济补偿金________元;

3.请求裁决被申请人为申诉人补缴________年____月至______年_____月社会保险费.

事实与理由:_________________

此致

________人民法院

申请人:_________________

日期:_________________

__________年_____月_____日

劳动仲裁补充申请书 篇15

申请人:_________________安徽_____________电气工程有限责任公司,住某市定远路_____号

法定代表人_______________,职务总经理

请求事项:_________________将该案移送至某市劳动争议仲裁委员会审理

事实与理由:_________________

刘__________与申请人劳动合同纠纷一案(合劳仲案字【20__】第某号),业经合肥市劳动争议仲裁委员会受理。在答辩与举证期间,经申请人查证,20__年4月底刘__________已与申请人解除劳动关系,20__年5月初刘__________与滁州_____________劳务有限公司之间建立劳动关系,滁州_____________劳务有限公司将刘__________派遣至申请人处工作。无论申请人作为用人单位,还是作为用工单位,刘__________一直在安徽_____________电气工程有限责任公司(滁州)上班,申请人从未将其派遣至合肥分公司工作(合肥分公司办公地为高档写字楼,均为业务营销人员,也无刘__________所述工作岗位)。申请人所在地与劳动合同履行地均为某市,根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第二十一条,劳动争议由劳动合同履行地或者用人单位所在地的劳动争议仲裁委员会管辖。因此,合肥市劳动争议仲裁委员会对本案无管辖权,本案应当由某市劳动争议仲裁委员会审理。请贵委予以审查,依法移送。

此致

合肥市劳动争议仲裁委员会

申请人:_______________ 

_____________年__________月__________日

劳动仲裁补充申请书 篇16

申请人:_________________,男,汉族,身份证号:_________________,住___________________,代理人联系电话:_________________。

被申请人:_________________有限公司,住所地:__________________________区________________,联系电话:_________________。

法定代表人:______________。

请求事项:

请求调取_________________劳动人事争议仲裁委员会受理的“穗_____劳人仲案﹝____﹞_____________号”案庭审笔录。

请求理由:

申请人诉被申请人违法约定试用期一案,贵院已立案受理。

根据此前申请人诉被申请人违法解除劳动关系一案,即“穗_____劳人仲案﹝____﹞_____________号”开庭笔录,被申请人当庭自认其与申请人签订的是以完成一定任务为期限的劳动合同。

现由于申请人不能调取出_________________劳动人事争议仲裁委员会“穗_____劳人仲案﹝____﹞_____________号”案庭审笔录,而该笔录对本案查清事实有重要作用,因此,请求仲裁委依据《劳动人事争议仲裁办案规则》第二十条之规定,依法调取___________________劳动人事争议仲裁委员会“穗_____劳人仲案﹝____﹞_____________号”案庭审笔录。

此致

_______________劳动人事争议仲裁委员会

申请人:_________________(签名)

_____年_____月_____日

劳动仲裁补充申请书 篇17

申请人:姓名 性别 民族 出生年月 家庭住址 身份证号码

被申请人:公司名字,公司地址,信用代码。法定代表人姓名,职务,联系电话。

申请事项:(如:请求依法裁决被申请人某某公司向申请人某某支付经济补偿金99999元)

事实与理由:说清楚入职时间,工作岗位,工作内容,纠纷起源经过,重点说清楚纠纷

此致

某某市某某区(县)劳动争议仲裁委员会

具状人:(签名盖章)

年          月           日

劳动仲裁补充申请书 篇18

申请人:________________,男,汉族,_____________年_____月_______日生,原系_____________市_____________汽车服务有限公司,住址:_____________区_____________市_______________单元_____________室,电话:___________________

被申请人:_____________汽车服务有限公司,地址:_____________市_____________区__________路_________号,电话:_____________。法定代表人:_________________

请求事项

1、被申请人向申请人支付所欠工资_____________元,

2、支付克扣申请人应得出差补贴及申请人出差垫付款_____________元,

3、支付经济补偿金_________个月(每月工资_____________元,工资报酬的百分之_____________)共_____________元,

4、被申请人承担劳动仲裁费用。

事实与理由

申请人于_____________年_________月正式到被申请人__________________________有限公司上班,担任其副总经理一职,当时由于公司经营不规范,没有签订劳动合同,申请人在职期间兢兢业业为公司出谋划策,在总经理审批后举办了一系列活动使公司逐步从最初的几辆车发展到现在的七十余辆车。今年又为公司完成春运,由于公司新车上牌耽误等原因,导致没有按预约的时间到达,预定任务为100万元,实际回收70万元,除去费用,不算来回载客赢利,每台车的净利仍能达到10万元,对于这样的利润对于被申请人_____________、__________________________有限公司来说,还是史无前例的,但被申请人却以此为原因克扣我的工资、补助、应报销的业务款项不予发放。基于以上事实,根据《中华人民共和国劳动法》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》等的相关规定,诉讼贵处,请求依法裁决,支持申请人的请求。

此致

_______________市区劳动局劳动仲裁委

申请人:_____________

_____________年_________月_________日

劳动仲裁补充申请书 篇19

申请人:_________________

住址地:_________________

法定代表人:_________________

被申请人:_________________

住址地:_________________

法定代表人:_________________

请求事项:

请求确认申请人与被申请人于_________________  年_________________  月_________________  日签订的《甲醇合成塔订货合同》中约定的仲裁协议无效。

事实与理由:

