甲方(建设单位 )：____________________
乙方(村委会)：____________________________
甲、乙双方根据《中华人民共和国土地管理法》和省（自治区、直辖市）市（县）政府的有关规定，就______省（自治区、直辖市）、_________市（县）___________乡（镇）_______村征地补偿安置事宜达成如下协议：
一、征用土地面积及安置人数
甲方征用乙方集体所有、使用的土地，面积为_____平方米，四至（见绘图），常住户口_____人（其中应安置____人），由甲方依据____确认。
二、手续的办理
乙方自签订本协议之日起_____日内办理_______手续，并将原所有、使用的________所列项目完整地交给甲方，甲方应派员验收。验收中如发现与_________所列项目不符时，对意外情况，乙方应向甲方如实说明情况；对因乙方过错而造成的损失，乙方应负赔偿责任。
三、征地费用及其标准
征地费用包括 ________费用，以《土地管理法》第40条第2款规定为基本标准（标准的数额应具体化）。
四、补偿、安置费的结算
土地补偿费和安置补助费的结算，按照财政部、国土资源部《新增建设用地土地有偿使用费收缴使用管理办法》和_________省（自治区、直辖市）、_________市（县）政府的有关规定，在______年_____月____日前到甲方所在地办理。
五、违约责任
违反本协议规定的，由违约方向对方支付违约金______元人民币，并赔偿因此而造成的损失。
六、生效
本协议自甲、乙双方签字之日起生效。本协议一式____份，甲乙双方各执________份。
甲方：（签章）_______________
乙方：（签章）_______________
_________年________月______日
附件1
被征用土地有关证件____件，其中土地所有权证，编号为_____；土地所有权证，编号为__________。