保险责任起诉状（精选19篇）
原告孙__________，男，_____________年_____月_____日出生，住所地：_________________省__________市_____________路_____号_____幢_______________房。电话：_____________被告李__________，男，_____________年_____月_____日出生，住所地：_________________省__________市__________路_____号_____幢_______________房。电话：_____________
案由：_________________离婚
诉讼请求：_________________
1.要求与被告离婚;
2.由原告抚养儿子刘_____;
3.分割夫妻共同财产约元，其中元归我所有。
4、案件受理费由双方承担(或由被告承担)。
事实和理由：_________________
原告与被告于_____________年_____月经人介绍相识，于_____________年_____月_____日登记结婚，婚后夫妻感情一般，生育儿子刘_____。由于婚前我对被告了解不够，草率地与其结婚，婚后发现被告经常参与赌博、嫖娼等违法活动，不务正业，经我多次苦心规劝，仍劣性不改。被告婚后的所作所为，对家庭及亲人极端不负责任，已严重伤害了夫妻感情，加之双方性格不合，夫妻长期分居，现夫妻感情已完全、彻底破裂，夫妻关系名存实亡。另我们夫妻存续期间拥有夫妻共同财产约*元。现我向法院提起诉讼，要求与被告离婚并由我抚养儿子刘_____，另分割夫妻共同财产*元中的*元归我所有。
此致
_____________人民法院
起诉人：_________________孙__________
______年_____月_____日
以上则是离婚起诉状的范本
原告：
职位：
住址：
联系方式：
被告：
职位：
住址：
联系方式：
诉讼请求：
1、请判令原、被告离婚。
2、婚生女儿(或儿子)由原告抚养，由被告支付抚养费。
3、共同财产依法分割，共同债务依法承担(具体见清单)。
事实与理由：
原、被告在_______年经人介绍认识，______年____月____日在_______人民政府办理结婚登记手续，______年____月____日生一女儿(或儿子)，取名_______ ，现在_______读书。
婚后，原、被告感情尚好，共同生活一段时间后，被告丑陋脾气暴露无遗，每次酗酒后就动手殴打原告。在原告怀孕____个月时，原告去叫被告回家，被告不顾原告有孕在身，动手殴打告，还用甘蔗刀吓原告。
______年____月____日，被告又乘酒兴殴打原告，还用菜刀背敲打原告头部，至今原告头部常常疼痛。______年____月____日，被告跑到原告上班处叫原告回家，遭原告拒绝，被告就把原告拉到本市人民路上殴打，致使原告多处皮血肿，软组织挫伤。
原告认为：被告的种种恶劣行径严重伤害了原告的感情，致使原本脆弱的夫妻感情完全破裂，没有和好的可能。今原告为解除痛苦，特根据《民法典》第32条之规定，向贵院起诉，请依法判如诉请，不胜感激。
此致
__________人民法院
起诉人：___________
_______年____月_____日
原告：______________，性别：____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
被告：______________，性别：____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
诉讼请求
1、判决原、被告离婚;
2、依法分割夫妻共同财产;
3、婚生女(子)__________由原(被)告抚养。
4、案件受理费由双方承担(或由被告承担)。
事实和理由
(在此叙述离婚的事实和理由，包括何时结婚，婚姻基础，婚后感情，夫妻感情破裂的事实和原因，夫妻共同财产有哪些，孩子多大等。例如：_________________我与被告于_____________年_____月经人介绍相识，于_____________年_____月_____日登记结婚，婚后夫妻感情一般，生育儿子__________。由于婚前我对被告了解不够，草率地与其结婚，婚后发现被告经常参与赌博、嫖娼等违法活动，不务正业，经我多次苦心规劝仍劣性不改。被告婚后的所作所为，对家庭及亲人极端不负职责，已严重伤害了夫妻感情，加之双方性格不合，夫妻长期分居，现夫妻感情已完全、彻底破裂，夫妻关系名存实亡。另我们夫妻存续期间拥有夫妻共同财产约_____________元。现我向法院提起诉讼，要求与被告离婚并由我抚养儿子__________，另分割夫妻共同财产_____________元中的_____________元归我所有。)
