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一、年民主生活会的主题
认真学书记三个代表和两思的重要论述，查找在思想观念、能力水平、群众观念等方面存在的差距；开展以、等重大典型案例为反面教材的警示教育，着重查找在党性党风方面存在的主要问题以及干部群众反映的其他热点、难点问题。
二、召开民主生活会的方法步骤
⒈制定方案和思想发动：月日召开支委会，支部副书记同志组织全体支委认真学习文件精神，统一思想，端正认识，制定实施方案，提出目标要求。并召开民主生活会动员大会，对年的民主生活作动员和部署。
⒉广泛征求党员、群众意见，如实进行反馈：月日由支部组委尤团员同志负责召开党员、教师代表座谈会，征求群众意见。参加座谈会的党员、教师代表就学校领导班子自身建设、领导成员思想品质、工作作风、廉政建设、工作实绩以及校务公开、中层干部竞争上岗等问题提出了一些意见和建议。对党员、群众提出的意见，由支部副书记同志如实反馈给本人。
⒊认真撰写发言提纲，深刻进行自我剖析：领导班子每个成员于月日日期间，在自觉认真学习有关理论的基础上，根据民主生活会的主题及群众所提的意见结合本人负责或分管的工作认真回顾，对照检查，准备发言提纲，着重检查在党性党风方面和本人工作中存在的主要问题，认真检查廉洁自律情况，深刻剖析思想根源；并要准备对其他成员提出批评意见，对领导班子存在的突出问题提出整改建议。
⒋开展谈心活动，坦诚交流思想：月日日，由支部副书记同志同领导班子每个成员分别谈心，对其一年来的思想、工作情况作出适当的评价，并着重指出各人存在的缺点和问题；班子其他成员也开展相互交心、谈心活动，互相帮助，增进了解，化解矛盾，加强团结。
⒌认真开展批评与自我批评，开好民主生活会：月日，召开民主生活会，支部副书记同志再次组织大家学习上级有关文件精神和党支部组织生活制度的有关内容，统一班子成员的思想，全面介绍了党员、群众对班子成员所提的意见，强调班子成员要认真检查自己存在的突出问题，要发扬批评与自我批评的优良传统，增强民主生活会的思想性和原则性，坚决克服和纠正那种只谈工作不谈思想、只讲成绩不讲缺点，或者就事论事、敷衍了事的做法。班子成员在会上本着知无不言、言无不尽及有则改之、无则加勉的态度，各自汇报思想和工作，进行自我批评，真正做到开诚布公，坦诚想见，敢于暴露自己的真实思想，互相交流意见和开展批评，互相帮助、互相监督，理出共性问题，总结经验教训。版权所有，全国公务员共同的天地！
⒍制定和落实整改措施：通过召开民主生活会，学校的大部分党员、群众对学校领导班子一年来的工作给以充分地肯定，尤其是年下半年新班子到任后，党支部委员会即进行换届选举，新的班子成员分工明确，互相配合，班子的凝聚力和战斗力大大提高。班子成员廉洁奉公，工作作风、校务公开、工作实绩等方面的工作得到社会的认可。但由于前几年学校内部管理不严等诸多原因，所以教学质量、校舍建设等不尽人意，群众反映较为激烈，学校领导班子将尽快召开专题会议，研究整改措施和方案，争取得到更多社会贤达人士和侨胞的支持和帮助，不断加快学校各项教育教学工作的改革和发展步伐，力争把我校办成群众放心、社会满意的一流学校。
中共支部
（一）1941年的“九月会议”：拉开整风序幕
会议过程
1941年9月，中共中央政治局在延安召开扩大会议，即党史上的第一次“九月会议”。
为什么召开这次会议呢？说是“鉴于遵义会议以前，主观主义与宗派主义错误给予党与革命的损失非常之大；鉴于遵义会议以后党的路线虽然是正确的，但在全党内，尤其在某些特殊地区与特殊部门内，主观主义与宗派主义的残余，并没有肃清，或者还很严重地存在着。”会议的中心议题是讨论党的历史上，特别是土地革命后期的“左”倾路线问题，批判主观主义和宗派主义，从而拉开了在中央领导层开展整风的序幕。
