家庭成员：_____
母亲：_____ (父亲：_____，已去世)
长子：____
次子：_____
三子：_____
协议签订日期：_________年______月_____日
自父亲_____去世之前至今始终未对家庭共有财产进行分割，根据民法典，现经全体家庭成员共同协商对目前家庭所共有财产进行分割。特立协议如下：
一、家庭共同财产范围
1、位于_________的住房一套，产权在父亲_________名下。
2、位于_________1单______元_________号的住房一套，产权在母亲_________名下。另在该房旁边有11平方米的公租房一间，家庭享有长期居住权。
二、分配方案
1、_________的住房归次子_________所有，过户等手续及相关费用自行承担，其他家庭成员协助办理。
2_________1单______元_________号的住房归三子_________所有，过户等手续及相关费用自行承担，其他家庭成员协助办理。位于其侧的11平方米公租房居住权也归三子_________，如因其变故所得补偿也归三子_________所有。
3、次子_________、三子_________各拿出人民币______元______元整)给长子_________，_________对以上两套房屋不再享有任何权利。
4、次子_________、三子_________所分得的房产各留一间供母亲_________居住，待母亲百______年后，归其各自所有。
三、母亲_________赡养问题
母亲将来需有人照料以及生病所需费用等问题由三个儿子共同承担。
四、户口问题
长子_________的户口现在_________1单______元_________号，如遇拆迁，若以在此房产的户口人数补偿，则长子_________享有应得份额;若以房产面积等其他方式进行补偿，则长子_________不享有任何权利。
五、款项给付
第二条、第3项中所约定的次子_________、三子_________各付_____元给长子_________，本协议签订时已实际支付到位，不再另行出具收款凭据。
六、本协议自各方签字之日起生效。
七、本协议一式四份，各方各执一份。
见证人：_____
各方签字：_____
母亲：_____
长子：_____次子：_____ 三子：_____
日期：_________年_________月_________日
协议人：
(一)________________(姓名)，男，________年________月________日出生，身份证号码：________________，家庭住址：________________________。
(二)________________(姓名)，女，________年________月________日出生，身份证号码：________________，家庭住址：________________。
________________与________________是原配夫妻，共生有________个子女，分别是________________、________________、________________，别无其他子女。________________与________________夫妇共同建造(购买)了位于________________的房屋，房产证号为________________。现结合家庭实际情况，经家庭成员协商一致，就上述房产归属事宜自愿达成协议如下：
一、上述位于________________的房产分归________________所有。
二、其他子女对上述房产的分归均无异议
三、________________、________________对父母尽赡养义务。
四、本协议生效后，________________及时持相关手续去房产管理部门办理变更登记。
五、本协议经当事人签字生效。
六、本协议一式________份，当事人各执一份，公证处留存一份。
协议人：________________
协议人：________________
________年________月________日
协议人：
(一)_____________(姓名)，男，__________年__________月__________日出生，
(二)_____________(姓名)，男，__________年
__________月__________日出生，
(三)_____________(姓名)，男，__________年
__________月__________日出生，
_____________与_____________是你子关系，_____________与_____________是原配夫妻，共生有__________个子女，分别是_____________、_____________，别无其他子女。_____________与_____________夫妇共同建造(购买)了位于___________________的房屋，房产证号为________________。现结合家庭实际情况，经家庭成员协商一致，就上述房产归属事宜自愿达成协议如下：
一、上述位于________________的房产分归_____________所有。
