定点合作医疗机构申请书(汇编5篇)

定点合作医疗机构申请书(通用5篇)

定点合作医疗机构申请书 篇1

受理号:________________________

受理日期:________________________

外国(地区)企业常驻代表机构注销登记申请书

广州市

工商行政管理(总)局:

根据《关于外国企业常驻代表机构的登记管理办法》和《关于管理外国企业常驻代表机构的暂行规定》有关规定,现申请常驻代表机构注销登记,请予核准。同时承诺:所提交的文件、证件和有关附件真实、合法、有效,复印文本与原件一致,并对因提交虚假文件、证件所引发的一切后果承担相应的法律责任。

代表机构名称________________________美国新艺公司广州代表处______________________

登记证注册号________________________企外粤穗驻字第╳╳号________________________

外国(地区)企业有权签字人签字________________________李四________________________

(代表机构印章)

二00╳年╳╳月╳╳日

网址:

国家工商行政管理总局制

现委托代理机构/本机构人员_____________张三_____________(代理)/办理本机构注销事宜。

委托人________________________李四________________________

注:委托人为首席代表。

代理人信息

代理机构

代理证复印件粘贴处

姓名

代理证号

联系电话

本机构申报人员信息

姓名

张三

身份证或工作证复印件粘贴处

部门

行政部

电话

外国(地区)企业常驻代表机构

注销登记所需提交的文件、证件

序号

文件、证件名称

《外国(地区)企业常驻代表机构注销登记申请书》

原审批机关同意注销的文件

海关、地税、国税的完税证明

登记证、代表证

其它有关文件、证件

规范要求:

本申请书应由外国(地区)企业董事长或其他有权签字人签署,用黑色或蓝黑色钢笔、签字笔填写,字迹应清楚。

以上文件除标明复印件外,应提交原件。

以上提交文件如为外文,需提交中文译文,并加盖翻译单位公章。

第2项应提交审批文件原件或有效复印件。行政审批被取消的事项毋需提交。

5、第3项指海关、地税、国税的完税证明。

注销登记事项

名称

美国宝颖公司广州代表处

驻在地址

广州市天河区芳芳路102号501室

注册号

企外粤穗驻字第╳╳号

驻在期限

╳╳年

注销

原因

本代表处已完成派出企业的联络业务,申请注销

审批机关

广州市对外贸易经济合作局

批准文号

穗外经贸易联驻╳╳号

批准日期

二00╳年╳╳月╳╳日

收缴登记证╳份

编号

收缴代表证╳份

备注

登记主管机关审核呈批表

受理人审查

意见

签字:________年____月____日

处长审核意见

签字:________年____月____日

局长核准意见

签字:________年____月____日

备注

领照清单

注:领照人应为首席代表或其授权人。

注册号

核准日期

打印人

营业执照编号

正本:副本1:副本2:

缴费数额

缴费收据

签字

日期

证件名称

证件号码

发照人

签字

日期

备注

归档情况

送档人

接档人

送档日期

备注

定点合作医疗机构申请书 篇2

申请人:________________,______男/女,______族,生于_____________年_____月__________日,住_____________.

被申请人:___________________

法定代表人:______________

委托代理人:_____________________

请求事项:_________________依法认定申请人_________________的受伤为工伤.

事实及理由:______________公司于_______________年__________月__________日聘请申请人陈_____________到该公司从事_________________工作。陈_______________于__________年_____月__________日在________________工作过程中,因_________________导致陈___________________,造成申请人陈__________受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:_____________。

由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.

此致

________________劳动和社会保障局

申请人:________________

___________年_______月_____日

定点合作医疗机构申请书 篇3

申请单位:泊头市四营乡常泊洛村

申请日期:20__年5月15日

新型农村合作医疗是一项“政府得民心,农民得实惠,卫生得发展”的利民政策,为了积极配合新农合工作,常泊洛村卫生室特向上级卫生主管部门申请校验。现将我室基本情况介绍如下:

一、常泊洛村卫生室位于四营乡常泊洛村所在地,我室使用面积不少于60平方米,庭院宽敞,卫生干净。

二、医生马-翠,20__年取得乡村医生资格证,多年实习和行医,理论联系实践,积累了不少经验,深受患者和广大农民群众满意。

三、在市、县、镇、乡卫生部门引导支持下,我室不断完善硬件,规范软件管理,合理处方配方,合理收费,热情服务。积极参加初保,宣传预防保健、康复科普知识。

四、我室对新农合政策特别支持,努力宣传,接受管理,不断完善设施,加强软件管理,提高业务水平,努力创建“常泊洛甲级村卫生室”。决心为提高群众基本医疗保证和健康水平而作出贡献,为国家、社会、人民分忧。

敬请上级对我室进行校验审核,提出意见,促进我室工作改进。

申请人:马-翠

定点合作医疗机构申请书 篇4

单位名称

机构代码

法人代表

所有制形式

机构类别

医院等级

邮政编码

单位地址

基本医疗保险管理部门

执 业 许 可 证 号

联 系 人

联系电话

单位开户银行

银行帐号

小 计 高级职称中级职称初级职称医 生 

护 士

医技人员

其他人员

合 计

定点合作医疗机构申请书 篇5

申请人:_________________地址:________________电话:_____________

法定代表人:_________________姓名:______________职务:_____________

委托代理人:_________________姓名:______________性别:______________年龄:_____________

民族:_____________职务:_____________工作单位:_____________

住所:________________电话:_____________

被申请人:_________________名称:_________________地址:________________电话:_____________

法定代表人:_________________姓名:________________职务:_____________

案由:

_________________因对________________(单位)__________年_____月_____日_____号处理决定不服,申请复议。

申请复议的要求和理由:

1.___________________________________________

2.___________________________________________

此致

______________行政机关

_____年_____月_____日

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