全文
编码:
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| |姓 名: 有效证件类型:□身份证 □军人证 □护照 □其他|
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|投| ------------------------------- |
| |证件号码:| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期: 年 月 日 周岁 |
| | ------------------------------- |
|保|---------------------------------------------------------|
| |性 别:□男 □女 婚姻状况:□已婚 □未婚 □离婚 □丧偶 □其他 与被保险人关系: |
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|人| ------------- |
| |住 址: 邮编:| | | | | | | 电话: |
| | ------------- |
|资|---------------------------------------------------------|
| | ------------- |
| |收费地址: 邮编:| | | | | | | 电话: |
|料| ------------- |
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| |工作单位: 电话: |
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| |职业(工种): 兼职: 职业代码:| | | | | | | | 类别: |
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| |姓 名: 有效证件类型:□身份证 □军人证 □护照 □出生证 □其他 |
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|被| ------------------------------- |
| |证件号码:| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期: 年 月 日 周岁 |
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|保|---------------------------------------------------------|
| |性 别:□男 □女 婚姻状况:□已婚 □未婚 □离婚 □丧偶 □其他 |
| |---------------------------------------------------------|
|险| ------------- |
| |住 址: 邮编:| | | | | | | 电话: |
| | ------------- |
|人|---------------------------------------------------------|
| |工作单位: 电话: |
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|资| --------------- |
| |职业(工种): 兼职: 职业代码:| | | | | | | | 类别: |
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|料|---------------------------------------------------------|
| | 家庭 | 配偶姓名 | |性别| |出生日期| 年 月 日 |
| | |------|--------------------|--|---|----|------------|
| | 保单 | 子女姓名 | |性别| |出生日期| 年 月 日 |
| | |------|--------------------|--|---|----|------------|
| | 请 | 子女姓名 | |性别| |出生日期| 年 月 日 |
| | |------|--------------------|--|---|----|------------|
| | 填写 | 子女姓名 | |性别| |出生日期| 年 月 日 |
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|受|满期、生存保险金受益人:姓名: 性别:□男 □女 与被保险人关系: |
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|益|证件类型: 证件号码:| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期: 年 月 日|
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|人|身故保险金受益人:姓名: 性别:□男 □女 与被保险人关系: |
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|资|证件类型: 证件号码:| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期: 年 月 日|
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|料|若受益人超过一人,请在特别约定栏内注明,除另指定分配方式外,本保单之利益由相对应的所有受益人 |
| |平均分配。附加家庭保单时,被保险人之配偶及子女身故受益人为被保险人本人。 |
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| |交 别: □年交 □半年交 □季交 月交 □趸交 |
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| |保费交付方式:□自动转帐: □自交 □人工收取 |