根据《中华人民共和国民事诉讼法》第108条的规定特提起诉讼，请依法判决。
此致
__________人民法院
具状人：_________________
_____年_____月_____日
原告李某，女，××年×月×日出生，汉族，职工，住××市路号。 电话：
被告陈某，男，××年×月×日出生，汉族，职工，住××市路号。 电话：
诉 讼 请 求
1、请判令原、被告离婚。
2、婚生女儿由原告抚养，由被告支付抚养费。
3、共同财产依法分割，共同债务依法承担（具体见清单）。
事 实 与 理 由
原、被告在1990年上半年经人介绍认识，1991年5月18日在某某镇人民政府办理结婚登记手续，1993年2月1日生一女，取名+++++，现在++++小学读书。
婚后，原、被告感情尚好，共同生活一段时间后，被告丑陋脾气暴露无遗，每次酗酒后就动手殴打原告。在原告怀孕5个月时，原告去叫被告回家，被告不顾原告有孕在身，动手殴打告，还用甘蔗刀吓原告。1998年4、5月，被告开始在夜总会坐台，长期包嫖，今年还把坐台女带回家，20__年3月8日，在+++出租私房嫖娼时被+++++派出所警察抓住。1998年9月2日，被告又因琐事殴打原告，致使原告头部、鼻出血，左足多处软组织挫伤，全身乌青。20__年11月9日，被告又乘酒兴殴打原告，还用菜刀背敲打原告头部，至今原告头部常常疼痛。20__年11月19日，被告跑到原告上班处叫原告回家，遭原告拒绝，被告就把原告拉到本市人民路上殴打，致使原告多处皮血肿，软组织挫伤。
原告认为：被告的种种恶劣行径严重伤害了原告的感情，致使原本脆弱的夫妻感情完全破裂，没有和好的可能。今原告为解除痛苦，特根据《民法典》第32条之规定，向贵院起诉，请依法判如诉请，不胜感激。
证据及证据来源
1、身份证复印件。
2、结婚证复印件。
3、房产证复印件。
4、财产及债务清单各一份
此致
++++市人民法院
附：本诉状副本一份
起诉人：李某某
20__年月1月12日
分居离婚起诉状
原告：_________________女_____________年__________月__________日出生民族：_________________住址：_________________市__________路__________花园__________幢__________号
被告：_________________男_____________年__________月__________日出生民族：_________________住址：_________________市__________路__________花园__________幢__________号
诉讼请求：_________________
请求依法解除原、被告的婚姻关系。
事实和理由：_________________
_____________年__________月原告提出过离婚诉讼请求，同年__________月由__________区人民法院移送贵院审理，在(_____________)第_____号民事判决书中已经审理查明，原被告因感情不和从________________年分居至今，虽然贵院在此判决中希望被告方能珍惜一次改善夫妻关系的机会，但半年多来，原被告的情况依旧，夫妻感情确已破裂无法弥补。为此，对已经名存实亡的婚姻关系，原告再闪依法提起诉讼，请求贵院依法判决准予离婚。
此致
_______________人民法院
具状人：_________________
_____________年__________月__________日
原告：_________________张__________，男，__________年__________月__________日出生，民族：_________________汉族，地址：_________________四川省_____________，身份证号码：_________________4407________________832，联系电话：______________。
委托代理人：_________________李__________，广东_______________律师事务所律师。
被告：_________________深圳市_____________有限责任公司，住所地：_________________深圳市_____________。法定代表人_______________，联系电话：______________。
诉讼请求：_________________
1.请求法院判令被告支付原告__________年_____月至_____月工资_______________元;
2.请求法院判令被告支付原告经济补偿金_______________元;
实施与理由：_________________
