担保申请书(汇编30篇)

担保申请书(精选30篇)

担保申请书 篇1

申请人:____________________

法定代表人:________________

请求事项:_________________________________________________

事实和理由:_______________________________________________

_______________________________________________________________

此致

____________ 海事法院

申 请 人:

年 月日

申请人:____________________

法定代表人:________________

请求事项:_________________________________________________

事实和理由:_______________________________________________

_______________________________________________________________

此致

____________ 海事法院

申 请 人:

年 月日

担保申请书 篇2

申请人:_________________

1、申请人为个人的需写明:_________________姓名__________,性别_____,出生_____________年__________月__________日,住址_____________,身份证号码_____________,联系电话_____________。

2、申请人为单位的须写明:_________________公司名称_____________,住所地_____________,法定代表人_______________,联系电话_____________。

被申请人:______________(格式同上)

申请事项:_________________

请求法院查封、冻结被申请人的__________财产

(写明请求诉讼保全的财产的准确名称:_________________房产以房产登记中心的产权登记表上的地址为准;查封机器设备写明财产现存放的地点、数量、价值、保管情况;银行存款须写明具体开户行、开户账号,等等)。

事实与理由:_________________

(简单写明采取保全措施的事实和理由)

申请人自愿以自有的__________财产作担保,并保证前述担保财产的所有权明确且没有争议,没有被依法查封、监管等情况。如因申请人财产保全申请错误而造成被申请人的损失,申请人愿意以上述财产承担相应的赔偿责任。

此致

__________市__________区人民法院

申请人:_________________

_____________年__________月__________日。

担保申请书 篇3

________________公司:

我公司拟从________银行________分行________支行贷款人民币万元,现特申请贵公司为我公司提供贷款担保。

我公司保证以下所填写的内容以及所提交的申请材料真实、完整、准确、合法、有效。如有不实,我公司及法定代表人将承担由此引起的一切责任。

担保申请人:

(章)法定代表人:

________年____月____日

担保申请书 篇4

小额担保贷款申请书

小额贷款信用担保中心:

我是XX县XX镇XX村XX村民,身份证号为,于________年____月自筹资金X万元,在本村种植了亩经济林木,目前经营良好,为扩大经营规模,更好创业,特向永登县小额贷款信用担保中心申请小额担保贷款X万元,期限二年,用作林木种植扩大资金。本人承诺申请以诚实为原则,接受贵中心人员对本人经营状况、家庭情况、收入情况进行调查,如贷款申请成功,本人将自觉履行贷款合同及相关规定,按时还款。请贵中心按政府有关政策给予审批为盼。特此申请!

贷款申请人:

申请人配偶:

担保申请书 篇5

申请人:_____________公司地址:_____________法定代表人:______________

被申请人:_____________公司注册地址:_____________原办公地址:_____________现办公地址:_____________法定代表人:_________________

请求事项:_________________

立即冻结被告银行存款人民币经________________元(__________万元)或查封、扣押相当于________________元人民币的财产。

事实与理由:_________________

申请人已就申请人与被申请人之间的合同债务纠纷争议向__________市__________区人民法院提起诉讼。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第92条等有关规定,特申请对被申请人采取冻结其银行存款________________元或查封、扣押相当于________________元财产的保全措施。被申请人银行帐号:_________________(中国建设银行北京工商大厦支行);__________________(___________________分公司建设银行帐号)。如因采取保全措施不当,造成被申请人财产损失,由申请人承担责任。

此致

__________市__________区人民法院

原告:_____________公司

法定代表人:_________________

年         月         日  

担保申请书 篇6

委托人:_______________

身份证号码:_______________

住址:_______________(以下简称甲方)

受托人:_______________担保有限公司

法定代表人:_______________

住所:_______________(以下简称乙方)

甲方因融资需要向_____________________申请借款,特请求乙方为其借款提供担保。为明确相互的权利、义务,按照《民法典》等法律之规定,甲、乙双方经协商一致,订立本合同。

第一条委托事务及担保范围和期限乙方对甲方向贷款人____________________申请的 ,借款本金为人民币____________________元整,期限__________个月的借款提供__________担保,担保金额为人民币____________________元。