这次会议的时间比较长，从9月10日开到10月22日。但实际上，只在9月10日、11日、12日、29日和10月22日开了5次会。到会的政治局委员有：、任弼时、王稼祥、王明、、洛甫（）、康生、陈云、凯丰、博古（秦邦宪）、邓发。列席会议的有：李富春、杨尚昆、罗迈（李）、陈伯达、高岗、林伯渠、、王若飞和彭真。王首道和胡乔木担任会议记录。
“九月会议”分两个阶段进行。9月10日、11日、12日为第一阶段：作关于反对主观主义和宗派主义的主旨报告，与会者联系实际发言，许多人进行了自我批评。之后休会半个多月；9月29日、10月22日为第二阶段：十年内战后期负责中央工作的博古、洛甫和李，进一步作自我批评。
在政治局召开的5次会议中，先后有28人次发言，都表示拥护的报告，肯定在中央内部开展反对主观主义和宗派主义的重大意义和必要性。不少同志联系“两个主义”在历史上和现实中的种种表现，进行诚恳的自我批评。特别是曾经犯过错误的同志，幡然醒悟，痛心检讨。不少人发言两次，甚至还有的人三次发言。与会的绝大多数同志，严格要求自己，找出教训，分析危害，明确纠正的方法，会议开得成功而热烈。
在中央的统一部署下，《解放日报》配合“九月会议”，连续发表社论，如：《反对学习中的教条主义》、《加强党性的锻炼》、《打碎旧的一套》等，以及胡乔木、艾思奇等的文章，宣传开展整风学习的意义和应取的态度。
会议内容
在第一天的会议上，作了主题报告，内容有三个方面：（1）过去党长期为主观主义所统治，立三路线和苏维埃运动后期的“左”倾机会主义，都是主观主义，后者比立三路线的危害更严重。（2）分析了主观主义的根源和遗毒。他指出，遵义会议虽然变更了政治路线，但主观主义的遗毒仍在。延安学风存在主观主义，党风存在宗派主义。他指出主观主义来源于党内“左”倾传统、苏联德波林学派的影响、中国广大小资产阶级的影响这三个方面。（3）提出了克服主观主义的办法。要求分清创造性的马克思主义和教条式马克思主义的区别，要宣传前者，用它解决中国革命的实际问题。要开展两条战线的斗争；反对主观主义与宗派主义，反对教条主义与经验主义。为此，要实行学制改革，研究马列的方法论，反对性。要研究六大以来的中央决议。提出：中央政治局以思想、政治、政策、军事、组织五项为根本业务。而“掌握思想教育是我们第一等的业务”。要“集中力量反对主观主义和宗派主义”，“打倒两个主义，把人留下来”。
讲话后，首先发言做自我批评。他表示完全同意的土地革命后期的路线是错误路线的观点。他分析说：那条错误路线的特征是政治上是“左”倾机会主义；策略是盲动的；军事方面是冒险主义，号召攻打大城市；组织上是宗派主义；思想上是主观主义和教条主义。这些错误在第五次反“围剿”时发展到顶点。他检讨说，自己在莫斯科学了一些马列主义条文，回国后不了解实际，却写文章、作报告，代中央起草文件、规定军事战略，要苏区和红军去实行。结果，导致第五次反“围剿”根本塌台。他深有感触地说，没有调查研究，夸夸其谈，自以为比别人高明，就会转化为教条主义。他建议，七大时一定要彻底清算教条主义。表示，自己过去没有做过实际工作，现在要下决心补上这一课。4个月后，他毅然去陕北农村，花了近一年半的时间，深入调查研究，自觉补课。