二、其他子女对上述房产的分归均无异议
三、_____________、_____________对父母尽赡养义务。
四、本协议生效后，_____________及时持相关手续去房产管理部门办理变更登记。
五、本协议经当事人签字生效。
六、本协议一式__________份，当事人各执一份，公证处留存一份。
协议人一签名：__________
协议人二签名：__________
协议人三签名：__________
_____________年__________月__________日
甲方：_____( 长女)
乙方：_____( 次女)
丙方：_____( 三女)
丁方：_____( 四女)
经充分协商，甲乙丙丁4方现就、去世后房屋【该房屋已经拆迁】补偿款继承分割事宜签订协议如下：
一、 房屋概况
1、房屋状况(请按《房屋所有权证》填写)
2、该房屋的所有权证号为：_____;
二、该房屋的面积：_____平米
三、甲乙丙丁戊己六方共同确认：
(1)协议签订前，该房屋的所有权证号为：_____的北房4间 的房屋，原属于(父亲)和(母亲)已去世所有，原属于户主______。
四、甲乙丙丁戊己共同商定：乙方继承______元，丙方继承______元，丁方继承______元，戊方继承______元，【甲方自愿放弃继承权】协议签订后由己方支付。
五、以上协议内容已经甲乙丙丁戊己六方认真阅读理解并认可，系真实意思表示。
六、甲乙丙丁戊己六方承诺，按照协议各自履行其约定义务，特请【______】作为见证人 。
七、协议签订后原己方给乙方、丙方、戊方所打的欠条【各十万的欠条】应交回己方，协议签订后，遗留在乙方丙方戊方手里的无论是原件或者是复印件不再有效，乙方丙方戊方手中的原件和复印件不能再作为其向己方主张权利的依据，并且应视为其违约，应向己方承担违约金______元。
八、未尽事宜及其他争议，各方应及时友好协商解决。
九、本协议一式份，所有各方各执一份。本协议由协议各方签字后生效。
甲方：_____乙方：_____
丙方：_____丁方：_____
戊方：_____己方：_____
日期：______年______月______日
甲方：_______________，公民身份证号：_______________
乙方：_______________，公民身份证号：_______________
丙方：_______________，公民身份号码：_______________
丙方系甲乙双方的生父，甲乙双方系亲生兄妹关系。
鉴于甲方所有位于________市________区________号________层________室，建筑面积为________平方米(房屋所有权证：_______________号，土地使用权证：_______________号)，该房屋购房款全部来源于丙方原位于________市________区________街________号房屋的拆迁款。甲方于________年________月________日离婚，现为单身，上述房产系其个人财产，根据丙方的意愿，并经甲乙丙三方友好协商，达成共有分割协议如下：位于________市________区________号________层________室，建筑面积为平方米(房屋所有权证：_______________号，土地使用权证：_______________号)系甲乙双方共同所有，双方分割面积分别为：甲方占房产面积为________平方米，比例为________%;乙方占房产面积为________平方米,比例为________%。甲方无条件配合乙方办理房产共有登记手续，相关费用均有乙方承担。丙方及其配偶________系甲乙双方的亲生父母，甲乙双方共同履行赡养义务。
本协议系最终协议，甲乙双方不再就房屋和赡养产生任何争议。本协议一式五份，自签字之日起生效，具有同等法律效力。
立协议人签字：_______________
________年________月________日
立协议人：赵老x，男，**岁，群众**乡**村村民（父亲）
赵大x，男，**岁，党员**乡**村村民（长子）
赵小x，男，**岁，群众**乡**村村民（次子）
赵老x自感年迈，不能管理家务，且长子赵大x，次子赵小x都已娶妻生子，宜分家单过。经协商达成如下协议：
1、东院新房4间，庄基一处，及其附着物归赵大x所有。庄基面积以《庄基使用证》为准。
2、西院旧房4间，庄基一处，及其附着物归赵小x所有。庄基面积以《庄基使用证》为准。
3、因新旧房屋差价，家中的三马车一辆分给赵小>（，再从家里的1万元存款中取出5000元补贴给赵小x……剩余的5000元，作为赵老x分家后的生活零花之用。
4、平日里自己使用的家具、自行车等较小的用具，随分给自己所有
5、对父亲赵老x的赡养，赵大x与赵小x每家一年轮养，管吃，管住，管穿衣。先从赵大x家开始。如果老人得大病住院治疗，费用均摊。得小病，谁家养，谁家负责治疗。
6、未尽事宜，按照对等原则协商解决。
7、本协议一式4份，赵老x、赵大x、赵小x各执一份，交村委会一份备案。
空口无凭，立此为证，共同遵守，不得反悔
立协人：赵老x、赵大x、赵小x