原告于__________年_____月_____日进入被告公司工作，在__________任组长，每月工资__________元，被告未按照法律规定与原告签订劳动合同，__________年_____月_____日上午上班时，原告向被告负责人反映原告及员工都承受不了公司要求员工连续超强度、超负荷的工作安排，要求公司是否能适当地安排一些时间给员工休息一下，作为组长的原告的正当要求和情况反映，不但没有得到被告的支持，反招致被告开除的处理。原告要求被告结算工资并支付解除劳动合同经济补偿金等，被告却不予理睬，原告于__________年_____月_____日向深圳市劳动仲裁委员会申请仲裁，__________年_____月_____日仲裁委员会作出裁决书，原告不服劳动仲裁裁决，特向法院提起诉讼，请求法院判决准予原告上述请求。
此致
深圳市宝安区人民法院
起诉人：______________
_______________年__________月_____日
原告：_________________姓名、性别、年龄、家庭住址、电话、邮政编码。
法定代理人：_________________姓名、性别、年龄、家庭住址、电话、邮政编码。
被告：_________________(同上)
诉讼请求：_________________
1、要求与被告离婚。
2、儿子(女儿)随原告(被告)生活，被告(原告)每月支付抚育费元。
3、财产依法分割(见清单)。
4、_____________房子(产权或使用权)归原告(被告)所有，原告(被告)一次性补偿被告(原告)元。
5、诉讼费由承担。
事实与理由：_________________
原告与被告于年月经人介绍(自行)相识，年月登记结婚，年月生育一子(女)姓名.——(结婚前后感情如何、现为何要求离婚)。
主要证据：_________________
结婚证、身份证、房屋产权证或公房租赁凭证(复印件)、财产清单等。
此致
__________市__________区人民法院
原告：_________，女，_______年___月___日出生，汉族，住址：___________________________，身份证号码：______________________。
被告：_________，女，_______年___月___日出生，汉族，住址：___________________________，身份证号码：______________________。
诉讼请求：
1、判令被告立即向原告偿还所欠借款余款_____________________元整，合计人民币_______元；
2、判令被告立即向原告支付以上款项从_______年___月___日至_______年___月___日（暂计至起诉时止）的利息，合计人民币_______元。
以上1、2项共计：_______元；
3、判令被告承担本案的诉讼费用。
事实及理由：
_______年___月___日，被告_________因欠缺资金，以宅基地使用证作抵押向原告借款_____________________元整（￥_______元）。双方签订了《协议书》，约定借款期限为______年，还款期限为_______年___月___日至_______年___月___日，并由被告向原告出具了欠条一份。借款后，被告于_______年___月___日归还了伍万元整（￥_______元），余下_____________________元至今未还，经原告多次追收无果。
原告与被告签订的《协议书》合法有效，受我国有关法律的保护，现被告的行为已违反双方协议的约定，按《民法典》第207条及最高人民法院《关于贯彻执行〈中华人民共和国民法典〉若干问题的意见（试行）》第123条的规定，被告应向原告支付逾期利息_______元（中国人民银行规定的金融机构现行利率水平计收逾期贷款利息）。为维护原告的合法权益，鉴于上述事实和理由，特向贵院提起诉讼，恳请贵院依法支持原告的诉讼请求。
此致
_____________区人民法院
具状人：__________
_______年___月___日
反诉人(一审本诉被告)：______________，男，汉族，______________年______________月______________日出生，住成都市___________________街_____号_____栋_____单元_____号。
被反诉人(一审本诉原告)：______________，男，汉族，______________年______________月______________日出生，______________人。
第三人：______________，女，汉族，______________年______________月______________日出生，住成都市________________街_____号_____栋_____单元__________号。
反诉请求