接着发言的是博古。此次会议前，他就承认苏维埃运动后期的许多政策错误，他应“直接负责”。此次会议上他检讨说，1932年至1935年，整个路线是错误的。这表现在对革命的性质、动力，土地革命与民族革命的结合，以及革命发展的不平衡性和长期性等问题，都有不正确的认识。过分估计敌人的动摇和崩溃，夸大革命的力量，总说革命比以前更“高涨”。这就导致军事上的冒险主义和强迫命令主义，对中间阶级不讲策略；组织上搞宗派主义，打击不同意见的同志。他分析说主观主义是认识上的唯心论，方法上的机械论。那时，我们把马列主义词句和苏联的经验，当做教条在苏区搬用。
9月11日，王稼祥发言说：四中全会反对立三路线，是以主观主义反对主观主义，以教条主义反对教条主义，以致后来还会犯错误。我们是从莫斯科回来的，没有实际经验，很容易地成了教条主义者。
任弼时在9月12日的会上发言，表示完全同意的报告，说这个报告在党内外影响很大。他分析说，陈独秀有社会经验，但对革命不敢前进；李立三等缺乏社会常识，只知一味地“前进”。四中全会后，主观主义和教条主义进一步发展。主观主义是小资产阶级的空想主义，它脱离实际，又要巩固自己的地位，组织上必然实行宗派主义。主观主义在认识论上是唯心论，在政治上的具体表现就是“左”或右的机会主义。他联系自己说，过去以为学了理论去做实际工作，就是理论联系了实际。、刘少奇能根据实际情况，用辩证唯物主义解决实际问题，这才是真正的理论联系实际。他检讨说：在中央苏区时，自己毫无军事知识，却不尊重“诱敌深入”的意见，认为苏区以外也能打仗，为什么要“诱敌深入”啊。反对本本主义，即是反对教条主义。那时，我们反对所谓“狭隘经验主义”，是错误的。
李虽然不是政治局委员，但也检讨了自己的错误。因为他在立三路线时期担任过中央领导工作，积极执行了错误路线。他说中央苏区反对“罗明路线”，就是反对；在江西反对“邓、毛、谢、古”，就是因为他们执行了毛的路线。他虚心听取大家的批评，诚恳检讨自己的错误，受到大家的肯定。
在“九月会议”上，大家都认为土地革命后期中央的路线是错误路线，但对四中全会的评价却不一致。这个问题，直到1943年的“九月会议”才得到统一，认为那是一次王明用阴谋手段掌握中共中央领导权的中央全会，从此开始了以王明为代表的“左”倾机会主义路线，统治全党长达4年之久，对党的事业造成极大的损失。
王明对抗会议
王明在会议过程中，态度消极，情绪抵触。10月17日，、王稼祥、任弼时一起找王明谈话，帮助他认识错误。他不但拒不承认和检讨自己的错误，反而文过饰非，大讲自己的“功劳”，并批评以为代表的正确路线，与会议对着干。别人发言时，他傲慢地撇嘴瞟眼，流露出一副十分傲慢的神态。
9月11日，王明第一次发言，他言不由衷地说：报告对1932年至1935年的错误是路线问题，今天又有洛甫、博古的讲话，现在（我）都同意了。反主观主义与反教条主义，对我有很大好处。接着他炫功说：1930年反立三路线时我写了《为中共更加布尔什维克化而斗争》的小册子……我在莫斯科看了很多中国报纸，对博、洛在中央苏区时对毛的关系是不同意的，对五中全会认为是苏维埃与殖民地两条道路的决战是不同意的。我在国际十三次会议上发言开始说了要反对日本帝国主义，十四次全会上便提出了反日本帝国主义的全部办法。表明自己一贯正确。接着，他假惺惺地说：当然我也有缺点，就是“没有很好研究中国问题”，所以，要“从头做起，向下学习”。王明的发言，根本不涉及他的“左”倾路线错误问题，空洞无物，引起与会同志的不满。
9月12日，王明第二次发言。他抓住李发言中的一句话，大做文章。李发言时说，经过检查，放下了思想包袱，觉得“轻松愉快”。这句毫无问题的话，却被王明大加批判，认为李的检讨“不诚恳”、“不彻底”。王明说：1932年至1935年的主观主义危害很大，罗迈（李）却认为“轻松愉快”，这是没有法子纠正的；如认为自己可以马虎过去，这是不能纠正错误的。