（签章）（签章）（签章）
分家人：都（签章）
村委会审核（盖章）
x年x月x日
_____村民某某户，因_____、_____2兄弟二人均已经成婚，准备分家另过独立生活，为划清产权，避免争议，团结和睦，经父亲、母亲及妹妹_____，以及长辈_____、_____见证特立此分家协议书，以及父母今后的赡养义务。协议书条款如下：
一、房产分割：_____
原有房产位于前宅桥头，共计309.2平方米，包括已建90多平方米以及旧房子及空地200多平方米。已建90多平方米外加空地共计148.15平方米归大儿子_____，房屋位置如下：
_____屋相邻，南是自家晒场，西边某何房屋，北靠大路(其中部分为_____家做正门用，不准建房，影响_____家采光)。其余的旧房子以及空地共计161.05平方米归_____所有，房屋位置如下
：_____东至溪，南自家晒场，西_____房屋，北靠大路。
二、父母的赡养协议：
1、口粮(每月所需大米_____)由_____承担，现有两块山地归_____管理，所得款项均由_____支配，如果_____不能履行义务，山地归还父母管理，所得款项由父母支配。
2、父母的医药费以及其他费用由兄弟2人共同承担(在父母用去其本人所拥有的部分钱物之后不够部分)，其中_____承担所需费用的，_____承担所需费用的。
3、当父母卧床不能自理时，兄弟两人轮流照顾，轮到一方照顾时，如果需顾保姆的，费用由顾保姆方自理。
4、兄弟两人各拿出一间房子供父母居住，用于父母的养老。
三、本协议共2页一式四份，父和母、_____、_____、_____各执一份，一经签字按手印，兄弟双方对以上协议均不得反悔。未尽事宜兄妹三人协商解决。
立协议人：_____
立协议人：_____(父亲：_____大儿子：_____ 母亲：_____ 二儿子：_____)
见证人：_____ 见证人：_____
郭下村村委会：_____
日期：______年 ______月_____日
今有房成科家庭成员中次子房________已经成家育子，准备分家另过独立生活，父母为子女生计考虑，愿将自己位于________房产之一部分分与次子为业，为划清产权
，避免争议，团结和睦，特立此分户协议书为凭。
一、所分房产位于________，《国有土地使用证》的图号为________。
二、房成科、________夫妇愿将东北方向临街的两个门面中的左边门面(长10米，宽5，3米，地面平方为53平方米)的国有土地使用权和房屋产权分予次子房所有;
三、具体分界：由东北至西南6，9米处该堵墙壁为父母与次子房共有，由6，9米处至________边界处目前父母与次子房________共同使用的墙壁的产权归次子房所有;
四、未尽事宜，父母与次子房________可立附属协议，附属协议与本协议具有同等法律效力;
五、本协议一式三份，父母与次子房________各执一份，公证处备案一份;
立协议人：__________
父亲：__________
母亲：__________
日期：________年______月________日
模板一：农村分家协议书
协议人：
(一)________(姓名)，男，____年____月____日出生，身份证号码：____________，家庭住址：____________.
(二)________(姓名)，女，____年____月____日出生，身份证号码：____________，家庭住址：____________.
________与________是原配夫妻，共生有____个子女，分别是________、________ 、 ________ ····· ，别无其他子女。________与________夫妇共同建造(购买)了位于________________的房屋，房产证号为____________ .现结合家庭实际情况，经家庭成员协商一致，就上述房产归属事宜自愿达成协议如下：
一、上述位于____________的房产分归________所有。
二、其他子女对上述房产的分归均无异议
三、________、________······对父母尽赡养义务。
四、本协议生效后，________及时持相关手续去房产管理部门办理变更登记。
五、本协议经当事人签字生效。
六、本协议一式____份，当事人各执一份，公证处留存一份。
协议人：________
________年 ________月________ 日
(备注：1.本协议书仅为参考格式，申请人可根据需要依法对协议书的内容作适当调整。
2.申请人在使用本参考格式时，应根据实际情况填写。
3.文书中需填写的内容应在电脑上填写完毕后再打印出来，除签名外不得手填。)
模板二：兄弟分家协议书
赵某1、赵某2弟兄二人均已经成年，准备分家另过独立生活，现村里给新批房基地3间和老宅北屋正房6间的财产分配，为划清产权，避免争议，团结和睦，经母亲及家中叔叔赵兴明、赵兴堂、赵兴友、见证特立此分家协议书，协议书条款如下：
一、村里新审批下来的3间宅基地和老宅的北屋东边2间主房及2间主房正前方小院分配给赵某1所有;
二、老宅的北屋西边4间主房及4间主房正前方小院和院中树木分配给赵某2所有;
