职工工伤纠纷协议书（精选3篇）
无锡市职工工伤认定申请材料接收单
No.
一、用人单位
单位名称(盖章)：
社保代码：
工伤认定书领取方式：□邮政速递、□自行前往工伤处领取
邮寄地址及邮政编码：
联系人姓名：
联系人手机：
二、受伤职工
姓名：
性别：
社保代码：
身份证号码：
工伤认定书领取方式：□邮政速递、□自行前往工伤处领取
邮寄地址及邮政编码：
联系人姓名：
联系人手机：
三、报送材料
序号材料名称报送的打√页数序号材料名称报送的打√页数
1、申请表一式二份 □
2、用人单位营业执照 □
3、劳动合同 □
4、诊断证明和诊疗资料 □
5、受伤职工身份证 □
6、受伤职工考勤记录 □
7、作息时间 □
8、上下班路线图 □
9、公安交管部门责任认定书 □
10、居住地证明 □
11、证人证言及资格证明 □
12、 □
13、 □
14、 □
15、 □
16、 □
我局于 年 月 日接收到上述打“√”的申报材料。
报送人签名： 接收人签名：
联系电话： 联系电话：
注：本接收单一式两份，人社部门签收材料后，一份退还申请人。
甲方(用人单位)：______________
乙方(工人)：______________，男，岁，身份证号：______________
乙方于年月日在吉利区施工工地施工时不慎发生伤害事故，左手腕骨骨裂。事后，甲方立即将乙方送往医院抢治，经治疗后复查，现无大碍，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币________元(大写：______________伍仟元整)，由甲方在协议双方签字时一次性付完。
3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
甲方：__________
乙方：__________
___ 年 ___ 月 ___ 日
你好，关于工伤医疗纠纷协议书如下：
甲方：______________
委托代表人：______________
乙方：______________，男，汉族，年龄岁，身份证号码：______________
因乙方在甲方工地发生工伤事故，甲乙双方经过友好协商，综合考虑乙方的家庭状况和甲方的实际情况，在合理合法、互让互谅、平等自愿的基础上，达成如下协议：
第一条本协议是根据国务院《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及其他相关规定达成，甲乙双方完全知悉、理解这两个条例及其他相关规定的内容，清楚乙方工伤的赔偿项目及数额。
第二条乙方系甲方工地雇员，在__ 年 ___ 月 ___ 日在工地受伤，经龙华人民医院治疗。甲方因乙方受伤事宜，已经支付医疗费、生活费等费用元。
第三条双方依据有关法律法规之规定，协商赔偿款总额为人民币壹拾肆万元，乙方清楚并同意上述赔偿款已包括但不仅于一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费，并已包含支付乙方及其家属的精神损害抚慰金等一切赔偿款。
第四条各方的身份情况及保证情况：
1、甲方向各方陈述和保证如下：
(1)其是一家依法设立并有效存续的有限责任公司;
(2)其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的公司行为授权签订和履行本协议;
(3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务。
2、乙方向各方陈述和保证如下：
(1)其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的行为签订和履行本协议;
(2)乙方在签订本协议时，已充分了解本协议处理事项，并在平等自愿的情况下签订本协议，乙方保证在收到上述赔偿款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主张其他任何补偿;
(3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务;
第五条违约责任
如果任何一方违反本协议，则该协议无效。任何一方均可向人民法院提起诉讼，如果一方违反其在本协议中所作的陈述、保证或其他义务，而使其他各方遭受损失，则其他各方有权要求予以赔偿。
第六条保密条款
一方对因本次工伤赔偿而获知的另一方的商业机密或个人隐私负有保密义务，不得向有关其他第三方泄露，但中国现行法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。
第七条本协议一式二份，甲、乙双方各执一份，自双方签字盖章后生效，均具同等法律效力。
委托代表人：______________
甲方：______________乙方：______________
___ 年 ___ 月 ___ 日 ___ 年 ___ 月 ___ 日