然后，王明采用“搅浑水”的战术，在会上点了许多人的名，说这个是代表，那个是立三派，或暗藏的托派、奸细。以图转移目标，在混乱中逃脱大家对他的批判。
“九月会议”后，王明不但不反省自己的错误，反而在10月8日的书记处工作会议上，向以为代表的正确路线发起进攻。
王明第一个发言。他首先郑重声明：昨晚和等的谈话，“是随便谈的，今天我把对时局及过去武汉的工作发表我的意见”。他谈了两方面的问题。一是关于时局问题。他认为，国际来电后国共关系仍不好，妨碍统战，其原因是的《新民主主义论》“太左”。他认为该文没有把反帝、反封建加以区别；未说明要联合大资产阶级，也未说明今天我们不希望实行彻底的民主共和国。抗战期间要与搞好关系，应承认政府的领导。二是关于过去武汉的工作。王明认为，他与党中央是一致的，那时的“路线是对的，个别问题有错误”。这些“个别问题”包括：擅自以中央名义发表文件、谈话，以个人名义给中央和前方发指示性的电报等。说这些都是“作风问题”。他发言后，气势汹汹地冲说：“你是党的领袖，我的话对否，做结论全在你。”颇具挑衅性。
本来，党的六届六中全会对王明的错误已作出原则性的阐明，此时他又翻案。10月12日，王明突然称病，不参加政治局会议，拒绝批评，干扰了会议进程。
会议成果
这次“九月会议”，采取主题报告和自由讨论相结合的方法进行，与会同志本着对党负责和实事求是的精神，联系自己，联系实际，畅所欲言地进行讨论。会中也有一些批评和争论，但都是说理的。随着讨论的深入，对几个党的重要历史问题取得了共识。
关于土地革命后期的路线问题。大家共认，1932年至1935年，以王明、博古为代表的中央实行的是一条“左”倾机会路线，表现为思想上的主观主义，组织上的宗派主义，军事上的冒险主义。对此，王明也不得不在口头上表示“都同意了”。
关于经验主义问题。以往人们对经验主义的危害没有全面、深刻地认识，此次会议对于这问题的认识有了一个飞跃。王稼祥、和任弼时的发言都认为，经验主义是主观主义的一种表现形态。指出，教条主义与主观主义可以互相结合，相互为用。经验主义常作主观主义的俘虏，就是因为两者都是主观主义；教条主义如无经验主义帮衬，就不能统治全党。经验主义者也是一种主观主义，故二者能结合。后来，在《整顿党的作风》一文中谈到经验主义时，吸收了的观点。
关于对刘少奇的评价问题。在9月11日的会议上，陈云有一个重要发言。他说过去白区的主观主义错误路线，在刘少奇、刘晓到达后才得到纠正，刘少奇是白区正确路线的代表。据此，陈云提出，现在刘少奇的位置摆得不适当，将来要提高。这个观点得到大家的认同。后来，刘少奇在延安升为党中央的二把手。
九月政治局会议，尽管受到王明的干扰，但是关于历史上和延安工作中的主观主义、宗派主义问题，中央高层还是统一了认识，为以后的全党整风打下良好的思想基础。会中也提出一些尚待讨论解决的问题，如这条机会主义路线始于何时？它的标志是什么？如何评价党的四中全会？王明和共产国际代表与错误路线的关系如何？等等。
这次“九月会议”的政治思想意义是巨大的。一是鉴于以往对学习重视不够，中央作出《关于设立高级学习组的决定》。高级学习组，又称研究组，负责组织党的高级干部（中共中央、中央局及中央分局、区党委或省委委员；八路军、新四军的主要负责人；各高级机关的某些职员和高级学校的一些教员）学习党史，学习理论，自上而下地带动全党整风学习。12月，由主持编辑的《六大以来》出版，内收文献资料662篇，作为整风学习的重要文件（1942年10月，又出版《六大以前》）。二是中央成立了两个专门委员会，即“清算过去历史委员会”和“复查受错误路线打击干部委员会”，由和陈云分别担任主任，对苏维埃运动后期的错误路线进行实际清理。三是改革干部教育。为此中央作出《关于延安在职干部学习的决定》，强调理论联系实际。四是中央作出《中央关于调查研究的决定》，要求各部门必须加强调查研究，做好了解情况与掌握政策这两件大事。五是中央根据会中提出的：思想教育是政治局“第一等的业务”意见，决定以整风精神，大力改进宣传工作、《解放日报》的编辑工作和文风。