|投|---------------------------------------------------------|
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| |开户银行: 帐号:| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
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|保|---------------------------------------------------------|
| |利差返还方式(本项仅适用于“利差返还”型险种): |
| | □抵交保费 □储存生息(本栏如未选择,本公司按“储存生息”方式处理) |
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|事|保险起期:自 年 月 日起 保险期限:□终身 □定期( 年) 交费期: 年 约定领取年龄: 周岁 |
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| | 主 | 投 保 项 目 | 保险金额或份数 | 投 保 档 次 | 标 准 保 费 |
| | |-------------|-----------|-----------|---------------|
|项| 险 | | | | 元 |
| |---|-------------------------------------|---------------|
| | | 投保项目 | 保险金额 | 保险费 | 投保项目 | 保险金额 | 保险费 |
| | |------------|-------|-------|--------|--------|------|
| | | 意外伤害保险 | 万元 | 元 | | | |
| | |------------|-------|-------|--------|--------|------|
| | 附 | 意外伤害医疗保险 | 万元 | 元 | | | | | |
| | |------------|-------|-------| | |---|--------|------|
| | | 住院医疗保险 |档次: | 元 | | | | | |
| | |------------|-------|-------| |-|---|--------|------|
| | | 住院安心保险 |档次: | 元 | | | | | |
| | |------------|-------|-------| | |---|--------|------|
| | | 万-寿两全保险 年期 | 万元 | 元 | | | | | |
| | |------------|-------|-------|--------|--------|------|
| | 险 | | | | | | | |
| | |------------|-------|-------| |----|--------|------|
| | | | | | | | | |
| | |------------|-------|-------| |----|--------|------|
| | | | | | | | | |
| |---------------------------------------------------------|
| | 保费合计:(大写) 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元 |
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业务员姓名: 投保单号码: 业务员代码:
险 别: 营 业 部: 暂收收据号:
业务员BP机:
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| |上述健康、财务及其各项告知,若答复“有”或“是”时,请注明序号及对象(投保人或被保险人),并在说明栏中 |
| |详细说明。如有诊治,请告知原因、日期、医院名称及诊治结果;如有负债请告知债务情况。对本投保书及告 |
| |知内容,本公司承担保密义务。 |
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| 说 | 序 号 | 说明对象 | 说 明 内 容 |
| 明 |-----|------|----------------------------------------|
| 栏 | | | |
| |-----|------|----------------------------------------|
| | | | |
| |-----|------|----------------------------------------|
| | | | |
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| 特别约定: |
| |
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| 投 | 本人对投保须知及所投保险种的条款,尤其是保险人责任免除条款均已了解并同意遵守。如有告知不|
| 保 |实,保险人有权解除保险合同,对于合同解除前发生的保险事故,保险人不承担保险责任。 |
| 声 | 投保人签章: 监护人签章: 被保险人签章: |
| 明 | 日期: 年 月 日 日期: 年 月 日 日期:年 月 日 |
| 栏 | |
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......................................................................................................................
(公司内部作业栏,客户无须填写)
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| |1.投保人或被保险人有无身体缺陷或其他疾病 □有 □无 |