三、赵某1分房得5间房屋，赵某2分得4间房屋，因弟兄2人分的房产地皮价值不同，赵某1分的房屋比赵某2多出一间，考虑到毕竟是一家人，没有绝对的公平，赵某1自愿给(赵某2)5000元作为补偿，新批的房基地村里要6000元宅基地费赵某1自己承担与赵某2无关。
四、因家中老宅肯定要拆旧翻新，村里及相关单位要对拆旧翻新的房屋罚款，老宅的罚款赵某1赵某2弟兄2人各付一半的罚金。
五、 因赵某1多出一间房屋赵某1自愿承担母亲李*荣住房事宜。
六、其它财产归母亲李*荣所有，将来归属由母亲分配。
七、本分家协议已一次分清，吃亏沾光差价做明，今后价格涨落、付款早晚均不再调整。
八、本协议共2页一式五份，母亲与两兄弟夫妻各执一份，一经签字按手印兄弟夫妻双方均不得反悔，如经见证报公证处另备案一份。
立协议人：________ 立协议人：________
母 亲：________见证人： ________见证人 ________见证人________
________年________ 月 ________日
最新分家协议书的范本
协议人：
(一)________________(姓名)，男，________年________月________日出生，身份证号码：________________，家庭住址：________________________。
(二)________________(姓名)，女，________年________月________日出生，身份证号码：________________，家庭住址：________________。
________________与________________是原配夫妻，共生有________个子女，分别是________________、________________、________________，别无其他子女。________________与________________夫妇共同建造(购买)了位于________________的房屋，房产证号为________________。现结合家庭实际情况，经家庭成员协商一致，就上述房产归属事宜自愿达成协议如下：
一、上述位于________________的房产分归________________所有。
二、其他子女对上述房产的分归均无异议
三、________________、________________对父母尽赡养义务。
四、本协议生效后，________________及时持相关手续去房产管理部门办理变更登记。
五、本协议经当事人签字生效。
六、本协议一式________份，当事人各执一份，公证处留存一份。
协议人：________________
协议人：________________
________年________月________日
范本一
甲方：
乙方：
兄弟二人均已经成婚，准备分家另过独立生活，为划清产权，避免争议，团结和睦，经父亲、母亲，妹妹余逸敏见证特立此分家协议书，以及父母今后赡养义务。
协议书条款如下：
一、房产分割：原有宅基地一处，建房两间三层半。兄弟二人各一层，另外两层归父母所有，用于父母的养老。
二、三楼归余达所有；二楼归余朋所有。
三、父母所有的两层房百年后由父母支配。
四、父母的赡养协议：
1、口粮由甲、乙共同承担。
2、父母的医药费以及其他费用由兄弟2人共同承担(在父母用去其本人所拥有的部分钱物之后不够部分)，
3、当父母卧床不能自理时，兄弟2人轮流照顾，轮到一方照顾时，如果需顾保姆的，费用由顾保姆方自理。
五、本协议共1页一式三份，父和母、甲、乙各执一份，一经签字按手印，兄弟双方对以上协议均不得反悔。未尽事宜兄弟二人协商解决。
立协议人：父亲：
母亲：
大儿子：
二儿子:
女儿：
见证人：
年月日
范本二
协议人：
(一)________(姓名)，男，____年____月____日出生，身份证号码：____________，家庭住址：____________。
(二)________(姓名)，女，____年____月____日出生，身份证号码：____________，家庭住址：____________。
________与________是原配夫妻，共生有____个子女，分别是________、________、________·····，别无其他子女。________与________夫妇共同建造(购买)了位于________________的房屋，房产证号为____________。现结合家庭实际情况，经家庭成员协商一致，就上述房产归属事宜自愿达成协议如下：
一、上述位于____________的房产分归________所有。
二、其他子女对上述房产的分归均无异议
三、________、________······对父母尽赡养义务。
四、本协议生效后，________及时持相关手续去房产管理部门办理变更登记。
五、本协议经当事人签字生效。
六、本协议一式____份，当事人各执一份，公证处留存一份。
协议人：
年月日
范本三
协议人：
（一）________（姓名），男（父亲），_____年_月_日出生，身份证号码___________________，家庭住址：_________。