以上五点，从思想到组织，从目的到措施，保证了对以王明为代表的“左”倾路线的彻底清算，促进了党的高级干部政治路线水平的提高。1942年2月，全党整风运动开始。三、四月间，回叙了1941年“九月会议”的意义。他说，在我们党的历史上，全面的、全党范围的、经过中央领导的对整个干部进行的内部教育，过去还很少。现在中央已经下了决心反对主观主义，反对宗派主义，反对党八股，来一个彻底的思想转变，这个意义非常大。“如果不把党的历史搞清楚，不把党在历史上所走的路搞清楚，便不能把（今天的）事情办得更好”。对于“主观主义与宗派主义的思想与行动，如果不来一个彻底的认真的深刻的斗争，便不能加以克服，便不能争取革命的胜利。”1943年10月6日，在中央政治局扩大会议上又说要改造好中央，就得经过各种步骤，条件成熟。前年的“九月会议”“是改造的关键”，否则我是不敢（在1942年2月1日）到中央党校作（《整顿党风、学风、文风》）报告的，审查干部也很困难。再一次肯定了“九月会议”。
（二）1943年的“九月会议”：奠定七大胜利
会议经过
1943年9月，中共中央召开政治局扩大会议，即党史上的第二次“九月会议”。主题是关于王明在土地革命时期“左”倾路线和抗战初期的右倾路线错误。这次会议，是在非常严峻的政治形势下召开的：平静了两年的国共关系又紧张起来，加紧法西斯化；共产国际解散，国际上浪潮弥漫；王明再度暴露出投降主义面目。
先后出席这次会议的政治局委员和候补委员有：、刘少奇、任弼时、、、陈云、康生、、洛甫、博古、邓发等11人。王明、王稼祥、凯丰请病假。列席者有：李富春、杨尚昆、林伯渠、吴玉章、彭真、高岗、王若飞、李、、、聂荣臻、、、罗瑞卿、陆定一、孔原、陈伯达、肖向荣和胡乔木等19人。
“九月会议”大体分三个阶段。第一阶段从9月7日至10月6日。其中9月7日至9日三天，有博古、林伯渠、、陈伯达、发言。之后，政治局扩大会议停了20多天，等待回延安参加会议，同时安排其他工作。10月10日，中共中央决定，党的高级干部重新学习和研究党的历史经验和路线是非问题，整风运动进入总结党的历史经验阶段。为此，由主持，中央书记处编辑出版了《两条路线》（上、下），收入从建党到1943年间党的重要历史文献137篇，作为党的高级干部总结历史经验的主要学习文件。11月1日，高级学习组召开大会，揭发批评王明的错误，王若飞、陆定一以亲身见闻揭发批判王明；王胜荣、李国华原为王明集团的成员，现在反戈一击，揭发王明在莫斯科的许多错误。第二阶段从11月13日复会起，此时回到延安，中央高层整风进入第二阶段。有讲话，博古、作检查，、任弼时发言，对王明的错误路线进一步揭发批判。11月下旬，大会告一段落，中央委托任弼时和李富春与王明谈话，传达大家的意见。之后，1943年底至1944年初，政治局整风会议又停了一段时间。第三阶段为1944年开春后，中央整风会议继续进行，主要是通过学习马克思主义著作和党的历史文件，讨论党的历史问题，对整风进行总结和对历史问题作出总结。此间中央很少开会，以便大家集中学习。5月10日，中共中央成立“党的历史问题决议准备委员会”，着手准备召开六届七中全会。1944年5月21日至1945年4月20日，党的六届七中全会在延安召开，通过了《若干历史问题的决议》。它是整风运动的重要成果，使全党尤其是党的高级干部，在政治路线问题上形成空前团结一致的局面。至此，第二次“九月会议”经过1年又7个月，胜利结束。