| | (不涉及投保人保费豁免的,只回答被保险人)若“有”请说明: |
| | |
| 业 |-------------------------------------------------|
| 务 |2.投保人、被保险人是否有危险嗜好或从事危险活动 □有 □无 |
| 员 | 若“有”请说明: |
| 报 |-------------------------------------------------|
| 告 |3.您估计投保人的年收入约为 万元,来源: |
| 书 |-------------------------------------------------|
| |4.投保人的家庭财产约 万元。 |
| |-------------------------------------------------|
| |业务员声明 |
| | 所投保险种的条款、投保单各栏及询问事项确经本人如实向投保人说明,由投保人、被保险人亲自告 |
| |知并签章。如有不实见证或报告,本人愿负法律责任。 |
| |营业部经理签名: 业务员代码: 业务员签名: 年 月 日 |
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| | □标准体承保 □次标准体承保 □附加特别约定 □延期 □拒保 □其他 |
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| | 核保要求 | 生调重点 | 核保结论 |
| 核 | | | |
| 保 | | | |
| 意 |------------------------------------------|
| 见 |核准保费:(大写) 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元 |
| 栏 | |
| | 核保人签章: 日期: |
| | |
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| | | 暂收: | |
| 初 审 | |-----|-----|
| | | 复核: | |
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| | | 问题件 | |
| 预 收 | | | |
| | | 处理 | |
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编码:A001
健康告知(如保险条款中涉及投保人保费豁免事项,投保人栏必须填写)
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| 投保人 | 被保险人 | |
|-----|------| 询问事项 |
| 有 无 | 有 无 | |
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| □ □ | □ □ |1.近期体况: |
| | | 最近6个月内是否有新发的或以往既有的任何身体不适症状或体症 如反复持续头痛、 |
| | | 眩晕、胸痛、咯血、气喘、腹痛、便血、紫斑、消瘦(体重短期内下降超过5公斤)、视力下降。|
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |2.近期诊治: |
| | | 最近6个月内是否接受过医师的诊察、治疗、用药,对其结果医师是否提出检查、治疗、住 |
| | | 院或手术建议 |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |3.2年内健康检查: |
| | | 过去2年内接受的健康检查(如血压、尿液、血液、肝功能、肾功能、心电图、X光、B超、 |
| | | CT、核磁共振、脑部等)检查结果有无异常情形或被医师建议接受其他检查 |
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| □ □ | □ □ |4.住院史:过去5年内曾否住院 |
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| □ □ | □ □ |5.过去曾否患有下列疾病 |
| | | 霍乱、肺结核、脊髓灰质炎、肝炎病毒携带;癌症、肿瘤、何*金氏病、囊肿、结石;甲状腺疾 |
| | | 病、糖尿病、甲状旁腺疾病、肾上腺疾病、高脂血症、痛风;贫血、血友病、紫癜、脾脏疾病; |
| | | 精神疾患、抑郁症、神经官能性疾患、儿童多动症;脑膜炎、脑炎、脊髓炎、神经麻痹、癫痫、 |
| | | 脑部疾病、脊髓疾病、白内障、青光眼、视网膜或视神经病变;风湿热、风湿性心脏病、高血 |
| | | 压病、继发性高血压、冠心病、肺心病、心肌炎、传导阻滞、心律失常、心脏病、脑中风、血管 |
| | | 疾病、下肢静脉曲张;肺炎、支气管炎、肺气肿、哮喘、支气管扩张、肺大泡、胸膜炎、气胸; |
| | | 慢性胃炎、肠炎、消化道溃疡或出血、疝、肠梗阻、肝炎、脂肪肝、肝肿大、肝硬化、肝功异 |
| | | 常、胆石病、胰腺疾病;肾炎、肾病、肾衰竭、肾盂积水、多囊肾、性病;红斑狼疮、脊椎疾病、|
| | | 类风湿性关节炎、风湿病、肌肉、骨骼、关节疾病;结缔组织疾病;自体免疫性疾病;先天性 |
| | | 疾病、遗传性疾病;脑外伤后综合症、内脏损伤、中毒。 |
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| □ □ | □ □ |6.身体残障情况: |
| | | 有无智能障碍;有无失明、聋哑、跛行或小儿麻痹后遗症;有无语言、咀嚼、视力、听力、嗅 |
| | | 觉、四肢及中枢神经系统机能障碍;有无脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺损或畸形 |
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| □ □ | □ □ |7.您或您的配偶是否曾接受验血而得知为艾滋病毒阳性反应 |
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| □ □ | □ □ |8.妇女栏(女性请填写): |