1、请求判令被反诉人退还不当得利________________元整及利息(利率按银行同期贷款利率自反诉人提起反诉之日至退还全部本金之日止;
2、判令被反诉人就应当退还的不当得利之债中的________________元与本诉之债________________元借款予以抵消;
3、判令被反诉人承担本案发生的全部诉讼费用。
事实与理由
被反诉人_______________以______________年_____月__________日从反诉人处骗取的________________元借条为据，要求反诉人偿还其所谓的借款，并发生讼争。事件发生后，反诉人通过与其母亲，即本案第三人交谈，方知被反诉人采取欺骗手段，谎称与第三人合作投资购买商品房为由，并多次向第三人索要购买商品房的投资费用，第三人在听信被反诉人的情况下，从其管理的反诉人银行卡账户上进行资金的划转，期间分别于______________年_____月_____日、______________年_____月__________日两次划款人民币________________元、________________元至被反诉人名下，______________年______________月______________日从被反诉人账户转回至反诉人银行卡账户________________元，进出抵消总计划出款项________________元至被反诉人名下。第三人从事上述行为时均未告知反诉人，直至本案本诉发生后，反诉人才知道本案的全部真相。
此致
______________法院
申请人：______________
______________年______________月______________日
原告：____________________，男，日生，身份证号：______________________，汉族，______人，住____市_________
法定代理人(系原告父亲)：_____________________，男，___年___月___日生，身份证号：______________________，汉族，____人，住________，电话：_____________________
被告(系原告生母)：_____________________，女，____年___月___日生，身份证号：_____________________，汉族，住________
诉讼请求
1、责令被告自起诉之日起每月支付原告抚养费___元;
2、________________
3、本案诉讼费用由被告承担。
事实与理由
原告系被告婚生子，____日，被告与原告之父因夫妻感情不和在____民政部门协议离婚，原告由父亲抚养，被告每月支付抚养费___元，该抚养费在当时仅够维持一般的生活。
但随着近年物价的逐渐增高，原告因上学、看病及生活开支的需要，每月300元的抚养费已经不够，而原告之父的收入有限，一直未再婚，独立承担原告的抚养费非常困难。被告虽是原告的母亲但从未关心过原告，被告给付了2个月合计600元后拒不给付抚养费用。现维护原告之合法权益，特诉之人民法院，请求支持原告降低变更抚养费起诉状。
此致
_____人民法院
具状人：_________________
法定代理人：_________________
___年___月___日
原告：____________，________年____月____日生，____族，____________人，住______市______区______路______号______小区______单元______号。
法定代理人(系原告生母)：______________，_________年______月______日生，______族，______市人，住址同上。
被告(系原告生父)：_______，________年______月______日生，______族______市___________公司职工，住________市______区____________路____________号____________小区________单元________号。
诉讼请求：
责令被告从起诉之日起每月支付原告抚养费_____________________元。
事实与理由：
原告系被告亲生女儿。______年______月______日，被告与原告之母因夫妻感情不和经________市________区人民法院判决离婚，原告由母亲抚养，被告每月支付抚养费______元。该抚养费在当时也仅够维持。
但随着近年物价的逐年增高，原告因上学及生活开支的需要，每月______元的抚养费早已不够。而原告生母的收入有限，一直未再婚，独自承担原告的抚养费用非常困难。被告虽有较高的经济收入，但基于与生母的关系恶化，拒不增加抚养费用。
为维护原告合法权益，特诉至人民法院，请求支持原告的诉讼请求!