主要发言
博古在第二次“九月会议”上检查说：抗战初期，党内有两条路线，一是的正确路线，一是王明在长江局推行的错误路线。他承认自己是这条路线的“负责者之一”，应该受到批判。博古揭发说，王明反对在《新华日报》发表的《论持久战》。王看不到的本质，曾对外国记者说，是“英明全才”、“雄才大略”，抗战要依靠。对于统一战线中的领导权问题，王明主张“一切服从统一战线”，“一切服从的法”，放弃独立性；在党的建设上，他把共产党降低为民族革命党，一味追求公开，使党在白色恐怖到来时遭到重大损失；在思想作风上，钦差大臣味道十足，到处发文件，形成另一个中央。11月13日，博古做第二次检查。他承认在莫斯科是教条宗派仅次于王明的“第二号人物”，反对过中共代表团；回国后，在米夫、王明扶持下，控制了临时中央，成为在国内推行立三路线的“第一人”。临时中央反罗明路线，实际是反对的游击战传统，打击毛的干部，使毛不能开展工作。遵义会议上，强调客观原因，没有承认错误。抗战后，从极“左”转到右，不同意独立自主，成为王明路线的执行者和赞助者。
林伯渠批评王明的路线是“洋共”，引用许多马、恩、列、斯的话，欺负我们的“”，硬搬外国的经验指导中国革命，这是新陈独秀主义手法。
的发言朴实、真诚。他说：南昌起义以来，率领红军南征北战，深知创业艰难，政治路线正确与否是革命成败的关键。王明错误路线的实质是不要领导权，不要枪杆子，不要游击战争；投降大地主、大资产阶级。还分析了王明与陈独秀投降主义的共同性和不同点。
发言，批评王明以无知充高明，既不知己，也不知彼，更不知为何人。在处理国共关系时，他是“身在毛营心在蒋”，躺在软椅上睡觉，这就不能不犯投降主义的错误。
在“九月会议”上，主要讲了“两个宗派”问题。他说，四中全会有两大宗派，一是教条宗派，一是经验宗派。教条主义宗派，是主观主义的第一种形态；经验主义宗派，是主观主义的第二种形态。反掉这两个东西，党就统一了。教条宗派是在莫斯科形成的。后来利用四中全会反立三路线之机，夺取了中央权力，统治全党三年四个月。它没有功劳，其罪过超过立三路线。教条宗派至遵义会议告一段落，以后开始分化，但未死亡。王明是长江局的“总司令”，有一条投降主义路线，一切问题不让中央知道。对经验宗派进行了剖析。他说：他们是比较不自觉的，但思想方法是自觉的，片面性，局限性，只看到脚趾上的事，分不清对错，对王明不自觉的相信。经验主义者长期分隔在农村，各占山头，又缺乏马列主义教育，客观上造成各种集团。这些集团的领导人，大多数是正派的，少数不正派，有的是歪派，如，弄得亡党亡头。有些经验主义者与教条主义结合，思想教条，政治投降，组织心照不宣。
又说，这两个宗派比较，教条主义是主要的。所以要从破坏教条宗派开始，反对性，使党在组织上统一起来。对犯教条主义、经验主义错误的同志，要“救人”，问题是要“治病”。最后，提议，先用一周到十天的时间学习有关文件，然后大家交头接耳酝酿。关于“两个宗派”的发言，为这次九月政治局整风会议，定下了基调。
此后，政治局扩大会议停了20多天。1944年9月30日、10月5日开了两次会议，决定：政治局委员返回延安前，整风会暂停；扩大会议范围（有700人参加学习）；领导整风运动的总学委调整，以为主任，刘少奇、康生为副主任。
10月16日，在政治局扩大会议上，继续讲王明路线问题。他说，王明教条宗派是在米夫的支持下形成的，它有一条政治纲领，四中全会时他们大闹天宫。王明的小册子是想改造党，它是错误路线的开山祖师。（1938年）六中全会在政治路线上克服了他们的错误，但未做结论，组织问题也没有提出。