| | | ①目前是否怀孕,若有,怀孕 周 |
| | | ②目前是否有乳房肿块、疼痛、血性溢乳等不适感觉及异常发现 |
| | | ③目前是否有阴道不规则流血、白带异常、下腹痛等不适感觉及异常发现 |
| | | ④过去曾否患乳房、子宫、子宫内膜移位、卵巢等的疾病而接受医师的诊察、治疗、用药和 |
| | | 住院手术 |
| | | ⑤过去曾否因异常妊娠、分娩而住院治疗或手术(包括剖腹生产) |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |9.少儿栏(2周岁以下填写) |
| | | ①出生时体重 千克,有无难产、窒息、先天性疾病或畸形 |
| | | ②有无体重不增或增长缓慢 有无肺炎 抽搐、腹泻等疾病 |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |10.不良嗜好及过敏史: |
| | | 过去有无使用镇静安眠剂、迷幻药及其他违禁药物或吸食有机溶剂、毒品、或有酒精中 |
| | | 毒、药物中毒 有无对某物过敏的历史 |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |11.有无职业病,如尘肺、慢性铅中毒等 |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |12.有无参加飞行、潜水、拳击、赛车等危险运动或嗜好 |
|-----|------|---------------------------------------------|
| | □ □ |13.被保险人有无吸烟习惯 每天 支,约有 年历史。 |
|-----|------|---------------------------------------------|
| | □ □ |14.被保险人有无饮酒习惯 (若有,请在说明栏内说明酒的品种、酒精度数、每周饮酒数量 |
| | | 及历史 ) |
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| | □ □ |15.被保险人有无机动车驾驶执照 |
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| | □ □ |16.家族史: |
| | | 被保险人的双亲、子女、兄弟姐妹是否患有心脏病、中风、高血压、肾脏疾病、癌症、血友 |
| | | 病、糖尿病、甲状腺疾病、高脂血症、风湿性疾病、精神病患、肺结核、哮喘、病毒性肝炎、 |
| | | 性病、艾滋病等遗传性疾病 |
|-----|------|---------------------------------------------| |----------------------------------------------------------|
|身高体重栏:被保险人身高 厘米,体重 千克。 |
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财务及其他告知
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| □ □ | □ □ |18.有无负债 |
|-----|-----|----------------------------------------------|
| 万元| 万元|19.每年固定收入约: |
|-----|-----|----------------------------------------------|
| | |20.主要收入来源:(请填写:工薪、个体、私营、房屋出租、证券投资、银行利息,其他请说明) |
|-----|-----|----------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |21.目前是否有人身保险单或已在申请本保险以外的人身保险 |
|-----|-----|----------------------------------------------|
| | |22.过去两年内是否曾被保险公司解除合同或申请人身保险而未被承保、延期或附加条件 |
| □ □ | □ □ | |
| | |承保 |
|-----|-----|----------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |23.过去有无人身保险金的索赔 |
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购房贷款借贷者人身保险条款
购房贷款借贷者人身保险条款
第一条合同构成
本保险合同（以下简称“本合同”）由保险单或其他保险凭证及所附条款、投保单、与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、附贴批单、其他书面协议构成。
第二条投保范围
一、投保人：凡年满18周岁，具有完全民事行为能力的人，可为符合投保条件本人或其配偶、直系亲属向中国太平*保险公司（以下简称“保险人”）投保本保险；凡开办购房贷款业务的金融机构也可作为投保人，为其购房贷款者投保本保险。非本人投保时必须经被保险人书面同意。
二、被保险人：凡年满在18周岁至55周岁，身体健康，能正常工作和劳动，具备购房贷款条件并向金融机构申请并获得购房贷款的个人，均可作为本保险的被保险人。
第三条保险责任
被保险人在保险有效期内，因疾病、遭受意外伤害事故所致身故或高度残疾，无法继续偿还购房贷款，保险人于事故发生后的第一个贷款归还日，按照贷款合同约定，将被保险人在此时的贷款余额（含本息）一次付清（若经核保后实际确定的保险金额小于贷款金额，则按照实际保险金额与贷款金额的百分比偿还此时的贷款余款的本息），保险责任终止。对于被保险人按购房合同的规定，在事故发生前应缴的贷款部分，无论什么原因导致的迟缴或未缴的贷款部分，保险人对这部分贷款都不负偿还责任。
第四条责任免除
因下列情形之一导致被保险人身故或高度残疾，以致无法继续偿还购房贷款，保险人不负保险金给付责任，同时终止保险合同。
一、投保人、受益人对被保险人故意杀害、伤害；
二、被保险人故意犯罪或拒捕、故意自伤；
三、被保险人服用、吸食或注射毒品；