此致
___________区人民法院
具状人:____________
代理人:____________
____________年______月______日
原告：______________，性别：____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
被告：______________，性别：____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
诉讼请求
1、依法分割被继承人_______________的遗产;
2、依法判令被告承担本案的所有诉讼费用。
事实和理由
被继承人_______________于_____年_____月_____日死亡，原告系被继承人的.被继承人死后留有一套位于_______________的房产(以下简称该房)。
被继承人相继去世，该房依法应由原告和被告继承，又因一直未对该房进行分割，该房依法应属原告和被告共同共有。但被告却想将该房据为己有并私自出租，严重侵犯了原告的合法权益。
现原告与被告就该房分割一事产生纠纷，故依法诉至贵院，请求贵院依法支持两原告的诉讼请求，保护两原告的合法权益。
此致
_______________人民法院
具状人
_____年_____月_____日
原告：_________________姓名性别男出生日期_____________年__________月__________日
民族汉籍贯顺德联系电话：_____________
现住地址：_________________顺德区大良街道__________路__________巷__________号
被告：_________________姓名李四性别男出生日期_____________年__________月__________日
民族汉籍贯顺德联系电话：_____________
现住地址：_________________顺德区容桂街道__________路__________巷__________号
请求事项：_________________
1、请求法院判令被告立即支付加工款_______________元及利息__________元(利息从_____________年__________月__________日起按__________利率暂计至起诉之日止)，二项共计_______________元。
2、本案诉讼费由被告承担。
事实与理由：_________________
_____________年__________月__________日至_____________年__________月__________日，原告为被告加工__________制品，加工费共_______________元。被告于_____________年__________月__________日支付了__________元给我，余下_______________元被告至今未付，被告并于_____________年__________月__________日立下欠条承认欠款。后经我多次追收，被告均以各种理由拒不支付。为保护原告的合法权益，特向法院提起诉讼，请依法判决。
此致
佛山市__________德区人民法院
具状人(签名或盖章)：_________________
_____________年__________月__________日
原告：
被告：
请求事项：
一、判决原告与被告离婚；
二、婚生儿子/女儿_____由原告抚养，被告一次性支付抚养费____元给原告（/被告每月支付抚养费____至儿子/女儿年满18周岁止）；
三、夫妻共同财产依法平均分割（/?判归原告所有）；
四、被告一次性支付经济补偿金____元给原告；
五、被告一次性支付精神损害赔偿金_____元给原告。
事实和理由：
陈述事实：
陈述结婚、子女出生的具体时间，写明诉讼请求的依据，包括离婚的理由、依据，孩子由谁抚养、抚养费承担、探望方式的理由和依据，财产情况、分割理由及依据。
离婚理由：
应详细叙述夫妻感情确已破裂、并无和好可能的事实和依据，主要从婚姻基础、婚后感情、离婚原因、夫妻关系的现状来说明没有和好可能、夫妻感情破裂的事实。如有法定离婚情形时（重婚或与他人同居的；实施家庭暴力或?虐待、遗弃家庭成员的；有赌博、吸毒等恶习屡教不改的；因感情不和分居满二年的）应特别指出。字数根据具体情况酌定，并无限定，但不宜过于繁琐。（本诉状侧重点是家暴，因此在陈述时要描述家暴的时间、是否有其他人或机构对双方进行过调解、劝和以及因家暴在医院住院或者检查的兵力材料等）
为此，原告特依法提起诉讼，请贵院依法裁决。
此致
______人民法院
具状人：____________
____年____月_____日
原告：_________________王_____，男，汉族，_____________年_____月_____日生，现住北京市朝阳区_________________村_____区_______________号，电话：_________________
原告：_________________王_____，女，汉族，_____________年_____月__________日生，现住北京市朝阳区_________________村_____区_______________号，电话：_________________
被告：_________________王__________，男，汉族，_____________年__________月__________日生，现住北京市朝阳区_________________村_____区_______________号，电话：_________________