第二条其他约定事项

1、甲方自愿向乙方反担保,另立反担保合同。反担保合同是本合同的从合同,与本合同具有同等的法律效力。

2、甲方如不能按期偿还贷款、从乙方代为偿还之日起,乙方即有权要求甲方或反担保人承担连带责任,并有权处置抵押物、质押物后取得优先受偿;有权委托贷款银行在法律许可的范围内从甲方账户划收款项等途径进行追偿。

3、甲方向乙方支付贷款担保评审费__________元,在项目立项审查时一次性付清;担保费以担保金额为基数,按每月__________‰计算,期限__________个月,计__________元,在开具担保函时一次性付清。

4、在本合同签定之日,甲方按担保金额的__________% 向乙方交纳履约保证金。履约保证金按以下原则处理:⑴履约保证金由甲方交纳,所有权属于甲方。⑵甲方应依约履行合同,如逾期还贷,乙方有权没收履约保证金。⑶甲方按借款合同约定足额还本付息后10日内,乙方如数退还上述履约保证金。

5、乙方代为甲方偿还其上述借款即视为甲方违约。乙方为甲方代偿的全部款项和自代偿次日起的代偿资金利息(月利息按代偿金额的2%计算)以及乙方为行使追偿权而产生的相关费用,全部由甲方承担。

第三条违约责任

1、甲方违约应支付违约金,违约金每天按本合同贷款担保金额的1‰计算。如果违约金不足以赔偿给乙方造成的损失的,甲方还应支付赔偿金。

2、甲方保证向乙方提供的所有文件、材料的真实、合法、有效。因甲方提供虚假、伪造、过期等文件、材料,由此给乙方造成的损失和其他后果均由甲方承担。

第四条本合同未尽事宜,经甲、乙双方协商一致后另立补充条款。

若甲、乙在履行本同中发生争议、纠纷,应协商解决;协商不成时,按下述第__________种方式解决:

1、提交____________________仲裁委员会仲裁。

2、依法向乙方所在地(温州)的人民法院提起诉讼。

第五条本合同一式两份,甲、乙双方各执一份,经甲、乙双方签字、盖章后生效。

甲方:(签章)_______________乙方:_______________信用担保有限公司

法定代表人:____________________

年_____月_____日

担保申请书 篇7

________________担保有限公司:

我公司拟向银行申请营运资金借款万元人民币,借款期限为年,借款利率执行。现特申请贵公司为我公司此项借款提供融资担保。

特此申请

另附委托担保申请书附件材料。

x有限公司(章)

法人代表:(签字)

________年____月____日

担保申请书 篇8

尊敬的_______________:_________________

_________________有限公司于 _________________ 年 _________________ 月 _________________ 日向南宁市农业银行提出贷款申请贰佰万元,同时向广西弘昊融资性担保有限公司提出为其贷款提供担保的申请,申请企业法定代表人及财务负责人保证对广西弘昊融资性担保有限公司所提供资料的真实性负责。

法定代表人:________________(签字)财务负责人:_________________(签字)

_________________ 年 _________________ 月_________________ 日

担保申请书 篇9

X县人劳局社保科:

我叫,今年35岁,文化程度是,现居住XX省XX县XX乡XX村18号,目前失业待岗。家中共有六口人,我与妻子和女儿、儿子,我爸、我妈生活在一起。妻子在一家饭店打工还要照顾孩子和老人,我下岗以后生活较拮据。

我以前曾从事服装行业,对其有一定的了解和基础。因此下岗后准备自主创业,开一家服装店,之所以认为选择服装业便于倔起,是因为市场之大,购量之强,只要你的产品迎合了大多的消费群体,在一夜之间,你就是赢家。因为是多少人在演绎着这个市场的生存规律,所以,只要你冷眼观看,就能知道自己该怎么着手于这个行业,前行者们都告诉了我们这个道理,不用你再去花钱去买了。再则选择开服装店的优势是服装行业较为成熟,项目需要的成本较低,容易进入也容易启动,很适合我们这些刚涉足商业的创业界层,而且自己对服装也有点感兴趣,算是兴趣与事业相结合吧。