讲话后，刘少奇、、、、任弼时相继发言。
刘少奇主要讲党内斗争传统问题。他说在党内干部中间讨论党的路线，是很重要的事，是一种党内斗争。过去党内斗争有许多是不好的，应该有意识的造成健全的布尔什维克传统。首先要有自由批评的空气，中央同志要有随时接受群众监督和批评的精神准备；其次，批评只准明枪，不准暗箭，彼此挑拨也是不对的；第三，发言一律称同志，不称首长。他批判说：王明的《为中共更加布尔什维克化而斗争》，是一本记载四中全会及前后党内斗争黑幕的小册子。这一派人，没有真正反对立三路线，比立三路线更“左”。他们不独没有功，而且有莫大的罪过。这次，不仅思想上要解决问题，还要在组织上打散宗派主义。
谈了自己的学习体会后说：王明只知道外国，不知道中国。事实证明，凡是从实际出发的都对，从教条出发的都错。办事脚踏实地，在人家反对他时，还是按实际情况办事。他书读得多，能使理论联系实际。照的方法办事，中国革命一定有胜利的把握。资格老，威望高，他的发言对大家影响很大。
离开延安三年，刚回来就参加“九月会议”。他认真研究文件，写出了题为《关于新立三路线的研究》的长篇笔记。他发言说：经验主义者政治上没有创建，容易崇拜打着马列、国际旗号的教条主义。经验宗派和教条宗派结合才能称雄。他分析经验主义者的品质时指出，品质有三类为人的品质、革命者的品质、布尔什维克的品质。我们要有布尔什维克的品质，所以要整风。11月27日，他根据会前写出的两万多字提纲，做了长篇发言。从27日下午，到12月4日，共讲了5个下午，大家的反映相当好。他对自己20多年的革命历史作了认真反思。他说，三中全会虽然纠正了立三路线，但“政治上仍是‘左’倾基础”，“组织上也有宗派观念”。那时，自己不适当地强调正规化，反对游击战争。抗战以来，工作上有成绩也有缺点。缺点是对游击战的战略地位认识不足，没有充分坚持统一战线中的独立自主原则，“缺乏政权观念”，对王明抗战以来的错误路线有容忍退让的地方。他表示，经过这几年的实践，对的领导确实心悦诚服。他在发言中，系统批判了王明的小册子。
发言说，自己毫无实际经验，却在发号施令。到苏区后，反罗明实际是反毛反老干部。他认识到，教条宗派的特点是崇拜教条，不问实际；布尔什维克气少，“买办”“政客”气多；不讲党性，只有宗派成见；作风恶劣，吓人造谣。
任弼时执行过错误路线。11月下旬他检讨说：在江西苏区时，将的“没有调查就没有发言权”的观点，当做是“偏杀风”和不重视理论的“狭隘经验论”，不指名的加以批判。在宁都会议上，认为毛执行临时中央的“进攻路线”不得力，同意把他召回后方。
11月下旬，整风大会告一段落。中央委托任弼时和李富春分头找王明夫妇谈话，希望他认真检查。12月1日，王明签署了孟庆树起草的给和中央的信，表示“我完全放弃我自己的那些意见”，“在和中央各同志的领导和教育下，我愿意做一个的小学生，重新学起，改造自己的错误意识，纠正自己的教条宗派主义错误”。12月28日，以中央政治局名义向全党发出指示，要求传达和讨论“王、博宗派的‘左’倾机会主义路线错误及其严重损失”。
1944年2月24日，中央书记处对党的历史问题作出5项决定：（一）王明、博古的错误应视为党内问题。（二）临时中央与五中全会因有国际承认，应承认是合法的，但必须指出手续不完备。（三）学习路线时，对于历史上的思想问题要弄清楚，但结论必须力求宽大。目前应强调团结，以便团结一切同志共同工作。（四）在学习路线时，须指出六大基本方针是正确的，六大是起了进步作用的。（五）对四中全会到遵义会议时期，也不采取一切否定的态度，凡做得对的，也应承认它。3月5日，在政治局扩大会议上，对上述5条变作6条作了说明。1945年4月20日，中央扩大的六届七中全会，批准了提出的6项意见。这标志着高级干部的整风和党的历史问题讨论胜利结束。