被告：_________________李__________，女，汉族，_____________年__________月__________日生，现住北京市朝阳区_________________村_____区_______________号，电话：_________________
案由：_________________确认房屋所有权纠纷
诉讼请求：_________________
1、判决位于现住北京市朝阳区_________________村_____区_______________号院内北房西侧第一间和西厢房北侧第一间归原告王_____所有，北房西侧第二间和西厢房北侧第二间归原告王_____所有。
2、被告承担本案的诉讼费用。
事实与理由：_________________
二原告系被告王__________与李__________之子女。于20__年4月由二原告与二被告共同出资在原址翻建了位于北京市朝阳区_________________村_____区_______________号北房四间，西厢房三间，其女王_____出资20000元，其子王_____出资20000元，现二原告向被告主张房屋所有权时，不能达成一致意见，请求人民法院依法保护原告的合法权益。
此致
___________人民法院
具状人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
原告：_________________福州甲公司，住所地，联系电话：_________________
法定代表人：_________________丁，职务：_________________
被告：_________________，住所地，联系电话：_________________
法定代表人：_________________，职务：_________________
诉讼请求
1、依法确认死者丙为本案机动车交通事故责任强制保险中的受害人和机动车第三者责任保险中的第三者;
2、依法判令被告在本案机动车交通事故责任强制保险和机动车第三者责任保险的责任限额内赔付原告人民币302729.95元(其中，精神损害抚慰金100000元应在机动车交通事故责任强制保险责任限额内先行赔付);
3、依法判令被告在机动车损失保险的责任限额内赔付原告财产损失共计人民币28023.99元;
4、判令由被告承担本案的诉讼费、鉴定费等费用。
事实和理由
20__年10月10日，a驾驶原告所有的闽__________号中型厢式货车沿国道324线由泉州往莆田方向行驶至国道324福昆线116公里处，与b驾驶的闽_______________号轿车发生交通事故，致使闽__________号货车乘车人丙被该车碾压于右前轮下，抢救无效死亡(经鉴定，丙系交通事故致创伤性出血休克而死亡);b轻微受伤;两车均在事故中不同程度受损。莆田市公安局交警支队城厢大队认定a负事故全部责任，死者丙不负事故责任。
因本案交通事故，原告支付了死者丙医疗费5572.98元、尸体检验费500元、闽_______________号车司机b医疗费729.95元，向丙家属支付死亡赔偿金123920元、精神损害抚慰金100000元、丧葬费14352元、误工费20__元、住宿费5000元、交通费5000元、被扶养人生活费45655.02元。此外，原告还支付了闽__________号货车修复材料费16224元、维修费5500元、吊车拖车费4799.99元、车辆鉴定费1500元。
原告于20__年5月15日为闽__________货车向被告分别投保了机动车交通事故责任强制保险(简称“交强险”，赔偿限额为人民币122000元)、机动车第三者责任保险(简称“三责险”，责任限额为人民币500000元，不计免赔率)和机动车损失保险(简称“车损险”，责任限额为人民币97000元，不计免赔率)，保险期间为一年。本案交通事故发生在该保险合同有效期内，被告依法应当在交强险、三责险和车损险的责任限额内承担赔付责任。但是，保险事故发生至今，被告仍然未能依约在前述三险种的责任限额内向原告支付保险金。无奈，原告只能向贵院提起诉讼，恳请依法判如所请。谢谢!
此致
福州市__________区人民法院
具状人：_________________福州甲公司
年 月 日
原告：______________(姓名)，_____(性别)，__________年__________月__________日生，汉族，__________人，身份证号码：______________，住________________。
被告：______________(姓名)，_____(性别)，__________年__________月__________日生，汉族，__________人，身份证号码：______________，住________________。
案由：_________________道路交通事故人身损害赔偿纠纷(这项必须有)
诉讼请求：_________________
1、判令被告向原告支付医疗费元;
2、判令被告当庭向原告赔礼道歉;
3、本案诉讼费由被告承担;
事实与理由：_________________
此致
__________人民法院
具状人：______________
_____年_____月_____日
原告：__________，性别：___，___族，生于________年____月____日，住址：_______________，身份证号码_____________________。被告：__________，性别：___，___族，生于________年____月____日，住址：_______________，身份证号码_____________________。诉讼请求：风险提示：