（二）_______（姓名），女（母亲），____年_月_日出生，身份证号码___________________，家庭住址：_________。________与________是原配夫妻，共生有____个子女，分别是________、________，别无其他子女。
因子女均已婚配，现将家庭财产、房产和父母赡养经三方协商，达成以下协议：
（一）房屋分配：_______与________夫妇共同建造两处房产：
1、位于________________的房屋，房产证号为__________。
2、位于______________的房屋，房产证号为___________。
现结合家庭实际情况，经家庭成员协商一致，就上述房产归属事宜自愿达成协议如下：
（1）、上述位于____________的房产分归_______所有。
（2）、上述位于____________的房产分归_______所有。
（3）、其子女对上述房产的分归均无异议。
（二）父母赡养义务
1、父母单独居住期间，子女双方每个月需各提供
独居住期间生活费。
2、子女应保证被赡养人每年春、夏、秋、冬合理添置新外衣、内衣、鞋帽等个人物品(被赡养人同意不购买的除外)，所需费用由赡养人共同承担。子女保证父母的衣服、被褥干净、整洁，父母单独居住的由当期子女负责，父母同子女共同居住的由同住子女负责
3、子女应为被赡养人提供安全、舒适、方便的居住场所以及其它生活用品。子女应当妥善安排被赡养人的住房，不得强迫被赡养人迁居条件低劣的房屋。父母单独居住的，如房屋损毁，子女应负责及时维修，确保父母的住所不破、不漏，卫生整洁，费用由子女共同承担。
4、子女应保证父母为满足日常需要自由出行的权利，所需交通费用由子女共同分担。如驸马爷不能自行出行，子女应安排时间负责父母出行，所需交通费由当期子女承担。父母需要添置轮椅的，子女应及时购买，所需费用由赡养人共同承担，当期子女应经常陪同父母到户外活动。元作为父母单
5、父母单独居住时所需的水、电、煤气、电话、有线电视、零用钱等日常必须费用由各子女承担。父母生活用品、个人用品的更换、维修费用由各子女共同承担。
（三）、本协议生效后，________及时持相关手续去房产管理部门办理变更登记。
（四）、本协议经当事人签字生效。
（五）、本协议一式____份，当事人各执一份，公证人处留存一份。
协议人：
公证人：
二〇xx年六月
_______________、_______________弟兄二人均已经成年，准备分家另过独立生活，现村里给新批房基地_____间和老宅北屋正房_____间的财产分配，为划清产权，避免争议，团结和睦，经母亲及家中叔叔_______________、_______________见证特立此分家协议书，协议书条款如下：
一、村里新审批下来的_____间宅基地和老宅的北屋东边_____间主房及_____间主房正前方小院分配给_______________所有;
二、老宅的北屋西边_____间主房及_____间主房正前方小院和院中树木分配给_______________所有;
三、_______________分房得_____间房屋，_______________分得_____间房屋，因弟兄2人分的房产地皮价值不同，_______________分的房屋比_______________多出_____间，考虑到毕竟是一家人，没有绝对的公平，_______________自愿给________________元作为补偿，新批的房基地村里要_________________元宅基地费_______________自己承担与______________无关。
四、因家中老宅肯定要拆旧翻新，村里及相关单位要对拆旧翻新的房屋罚款，老宅的罚款_______________弟兄2人各付一半的罚金。
五、因_______________多出一间房屋_______________自愿承担母亲_______________住房事宜。
六、其它财产归母亲__________所有，将来归属由_______________分配。
七、本分家协议已一次分清，吃亏沾光差价做明，今后价格涨落、付款早晚均不再调整。
八、本协议共_____页一式_____份，母亲与两兄弟夫妻各执_____份，一经签字按手印兄弟夫妻双方均不得反悔，如经见证报公证处另备案一份。
立协议人：____________立协议人：____________
母亲：____________见证人：____________见证人：____________见证人：____________
_____________年__________月__________日
（一）________（姓名），男，____年____月____日出生，身份证号码：____________，家庭住址：____________。
（二）________（姓名），女，____年____月____日出生，身份证号码：____________，家庭住址：____________。
________与________是原配夫妻，共生有____个子女，分别是________、________、________，别无其他子女。________与________夫妇共同建造（购买）了位于________________的房屋，房产证号为____________。现结合家庭实际情况，经家庭成员协商一致，就上述房产归属事宜自愿达成协议如下：
一、上述位于____________的房产分归________所有。