现因店铺门面已租好,营业执照也已办理妥当,进货渠道也已考查清楚,只等资金到位装修好后就可以营业。现因店面发展需要,特向贵单位申请贷款8万元,期限18个月,由王*妮、张*峰担保,贷款到期后还款来源主要有经营业务收入,我保证将贷款资金专款专用,用于店铺投资和发展,并认真经营,用双手和汗水创造财富,同时承诺按时履行我的还款义务,并对将如下附件资料提供给贵单位参考。

下面附件是我提供给贵单位的相关资料。我保证,我提供给贵单位的附件资料所记载的内容完全是真实的,没有虚假成份,经过我们签字确认资料复印件与原件一致。

望贵单位考虑我的实际情况和创业致富的决心,批准申请为盼。

此致附件:资料清单如下:

1、贷款申请人《再就业优惠证》;

2、创业计划与可行性分析报告;

3、经营场所房屋租赁合同

4、贷款申请人店铺《企业营业执照》;

5、贷款申请人夫妻身份证;

6、贷款申请人家庭户口簿;

7、贷款担保人身份证复印件;

贷款申请人:

日期:20__年4月30日

担保申请书 篇10

诉讼保全担保申请书

申请人:_____________公司地址:_____________法定代表人:______________

被申请人:_____________公司注册地址:_____________原办公地址:_____________现办公地址:_____________法定代表人:_________________

请求事项:_________________

立即冻结被告银行存款人民币经________________元(__________万元)或查封、扣押相当于________________元人民币的财产。

事实与理由:_________________

申请人已就申请人与被申请人之间的合同债务纠纷争议向__________市__________区人民法院提起诉讼。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第92条等有关规定,特申请对被申请人采取冻结其银行存款________________元或查封、扣押相当于________________元财产的保全措施。被申请人银行帐号:_________________);__________________。如因采取保全措施不当,造成被申请人财产损失,由申请人承担责任。

此致

__________市__________区人民法院

原告:_____________公司

法定代表人:_________________

_________ 年 _________ 月 _________ 日

担保申请书 篇11

________________融资担保有限公司:

我公司拟向银行申请营运资金借款万元人民币,借款期限为年,借款利率执行。现特申请贵公司为我公司此项借款提供融资担保。

特此申请

另附委托担保申请书附件材料。

x有限公司(章)

法人代表:(签字)

________年____月____日

担保申请书 篇12

________________担保股份有限公司:

我公司拟从________银行________分行________支行贷款人民币万元,现特申请贵公司为我公司提供贷款担保。

我公司保证以下所填写的内容以及所提交的申请材料真实、完整、准确、合法、有效。如有不实,我公司及法定代表人将承担由此引起的一切责任。

担保申请人:(章)

法定代表人:

________年____月____日

担保申请书 篇13

________信用社:

本人姓名,有效身份证件名称,证件号码,工作单位,单位电话,家庭详细住址,住宅电话,移动电话,现有房屋地产套,价值约计为:元,其余资产:牛:;羊:;猪:;树木:;耕地:机器:其他资产:,以上总计价值元;主要经营项目,月工资收入元,月其他收入元,月收入合计元,负债情况为。配偶姓名,有效身份证件名称,证件号码,工作单位,单位电话,移动电话月固定收入元,月其他收入元,月收入合计元。借款申请人向贵社申请贷款,人民币元(大写),期限月,用途为,担保方式为:保证担保□抵押担保□其他□。

我自愿为借款人做借款担保,本人及配偶保证按借款合同规定承担责任,我(或我俩)承诺:已知晓担保人应承担的法律责任及义务,如借款人不能按时归还借款本金及利息,作为共同连带担保人我俩愿将自有财产全部交由你社处置,处置等值于借款金额以及所欠利息,直至还清贷款的本息及相关费用。本人已了解担保人借款的有关事宜,并声明不存在以采用欺诈,胁迫等手段使本人在违背真实意思的情况下承担共同债务或连带责任担保。若本人不履行本承诺书义务,则自愿接受人民法院的强制执行,放弃任何抗辩的权利。

特此声明!望贵社给予批准为盼。

担保申请人:

________年____月____日

担保申请书 篇14

申请人:_________________王__________,女,__________族,__________年__________月__________日生,住__________省__________市_____________,身份证号码___________________,手机:__________________。

委托代理人:______________,_____________律师事务所律师。联系电话_____________。

被申请人:_________________张__________,男,_______________族,__________年__________月__________日生,__________省_______________人,住__________________,身份证号码________________,联系电话________________。

请求事项:_________________申请撤销___________________号民事裁定书确认的保全事项。

事实和理由:_________________

此致

___________人民法院

具状人: ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

担保申请书 篇15

抵押担保申请书

申请人:_________________

被申请人:______________,男,汉族,_____________年__________月__________日出生,身份证号为_________________,住宁波市_________________,联系方式:________________.被申请人:______________.