20__年12月3日,申请人与被申请人签订了《甲醇合成塔订货合同》,该合同第12条合同争议的解决约定为“12.1凡与本合同有关而引起的一切争议,双方应首先通过友好协商解决,如经协商后仍不能达成协议时,双方同意任何一方可以申请仲裁委员会按该委员会当时有效的仲裁程序/规则进行仲裁。12.2仲裁地点为合同签订地(古县)。”

申请人认为,申请人与被申请人签订的合同中对具体的仲裁委员会约定不明,双方在签订合同后也未达成补充协议,根据法律规定,合同约定的仲裁协议属于无效。为此,请求贵院确认仲裁协议无效。

此致

_________________ 中级人民法院

申请人:_________________

_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日

劳动仲裁补充申请书 篇20

工伤劳动仲裁的申请书范文

申请人:_________________。

被申请人:_________________有限公司。

地址:_________________。

法定代表人:_________________。

申请请求:

一、请求确认被申请人与申请人之间签订的赔偿协议无效。

二、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金________元,一次性伤残就业补助金________元。

三、请求裁决被申请人为申请人补缴_____年_____月至_____年_____月期间的社会保险;不能补缴的,赔偿损失。

四、请求裁决被申请人向申请人支付经济补偿金________元。

五、请求裁决被申请人向申请人支付加班费________元。

六、请求裁决被申请人向申请人支付带薪年休假工资________元。

事实与理由:_________________

申请人郝某某于。_____年_____月入职被申请人在_______有限公司工作。_____年_____月_____日凌晨3时许,申请人在工作过程中,开包装机时,不慎被机器夹伤左手无名指,经郑州市劳动能力鉴定委员会评定为玖级伤残。根据《工伤保险条例》及《河南省工伤保险条例》的规定,申请人依法应当享有相关工伤保险待遇。另外,被申请人并未依照《劳动法》等规定,为申请人缴纳或足额缴纳养老、工伤、医疗、生育、失业保险;每天工作12个小时,也从未支付过加班费;每年也没有给予申请人休带薪年休假。被申请人的上述违法行为严重侵犯了申请人作为一名劳动者的合法权益。申请人已于_____年_____月份与被申请人解除劳动合同。现为维护申请人的合法权益,特提出仲裁申请,望裁如所请!

此致

申请人:_________________(签名)

_____年_____月_____日

劳动仲裁补充申请书 篇21

申请人:______________,女,__________年____月____日出生,住__________市__________区__________村。

被申请人:_________________市__________有限公司,住所地__________市__________区__________村。

法定代表人:______________

申请请求:_________________

1、请求被申请人支付申请人________年_______月工资________元。

2、请求被申请人支付申请人相当于工资报酬________%的经济补偿金_______元。

事实和理由:_________________

劳动仲裁补充申请书 篇22

申请人:上海_________建筑安装有限公司

住所地:上海嘉定永新_________号_________

法宝代表人:_________

被申请人:陆_________,汉族,1969年_________月_________日出生,住上海市嘉定区塔城路。

请求事项:

2、判决本案诉讼费用由被申请人承担

事实与理由:

一、上海嘉定区劳动人事争议_____委员会做出的_____裁决适用法律错误

二、上海嘉定区劳动人事争议_____委员会做出的_____裁决中被申请人故意隐瞒足以影响公正裁决的证据。

3、裁决书遗漏被申请人未为申请人办理车牌,以及被申请人承诺离职工资在办理车牌后再来申请人处结算的事实。被申请人在工作期间,承诺为申请人办理好一张车牌,并且在离职时填写离职申请单时也明确写明离职工资在办理车牌后再来申请人处结算。此事宜有被申请人的承诺以及离职申请单证明,并且在仲庭审时,被申请人是予以确认的。而_____裁决对此事一字未提。

此致

上海市第二中级人民法院

申请人:上海_________建筑安装有限公司

劳动仲裁补充申请书 篇23

答辩人:______________

住所:______________

法定代表人:______________

被答辩人:______________

住所:______________

答辩人因被答辩人_______________劳动争议纠纷一案,提出如下答辩:_________________

一、

二、

三、

四、

五、

综上所述,被答辩人的诉讼请求无事实根据与法律依据,请人民法院公正审理,依法判决,维护答辩人的合法权益。

此致

_______________人民法院

答辩人:______________

劳动仲裁补充申请书 篇24

申请人:,性别、民族、出生年月日,身份证上的地址、身份证号。

被申请人:_________________公司名称

法人代表:_________________

联系电话:_________________(公司办公室负责与你协商人的电话)

案由:_________________劳动争议纠纷

仲裁请求:_________________

分成几大项,将你要求公司支付的赔偿一项项列出来,比如,1先要解除劳动关系;2一次性伤残补助金;3一次性就业补助金;4一次性医疗补助金;5工伤期间的待遇;6垫付的医疗费等等,基本上就是这些!

此致

_____________仲裁委员会

申请人:_________________(签名)

_____年_____月_____日

劳动仲裁补充申请书 篇25

申请人:_________________,男,年月日生,汉族,住广东省__________________

住址:_________________

被申请人:_________________广州________________有限公司,

地址:_________________白云区_____________

法定代表人:_________________电话:_________________

请求事项:_________________

1、被申请人支付申请人工资81400元;

2、一次性伤残补助金17600元;

3、一次性伤残就业补助金17600元;

4、一次性工伤医疗补助金4400元

5、护理费10000元;

6、住院伙食费2400元;

7、返还押金5000元

以上合计人民币1384000元。

事实和理由:_________________

现具申请,请求你委依法仲裁。

此致

_______________劳动争议仲裁委员会

申请人:_________________

_____年_____月__________日

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