致_______________派出所户籍科：(户口所在地)
本人系_______________(被注销人)的_______________(和被注销人关系)，因_______________死亡(或者其他可注销户口的原因)，特申请将其户口注销，在此提供_______________死亡证明书一份，望工作人员核实后给予办理注销手续。
特此申请!
此致
申请人：______________
__________年__________月__________日
__________-_____(性别，出生______年____月____日)与__________-_____(性别，出生______年____月____日)于_____年_____月_____日在_____省_____市(或县)登记结婚，_____年_____月_____日在_____省_____市(或县)经__________部门登记(或调解、判决)离婚。(__________-_____于_____年_____月因何原因在何地死亡)，__________-_____至_____年_____月_____日未再登记结婚。
__________单位盖章
_____年_____月_____日
兹有我社区(村)居(村)民_______________，性别_____，_____年_____月_____日出生，属未婚未育，无收养抱养小孩，没有违反计划生育政策。
特此证明
市级/县级计生部门镇级/乡级计生部门__________村(居)委会
经办人：______________经办人：______________经办人：______________
_____年_____月_____日_____年_____月_____日_____年_____月_____日