请求事项:_________________

请求法院依法裁定对被申请人所有的抵押房产进行拍卖、变卖等方式依法变价,申请人对变价后所得价款优先受偿,实现担保物权的总金额为_______________元。

事实与理由:_________________

申请人与被申请人于__________年__________月__________日签订了房产抵押合同,约定为_______________在申请人处借款_______________万元提供抵押担保,抵押担保期限为__________年_____月__________日至__________年_____月_____日。

申请人于__________年__________月__________日对_____________发放的由被申请人提供抵押担保的贷款人民币_______________万元,合同编号为_______________,合同约定贷款金额为__________万元,贷款期限自_____________年__________月__________日起至_____________年_____月__________日止,贷款年利率为__________%,债务人于每月20日向申请人支付月利息,并应于__________年__________月__________日偿还全部贷款本金,合同约定由被申请人对上述款项的清偿提供不动产抵押担保(抵押合同编号为__________号)。借款人_______________于_____________年_____月_____日开始未能依合同约定按每月20日向申请人支付月利息,且于__________年_____月__________日到期后也未按时归还借款。

故申请人有权依合同约定要求实施或实现有关贷款的任何担保项下的权利,特此根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百九十六条规定向贵院提起申请,望准予!

此致宁波市__________区人民法院

申请人:_________________

日期:_________________年__________月__________日

担保申请书 篇16

申请人:_________________法定代表人:_________________注册地址:_________________送达地址:_________________联系电话:_________________

请求事项:_________________请求贵院对银行账户进行解封。

事实和理由:_________________

此致

________人民法院

申请人:_________________

日期:_________________

__________年_____月_____日

担保申请书 篇17

叶*县农村信用合作联社信用社:

本人姓名,有效身份证件名称,证件号码,工作单位,单位电话,家庭详细住址,住宅电话,移动电话,现有房屋地产套,价值约计为:元,其余资产:牛:;羊:;猪:;树木:;耕地:机器:其他资产:,以上总计价值元;主要经营项目,月工资收入元,月其他收入元,月收入合计元,负债情况为。配偶姓名,有效身份证件名称,证件号码,工作单位,单位电话,移动电话月固定收入元,月其他收入元,月收入合计元。借款申请人向贵社申请贷款,人民币元(大写),期限月,用途为,担保方式为:保证担保□抵押担保□其他□。

我自愿为借款人做借款担保,本人及配偶保证按借款合同规定承担责任,我(或我俩)承诺:已知晓担保人应承担的法律责任及义务,如借款人不能按时归还借款本金及利息,作为共同连带担保人我俩愿将自有财产全部交由你社处置,处置等值于借款金额以及所欠利息,直至还清贷款的本息及相关费用。本人已了解担保人借款的有关事宜,并声明不存在以采用欺诈,胁迫等手段使本人在违背真实意思的情况下承担共同债务或连带责任担保。若本人不履行本承诺书义务,则自愿接受人民法院的强制执行,放弃任何抗辩的权利。

特此声明!望*社给予批准为盼。

担保申请人:

年月日

担保申请书 篇18

申请人:_________________法定代表人:_________________地址:_________________电话:_________________

委托代理人:_________________

被申请人:_________________法定代表人:_________________地址:_________________电话:_________________

请求事项:_________________

请求法院依法撤销长沙市岳麓区人民法院_______初字第_______号民事裁定书确认的保全事项,即依法解除对被申请人以下财产的财产保全:_________________

1、_____________________。

2、被申请人的银行账户:_________________

开户行:_________________

帐号:_________________

事实与理由:_________________

请予准许,谢谢。

此致

申请人:_________________

_____年_____月_____日

担保申请书 篇19

反担保措施变更申请表

申请事由

变更前

变更后

部门负责人签字

________年____月____日

风控总监签字

________年____月____日

总经理签字

________年____月____日

董事长签字

________年____月____日

担保申请书 篇20

原告____________诉被告____________纠纷一案,原告已向贵院提出财产保全申请,依据《中华人民共和国民事诉讼法》第九十二条、第九十三条之规定,___________自愿以_________为本案原告申请财产保全的担保,并承担由此而引起的一起法律后果,特此担保。