二、其他子女对上述房产的分归均无异议
三、________、________对父母尽赡养义务。
四、本协议生效后，________及时持相关手续去房产管理部门办理变更登记。
五、本协议经当事人签字生效。
六、本协议一式____份，当事人各执一份，公证处留存一份。
协议人：
年月日
（备注：1.本协议书仅为参考格式，申请人可根据需要依法对协议书的内容作适当调整。
2.申请人在使用本参考格式时，应根据实际情况填写。
3.文书中需填写的内容应在电脑上填写完毕后再打印出来，除签名外不得手填。）
大儿子：________________(甲方)
二儿子：________________(乙方)
兄弟二人均已经成婚，准备分家另过独立生活，为划清产权，避免争议，团结和睦，经父亲、母亲，妹妹________见证特立此分家协议书，以及父母今后赡养义务。
协议书条款如下：
一、房产分割：原有宅基地一处，建房两间三层半。兄弟二人各一层，另外两层归父母所有，用于父母的养老。
二、三楼归余达所有;二楼归余朋所有。
三、父母所有的两层房百年后由父母支配。
四、父母的赡养协议：
1、口粮由甲、乙共同承担。
2、父母的医药费以及其他费用由兄弟2人共同承担(在父母用去其本人所拥有的部分钱物之后不够部分)。
3、当父母卧床不能自理时，兄弟2人轮流照顾，轮到一方照顾时，如果需顾保姆的，费用由顾保姆方自理。
五、本协议共1页一式三份，父和母、甲、乙各执一份，一经签字按手印，兄弟双方对以上协议均不得反悔。未尽事宜兄弟二人协商解决。
立协议人：________________
父亲：________________
母亲：________________
大儿子：________________
二儿子：________________
女儿：________________
见证人：________________
________年________月________日
今有家庭成员中有二子均已经成年，准备分家另过独立生活，父母为子女生计考虑，愿将自己所有的财产分与二子为业，为划清产权，避免争议，团结和睦，特立此分家协议书为凭。
一、______住宅一处及附属储藏室，分予所有;
二、老家三间瓦正房一处，分予所有;
三、因两处房产价值不同，差价______元(人民币：___________元整)，分得老家房产者另得______元差价款;
四、其他财产由父母所有，由家庭成员就近使用，将来归属另议。
六、现在已经分家的财产以及将来分家的财产，父母全部保留至少一间正房(卧室)的居住权，各方如欲出售转让必须经父母同意，如有违反父母有权收回分予的财产。
七、本分家协议一次分清，差价做明，今后价格涨落、付款早晚均不再调整，一次性找平。
八、本协议一式三份，父母与两兄弟各执一份，如经律师见证报律师事务所备案一份;
父母（签字）：______
长子（签字）：______
次子（签字）：______
日期：______年______月______日
农村协议人：
（一）________（姓名），男，____年____月____日出生，身份证号码：____________,家庭住址：____________.
（二）________（姓名），男，____年____月____日出生，身份证号码：____________,家庭住址：____________.
（三）________（姓名），男，____年____月____日出生，身份证号码：____________,家庭住址：____________.
________与________是原配夫妻，共生有____个子女，分别是________,________,________,.________与________夫妇共同建造（购买）了位于________________的房屋，房产证号为____________.现结合家庭实际情况，经家庭成员协商一致，就上述房产归属事宜自愿达成协议如下：
一、上述位于____________的房产分归________、________所有。
二、其他子女对上述房产的分归均无异议
三、本协议生效后，________及时持相关手续去房产管理部门办理变更登记。
四、本协议经当事人签字生效。
五、本协议一式____份，当事人各执一份，公证处留存一份。
协议人：
年月日
当事人：______________(父亲)，_________(母亲)，_________(儿子)，家住_________镇_________村。
因儿子已经结婚成家，需要独立生活，家庭成员本着平等、自愿原则，经过协商同意分家，达成以下协议：
一、 _________亩承包田及______元山地由儿子使用，其余家庭承包田和山地归父母使用。
二、 现有住房两处。一处为土木结构老屋，另一处为二层半楼房。土木结构老屋由儿子居住使用，二层半楼房归父母居住。
三、 家庭无债权和债务。
本协议经家庭成员平等协商达成，永不返悔。本协议一式叁份，双方当事人各一份，留村委会一份。
当事人签字：_____
日期：_____年_____月_____日