诉讼请求必须具体﹑明确，该写的一定要写，因为其事关法院审查的范围。但千万不可不加思考地乱要求，如果无相应的证据来支持你的主张，势必遭到败诉的后果，通常还会因此而向法院支付相应的诉讼费。
另外，诉讼请求应提出具体的数额，不能笼统地说赔偿原告的一切损失之类。虽然这是没有争议的，但并不等于在提出诉讼请求时多多益善，比较切合实际的请求数额，不仅可以减收诉讼成本，降低诉讼风险，而且有利于法院的调解和双方当事人的和解，减少讼累。
1、请求判令被告向原告偿还支付借款本金人民币______元（大写__________）；
2、请求判令被告向原告支付利息________人民币______元（其中：以人民币________元为基数，按月息__%计算自________年____月____日起暂计至________年____月____日，以人民币______元为基数，按月息____%计算自________年____月____日起暂计至________年____月____日，要求计至实际清偿之日止。）
3、请求判令被告向原告支付违约金人民币_________元(若合约中未约定，则无此项)
4、请求判令本案诉讼费全部由被告承担。事实与理由：风险提示：
诉状是个利剑，挑起战争。如果没有写好，那么势必倒过来伤到自己。因此，要摆事实，讲明道理，引用有关法律和政策规定，为诉讼请求的合法性提供充足的依据。摆事实，是要把双方当事人的法律关系，发生纠纷的原因、经过和现状，特别是双方争议的焦点，实事求是地写清楚。讲道理，是要进行分析，分清是非曲直，明确责任，并援引有关法律条款和政策规定。 在________年____月____日，原告与被告签订了一份《借款协议》，协议约定：被告向原告借款人民币_______元，借款期限为期____月，借款期满，被告保证返还借款，否则（________年____月____日至________年____月____日），愿支付人民币____元的违约金（若有），借款利息按月息____%计算。另外逾期每天按____%计算加收违约金（若有）。合同签订当日，原告向被告支付了借款人民币________元。在________年____月____日，原告在原《借款协议》上确认：以上借款按月息___%计算，在________年____月____日前利息已付清，至今（________年____月____日）已欠利息_____元,利息加本金总额_______元。现借款协议约定的期限已届满，原告多次催告未果。为此，特向贵院提起诉讼，以维护原告的合法权益。此致__________人民法院
具状人：_______
________年____月____日风险提示：
提起民事诉讼的原告负有举证责任，要能够举出证明案情事实，支持自己诉讼主张的各种证据等等。
注意，列书证，要附上原件或复制件，如系摘录或抄件，要如实反映原件本意，切忌断章取义、并应注明材料的出处；列举物证，要写明什么样的物品，在什么地方由谁保存着；列举证人，要写明证人的姓名、住址，他能证明什么问题等。
另外，证据和证据来源，虽然法律规定必须提交，但提交时的说明应能简就简，尽可能在法律许可的范围内保留自己的杀手锏，在庭审辩论中占据主动。
原告：_________________，性别：_________________男，_____________年__________月__________日生身份证号码：_________________住所地：_________________南市江口区南二路_______________号联系电话：________________
被告一：_________________，性别：_________________男，_____________年__________月__________日生身份证号码：_____________住所地：_________________南市江口区工农新村_______________号_____单元_______________室联系电话：_________________
被告二：_________________中国太平洋财产保险股份有限公司南市分公司住所地：_________________南市大红路_______________号联系电话：______________-___________________
诉讼请求
1、依法判令被告在本案机动车交通事故责任强制保险和机动车第三者责任保险的责任限额内赔付原告人民币4289元;
2、依法判令被告赔付原告误工费、交通费人民币1000元;
3、判令由被告承担本案的诉讼费等费用。
事实和理由
20__年11月26日，原告驾驶京a2561e号小轿车由宏大路口拐弯上大桥路遇被告一所有的京a131h7号小型客车拐弯进宏大路口，两车相撞发生事故，两车均在事故中不同程度受损。
南市公安局交通管理局九大队认定原告负事故主要责任，被告负事故次要责任。因本案交通事故，原告支付了京a2561e号小轿车修理费用人民币9630元，其中需被告承担的为：_________________机动车交通事故责任强制保险赔偿金额人民币20__元、机动车第三者责任保险赔偿金额人民币2289元，合计人民币4289元。为维护原告的合法权益，特向贵法院提起诉讼，请贵法院支持原告的诉讼请求。
此致
___________人民法院
具状人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日