此致

___________人民法院

担保人:_____________

_______年______月_______日

备注:

1、如用车辆担保,须提交车辆行驶证正副本、车身照片、担保人身份证或营业执照复印件。

2、如用房屋担保,须提交房屋产权证原本及担保人身份证或营业执照复印件,另在担保书上注明房屋的位置及房产证号码。

3、担保人提供的担保财产应与财产保全申请书申请查封的财产数额等额。

担保申请书 篇21

申请人:______________,男,汉族,19__________年_____月_____日生,住__________省__________县__________乡_____村_____号。

申请请求

请求暂缓执行__________公安局_____公(大)行罚决字【______】______号行政处罚决定书的拘留决定。

事实与理由

_____年_____月_____日__________县公安局作出_____公(大)行罚决字【______】______号行政处罚决定书,决定对申请人行政拘留十日。现申请人依据法律的规定,向__________市公安局依法提出行政复议申请。为维护申请人的合法权益,依据《中华人民共和国治安管理处罚法》第一百零七条之规定,请求贵局暂缓执行_____公(大)行罚决字【______】______号行政处罚决定书的拘留决定,恳请贵局予以批准。

此致__________县公安局

申请人:_________________

_____年_____月_____日

担保申请书 篇22

申请人:______,男,____族,________年____月____日出生,住________市________区________镇____号。

被申请人:______,男,____族,________年____月____日出生,住________市________区____小区____区____号楼____单元____号。

申请事项:

立即冻结被告银行存款人民币________元或查封、扣押被申请人相当于人民币________元的其他财产。

事实及理由:

申请人已就申请人与被申请人借款合同纠纷争议向贵院提起诉讼。为了防止被申请人在诉讼期间转移财产,根据《中华人民共和国民事诉讼法》第九十二条等相关规定,特申请贵院对被申请人采取冻结其银行存款人民币________元或查封、扣押相当于人民币________元财产的保全措施。被申请人房产(位于________市________区________小区____区____号楼____单元____号,房产证号:____________)。如因采取保全措施不当造成被申请人财产损失的,由申请人承担责任。

此致

____________区人民法院

申请人:____________

________年____月____日

担保申请书 篇23

致________________有限公司:

鉴于贵方与(以下简称“申请人”)于________年____月____日签订的《________________承包经营协议书》(以下简称主合同),受申请方委托,我方(“保证方”)愿就申请方履行主合同约定各项义务,以保证的方式向贵方提供如下担保:

一、保证的范围及保证金额

我方的保证范围是申请人未按照主合同的约定履行各项义务。我方保证的金额为主合同约定的申请方应履行的各项给付金钱义务为限。

二、保证的方式和保证期间

我方保证的方式为:连带责任保证。我方的保证期间为:自本合同生效之日起至主合同履行完毕终止之日后6个月内。

贵方与申请人协议变更合作期限的,经我方书面同意后,保证期间按照变更后的日期作相应调整。

我方确认,本担保合同在主合同约定的时间到达之前不得撤销。

三、代偿的安排

贵方要求我方承担保证责任的,应向我方发出书面索赔通知及申请人未履行主合同约定义务的证明材料。我方收到贵方书面索赔通知及相应证明材料后,在10个工作日内进行核定后按照本保函的承诺承担保证责任。

