(_________)___检法赔字第____号
赔偿请求人_________(姓名或名称、住址或所在地等基本情况)。
赔偿请求人_________(姓名或名称)于_________年_________月_________日以_________(申请共同赔偿案由)为由，向本院和_________人民法院提出共同赔偿申请，要求本院和_________人民法院_________(申请共同赔偿的具体要求)。
经本院和_________人民法院查明：_________(叙述应予赔偿或者不予赔偿的事实，以及认定的证据)。
本院和_________人民法院认为，_________(决定赔偿或者不予赔偿的理由)。根据《中华人民共和国国家赔偿法》第_________条之规定，决定如下：
_________[写明决定结果。分两种情况：
第一，决定赔偿的，表述为：
赔偿_________(赔偿请求人姓名或名称、赔偿方式及赔偿数额)。
第二，决定不予赔偿的，表述为：
对_________(赔偿请求人姓名或名称)的申请不予赔偿。]
如对本决定有异议，可在收到本决定之日起三十日内向_________人民法院赔偿委员会早请作出赔偿决定。
_________人民检察院 _________人民法院
(印章) (印章)
_________年_________月_________日
____县公安局：
你局于____年____月____日以( )___公捕字第___号提请批准逮捕书提请批准逮捕犯罪嫌疑人____，经本院审查认为，此犯罪犯罪嫌疑人涉嫌____、____犯罪，符合《中华人民共和国刑事诉讼法》第61条第1款规定的逮捕条件，决定批准逮捕犯罪嫌疑人_____。请依法立即执行，并将执行情况3日内通知本院。
________________县公安局：
你局于____年____月 ____日以(____)____公捕字第____号文书提请批准逮捕犯罪嫌疑人____，经本院审查认为：犯罪嫌疑人已涉嫌盗窃犯罪，但因已过追诉时效期限，依照《中华人民共和国刑事诉讼法》第十五条第二项的规定，不追究刑事责任。根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第六十八条的规定，决定不批准逮捕犯罪嫌疑人____。请依法立即执行，并在三日内将执行情况通知本院。