兹有我辖区居民________，性别________，出生日期________年________月________日，身份证号码________，户籍地址________，该人属于我辖区居民，经查________的小孩，性别_____，出生日期________年________月________日，出生地_____________医院，出生证明编号________________号，未随_______________在我所落户。
特此小孩未上户口证明
________省________公安局________派出所
________年________月________日
兹证明：_________________周_______________(身份证号：_________________)和吴_______________(身份证号：_________________)是夫妻关系，为本辖区居民，二人共生育三个子女，分别是：_________________
女儿：_________________，身份证号________________
儿子：_________________，身份证号________________
女儿：_________________，身份证号________________
吴_______________由于年岁已高、体弱多病在家休养，无工作收入来源，无劳动能力，长期依靠老伴和子女抚养。
特此证明!
证明单位(盖章)：_________________
日期：_________________
姓名：______________身份证号：_____________监护人：______________父：______________身份证号：_____________母：______________身份证号;_____________兹有我__________省__________市__________区号_______________之子_______________，因其父母长期在京务工，家中老人年岁以高无力监护。为了履行父母监护职责，方便照顾孩子。拟在其父母身边就近上学，望予以安排，特此证明。
此致
敬礼
证明单位盖章签字：_________________
日期：_________________年月日