工伤保险待遇行政起诉状

工伤保险待遇行政起诉状

原告:______________,身份证号码_________________,性别_____________,出生_______________年_______________月,住址:_____________。电话:_________________

被告:______________有限公司法定代表人:______________,职务_______________。地址:______________电话:_________________

诉讼请求

一、判令被告立即支付经济赔偿金_____________元;

二、依法判令被告支付停工留薪期工资_______________元;

三、依法判令被告支付一次性伤残补助金_____________元,一次性伤残医疗补助金_______________元,一次性伤残就业补助金_____________元;

四、依法判令被告承担鉴定费_______________元、交通费_______________元;

此致

___________人民法院

具状人: ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

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