保单号：_________投保人：_________
地址：_________
电话：_________兹将下列船舶向本保险公司投保国内船舶保险：┌──┬──┬──┬──┬───┬──┬──┬──┬───┬─────┐│船名│种类│用途│制造│总吨位│载重│保险│费率│保险费│承运货物责││船号│
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│年份│或马力│吨
│金额│
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│任险保险费│├──┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼──┼───┼─────┤│
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│原值│
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│净值│
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│估价│
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│├──┴──┴──┴──┴───┴──┼──┴──┴──┬┴─────┤│船行范围：
│船行证书编号：
│投保人签章：│├──────────────────┴────────┤
││总保险金额：人民币
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│├───────────────────────────┤
││保险费总数：人民币
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│├───────────────────────────┤
年
月
日
││保险期限：个月自
年
月
日零时起至
年月日二十四时止│
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││分│船壳及附属设备：
│备
注：
│代理单位盖章││项├───────────────┤
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││保│机器设备及附件：
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│
││险├───────────────┤
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││金│舵、桅、锚、橹子船：
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││额├───────────────┤
│年
月
日
││
│其他附属船具：
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│└─┴───────────────┴─────────┴──────┘
注意：本投保单在未经保险公司同意或未签发保险单之前，不发生保险效力。