交通事故伤人协议书(精选3篇)
申请人:_________________(死者之妻),性别:_________,民族:_________,身份证号________________,住_________________________________
委托代理人:_________________,__________律师事务所律师
被申请人:_________________,性别:_________,_____岁,住______________________________________
申请人于__________年_____月_____日收到__________市交警_____大队作出的__________公交认字第_____________号道路交通事故认定书,现依据《道路交通事故处理程序规定》提出复核申请。
复核请求:
1、请求依法撤销__________市交警_____大队作出的__________公交认字第_____________号道路交通事故认定书。
2、依法认定被申请人__________负事故的次要责任。
事实与理由:
综上,事故车辆_____________号重型自卸货车有诸多违法违规情形,对造成死亡一人的严重交通事故负有不可推卸的责任,根据事故双方的实际情况,事故车辆_____________号车最低也应当负事故的次要责任。__________市交警_____大队在没有查清事实的前提下,认定申请人承担事故的全部责任是错误的,为维护申请人的合法权益,特提起复核申请,望支持申请人的复核请求。
此致
__________市公安局交通警察支队
申请人:_________________
_____年_____月_____日
甲方:_____,性别_____,族别_____,出生于_____年_____月_____日,籍贯_____,住址_____,身份证号:_____。
乙方:_____,性别_____,族别_____,出生于_____年_____月_____日,籍贯_____,住址_____,身份证号:_____。
因甲方_____ 驾驶摩托车_____ 从_____ 到_____方向行驶,在行至_____处与______驾驶的车牌为“______”货车相撞,致______受伤。______受伤较重,在县人民医院住院治疗。现在治疗已经告一段落,______已基本康复。
经甲乙双方在平等、公平、诚信的基础上协商,达成如下协议,双方共同遵守,任何一方不能反悔。
1、甲方两人在县人民医院治疗的医疗费用________元(大写:________元整)由乙方支付;
2、除医疗费用外,乙方一次性赔偿甲方两人共计人民币________元。(大写:________元)。该款由甲方两人自行分配(如何分配与乙方无关)。本款包括住院伙食补助费、住院护理费、误工费、交通费等所有费用。甲方收到该款后,是否继续进行复查(或治疗)由甲方决定,费用由甲方自行承担,与乙方无关。病情的变化结果与乙方无关。
3、双方因此次事故造成的车辆损失各人自负,各自的修理费各自承担。
4、双方当事人在协议上签字后,乙方应当场支付赔偿费用。
5、甲方收到该款后,放弃了任何形式的赔偿和补偿。不得以任何理由和借口纠缠乙方,包括向任何机关和部门通过诉讼或非诉讼的形式再主张权利。
6、甲、乙双方签字后,甲方将向保险公司索赔的权利全部转移给乙方,且甲方有义务协助乙方办理保险索赔。甲方应在签订《协议书》当日向乙方提供身份证复印件及住院病历复印件。
7、甲方向乙方提供保险索赔的相关证件后,由乙方自行办理保险索赔事宜。如果索赔不成功,乙方不得以任何理由要求甲方返还;如果索赔成功,甲方也不能以任何理由要求对乙方取得的保险利益进行分配。
8、本协议一式三份,甲方两份、乙方一份,交通管理部门存留一份。
9、本协议双方签字(或盖章)后生效。
甲方:_______________ 乙方:_____________
________年________月________日 ________年________月________日
在场人签字:
甲方:_______________身份证号:_______________
甲方委托代理人:_______________身份证号:_______________
乙方:_______________身份证号:_______________
乙方委托代理人:_______________身份证号:_______________
________年________月________日________时左右,甲方驾驶摩托车在________________路段与乙方发生刮碰,事后,甲方及时送乙方去医院进行了ct,_____光机及b超检查,经诊断为软组织损伤,没有造成器官损伤及其他身体伤害。甲乙双方经平等协商,就乙方损失自愿达成一次性赔偿协议,现依据国家法律和相关规定,对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下,双方须谨遵恪守:
一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计________元人民币(大写:________圆整)(不包括已经支付的医药费,交通费等元)。
二、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、后续治疗费、精神损失费等各项损失赔偿。
三、本协议签定时,甲方支付乙方________元。甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时,必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据等全部交付给乙方,并保证票据材料的真实性。并出具收条。
四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿,甲方支付乙方费用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利,甲方不再负有任何赔偿责任。
五、本协议签订时,双方均是在自愿的情形下签订的,不存在任何重大误解或显示公平的情形,甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。
六、本协议自双方当事人签字后生效。
七、本协议一式四份,每份共两页,甲乙双方各执一份,双方委托人各一份。四份均是协议正本,具有同等法律效力。
甲方签字(手印):_______________乙方签字(手印):_______________
甲方委托代理人:_______________乙方委托代理人:_______________
________年________月________日________年________月________日