四、被保险人在本合同成立或复效之日起2年内自杀；
五、被保险人驾驶无照或法律禁止的机动交通工具及无有效驾照或酒后驾驶机动交通工具；
六、艾滋病或感染艾滋病毒期间所患疾病；
七、战争、军事行动、暴乱或其他武装叛乱；
八、核爆炸、核辐射或核污染及由此引起的疾病。
发生上述第四款情形时，保险人对投保人退还保险单的现金价值。发生上述其他情形，本合同终止。如投保人已交足2年以上保险费的，保险人将退还保险单的现金价值。
第五条保险责任开始 >
保险人承担的保险责任自保险人同意承保并收取首期保险费的次日零时开始，保险人应签发保险单作为保险凭证，至贷款期满的24时或本合同约定的保险责任终止时止。
第六条保险金额和保险费
一、本保险在合同成立时的最高保险金额以购房贷款余额为限，实际初始保险金额以保险人的核保结果确定，保险金额根据贷款情况逐年递减。
二、本保险的保险费因投保时的年龄及贷款期限而异，缴费方式为趸缴，费率详见附表。
第七条如实告知
本合同订立时，保险人可以就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问，投保人、被保险人应当如实告知。投保人、被保险人故意不履行如实告知义务，保险人有权解除本合同，并对于本合同解除前发生的保险事故，不负给付保险金的义务；足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的，保险人有权解除本合同，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于本合同解除前发生的保险事故，不负给付保险金的责任，但在扣除手续费后，退还保险费。自合同成立之日起逾两年的，退还保险单的现金价值。
第八条受益人
本保险的受益人为发放购房贷款的金融机构或购房贷款的担保方。
第九条保险事故的通知
投保人、被保险人或受益人应于知道或应当知道保险事故发生之日起5日内通知保险人，且及时提供有关材料，并于被保险人发生保险事故后30日内，凭所需文件资料，向保险人申请保险金。由于延误时间，导致必要证据丧失或事故性质、原因无法认定的，应由受益人承担相应责任。同时，应从所给付的保险金中扣除因此而增加的额外费用（但因不可抗力导致的延误除外）。本合同受益人的保险金的请求权，自其知道保险事故发生之日起2年内不行使而消灭，保险人不再负保险金给付责任。
购房贷款借贷者人身保险条款
购房贷款借贷者人身保险条款
第一条合同构成
本保险合同（以下简称“本合同”）由保险单或其他保险凭证及所附条款、投保单、与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、附贴批单、其他书面协议构成。
第二条投保范围
一、投保人：凡年满18周岁，具有完全民事行为能力的人，可为符合投保条件本人或其配偶、直系亲属向中国太平*保险公司（以下简称“保险人”）投保本保险；凡开办购房贷款业务的金融机构也可作为投保人，为其购房贷款者投保本保险。非本人投保时必须经被保险人书面同意。
二、被保险人：凡年满在18周岁至55周岁，身体健康，能正常工作和劳动，具备购房贷款条件并向金融机构申请并获得购房贷款的个人，均可作为本保险的被保险人。
第三条保险责任
被保险人在保险有效期内，因疾病、遭受意外伤害事故所致身故或高度残疾，无法继续偿还购房贷款，保险人于事故发生后的第一个贷款归还日，按照贷款合同约定，将被保险人在此时的贷款余额（含本息）一次付清（若经核保后实际确定的保险金额小于贷款金额，则按照实际保险金额与贷款金额的百分比偿还此时的贷款余款的本息），保险责任终止。对于被保险人按购房合同的规定，在事故发生前应缴的贷款部分，无论什么原因导致的迟缴或未缴的贷款部分，保险人对这部分贷款都不负偿还责任。
第四条责任免除
因下列情形之一导致被保险人身故或高度残疾，以致无法继续偿还购房贷款，保险人不负保险金给付责任，同时终止保险合同。
一、投保人、受益人对被保险人故意杀害、伤害；
二、被保险人故意犯罪或拒捕、故意自伤；
三、被保险人服用、吸食或注射毒品；
四、被保险人在本合同成立或复效之日起2年内自杀；
五、被保险人驾驶无照或法律禁止的机动交通工具及无有效驾照或酒后驾驶机动交通工具；
六、艾滋病或感染艾滋病毒期间所患疾病；
七、战争、军事行动、暴乱或其他武装叛乱；
八、核爆炸、核辐射或核污染及由此引起的疾病。
发生上述第四款情形时，保险人对投保人退还保险单的现金价值。 发生上述其他情形，本合同终止。如投保人已交足2年以上保险费的，保险人将退还保险单的现金价值。
第五条保险责任开始
保险人承担的保险责任自保险人同意承保并收取首期保险费的次日零时开始，保险人应签发保险单作为保险凭证，至贷款期满的24时或本合同约定的保险责任终止时止。
第六条保险金额和保险费
一、本保险在合同成立时的最高保险金额以购房贷款余额为限，实际初始保险金额以保险人的核保结果确定，保险金额根据贷款情况逐年递减。
二、本保险的保险费因投保时的年龄及贷款期限而异，缴费方式为趸缴，费率详见附表。
第七条如实告知
本合同订立时，保险人可以就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问，投保人、被保险人应当如实告知。投保人、被保险人故意不履行如实告知义务，保险人有权解除本合同，并对于本合同解除前发生的保险事故，不负给付保险金的义务；足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的，保险人有权解除本合同，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于本合同解除前发生的保险事故，不负给付保险金的责任，但在扣除手续费后，退还保险费。自合同成立之日起逾两年的，退还保险单的现金价值。
第八条受益人
本保险的受益人为发放购房贷款的金融机构或购房贷款的担保方。
第九条保险事故的通知
投保人、被保险人或受益人应于知道或应当知道保险事故发生之日起5日内通知保险人，且及时提供有关材料，并于被保险人发生保险事故后30日内，凭所需文件资料，向保险人申请保险金。由于延误时间，导致必要证据丧失或事故性质、原因无法认定的，应由受益人承担相应责任。同时，应从所给付的保险金中扣除因此而增加的额外费用（但因不可抗力导致的延误除外）。本合同受益人的保险金的请求权，自其知道保险事故发生之日起2年内不行使而消灭，保险人不再负保险金给付责任。