四、保证责任的解除

1、在本保函承诺的保证期内,贵方未书面向我方主张保证责任的,自保证期间届满次日起,我方保证责任解除。

2、申请人按主合同约定履行各项义务的,自本保函承诺的保证期间届满次日起,我方保证责任解除。

3、我方按照本保函向贵方履行保证责任所支付的金额达到本保函金额时,自我方向贵方全部兑付之日起,保证责任即解除。

4、按照法律法规的规定或出现应解除我方保证责任的其他情形的,我方在本保函项下的保证责任亦解除。

我方解除保证责任后,贵方应自我方保证责任解除之日起3个工作日内,将本保函原件返还我方。

五、免责条款

1、因贵方违约致使申请人不能按照主合同约定履行义务的,我方不承担保证责任。

2、贵方与申请人协议变更主合同的,需征得我方书面同意,否则我方不再承担保证责任。

3、因不可抗力造成的相关履约方不能履行义务的,我方不承担担保责任。

4、因贵方原因撤销主合同的,我方不承担担保责任。

六、争议的解决

因本保函发生的纠纷,由贵我两方协商解决,协商不成的,通过诉讼程序解决,诉讼管辖地法院为贵方所在地法院。

七、保函的生效本保函自我方签字或加盖公章并交付贵方之日起生效。本保函一式三份,正本一份,副本两份。

保证人:

________年____月____日

担保申请书 篇24

担保人:_________________公司,住所地,法定代表人:_________________

被担保人:_________________

担保人就被担保人诉道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案,对被担保人所提诉前财产保全申请提供担保。

担保内容:

担保人愿意以担保人位于处房屋产权及土地使用权(银行账户(__________银行__________支行:________________)内_____________万元)为被担保人所提诉前财产保全申请提供担保,并保证,如被担保人诉前财产保全申请错误,担保人愿意赔偿被申请人因财产保全遭受的全部损失,并承担采取诉讼保全措施所需全部费用。

此致

_________________人民法院

担保人:_________________

法定代表人:_________________

________年____月____日

担保申请书 篇25

企业名称:___________________

申请日期:_____________年___________月___________日

申请担保贷款情况:

_________________________________________________________________

申请担保贷款金额(万元)申请担保期限自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日担保贷款资金用途:_________________还款资金来源:_________________还款计划:_________________反担保措施:_________________(其中包括法人代表抵、质押的个人财产)

申请企业意见:_________________

申请企业盖章:_________________

法人代表签字:_________________(盖章)

__________年__________月__________日

经办人(签字):_________________

担保申请书 篇26

________________公司:

本公司拟向银行申请贷款,有关贷款情况等详见下述文件,恳请贵公司能予支持提供担保为盼。

特此申请!

申请单位:

法定代表人:

________年____月____日

担保申请书 篇27

贷款担保申请书范本

本人是_____________(单位)人员__________,现任职务__________,家庭平均月收入__________元,为购买________________(公司)开发的商品住房(商铺)______套,房产编号为________________,特向贵行申请住房(商铺)按揭贷款__________万元,期限__________年,并同意以所购房产抵押给贵单位(行),作为偿还与贵单位(行)签定的借款合同项下借款保证;同意贵单位(行)通过人民银行个人征信系统查询本人信息,了解本人资信情况。本着诚实守信的原则,本人申明该套房产是家庭以贷款(不含公积金贷款)所购的第__________套住房。本人按照贵行要求在所在分__________(支)行开立了还款账户,帐号为___________________,并保证在每期还款日和贷款到期日前足额存入当期还本付息项,同时授权贷款人于每月还款日和贷款到期日从该账户中扣收贷款本息(包括逾期利息及罚息);如果更换还款账户,本人将及时提供新的账户资料;如果账户内资金不足并出现拖欠贷款现象,本人接受贵单位(行)的所有合法催收措施并自愿承担一切后果。

申请人(签字及手印):_________________

有效身份证号:_________________

______年______月_____日

担保申请书 篇28

我公司拟从____________银行湖北省分行____________支行贷款人民币____________万元,现特申请贵公司为我公司提供贷款担保。

我公司保证以下所填写的内容以及所提交的申请材料真实、完整、准确、合法、有效。如有不实,我公司及法定代表人将承担由此引起的一切责任。

担保申请人:____________

(章) 法定代表人:____________

_____年_____月_____日

担保申请书 篇29

原告____________诉被告____________纠纷一案,原告已向贵院提出申请,依据《 》第九十二条、第九十三条之规定,___________自愿以_________为本案原告申请财产保全的担保,并承担由此而引起的一起法律后果,特此担保。

此致___________人民法院

担保人:____________

________年______月_______日

担保申请书 篇30

中*投资担保有限公司:

兹授权下列人员为我方代理人,向贵公司办理政府采购融资贷款担保事宜:

姓名

年龄

性别

工作单位职务

电话

委托单位:(印章)

法定代表人:(签名或盖章)

年月日

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