特点与成果
1943年的“九月会议”，与1941年的“九月会议”相比，有一些明显的特点，并且，以其历史性的重大成果，载入中国共产党的史册。
这次“九月会议”的第一个特点，是时间长、人数多。它从1943年9月开始，至1945年4月结束，时间长达1年又7个月，这是党的历史上空前的一次政治学习运动。因为，此时中央有了相对巩固的根据地，客观环境比较稳定，具备了解决历史遗留问题的条件。参加学习的干部范围很广，除了延安的高级干部和七大代表二三百人外，还吸收了政治纯洁、有前途的青年干部参加。说，1941年那次“九月会议”还不深入，今年则更深入。目前中央停止开会，组织700人来学习，目的就是打散教条宗派、经验宗派。
重点突出，是这次“九月会议”的另一个特点。检讨过去，是为了前进分清是非，是为了找到正确路线。会议始终以土地革命后期的路线问题为议题；以教条宗派和经验宗派，特别是前者为研究重点；以王明和博古，特别是前者为批判对象；首先搞好党的高级干部的学习，自上而下地带动全党干部学习。由于突出了以上几个方面的重点，会议才能按计划正常有序地进行，达到预期的效果。
第二次“九月会议”的成果是巨大的。首先，找到了党内思想斗争的正确方法。会中刘少奇、都讲到党内思想斗争的方法问题。在1943年10月6日的政治局扩大会议上，讲了两点意见：第一，团结问题。犯错的同志觉悟起来，弄清路线是非，是达到真正团结的基础。要以斗争求团结。第二，党内斗争方法，赞同刘少奇的意见，继续贯彻以马列主义自我批评方法，惩前毖后，治病救人。
会议对于党内斗争正确方法的基本内容，有了共识：要团结一切同志，共同工作。团结要有原则，在犯错误同志检查错误、觉悟的基础上去团结，即以斗争求团结。检讨错误必须采取历史的方法、从实际出发的方法、批评和自我批评的方法。要避免历史上“左”倾教条主义“残酷斗争，无情打击”那一种错误方法。对历史上犯错误的同志，批评要严格，作结论时应取宽大态度，实行“惩前毖后，治病救人”的方针。思想斗争一要放手，二要谨慎。“九月会议”和创造的这个正确方法，后来具体化为一个公式：“团结-斗争-团结”，或者说是“惩前毖后，治病救人”。对这个公式解释说：“讲详细一点，就是从团结的愿望出发，经过批评或者斗争使矛盾得到解决，从而在新的基础上达到新的团结”（《关于正确处理人民内部矛盾的问题》）。
其次，巨大的思想收获。在会议过程中，全党特别是党的高级干部，通过学习文件，联系党的历史，总结经验，开展批评，进行了一场无产阶级思想对非无产阶级思想的斗争，从思想根源上纠正了党史上历次“左”右倾错误。犯过机会主义错误的同志，诚心作了自我批评，在马克思主义的基础上，与全党同志团结在一起；广大党员通过学习，真正解决了“思想上入党”的问题。经过对教条主义、主观主义、经验主义、宗派主义的彻底批判，树立了马克思主义与中国革命实际相结合的新的学风、党风和文风，出现焕然一新的气象。
再次，政治上的成果更为明显。通过党史研究和理论学习，全党认识到是正确路线的代表，思想是走向胜利的指针，从而紧紧地团结在以为首的党中央周围，信心百倍地把革命推向前进。党第一次达到如此高度的巩固和统一，成为领导中国革命胜利的核心力量。
这次“九月会议”最后一个成果，是为七大的召开和胜利奠定了基础。在党的高级干部的带动下，全党学习文件，研究党史，总结经验，达到共识。在此基础上，1944年5月21日至1945年4月20日，扩大的六届七中全会在延安杨家岭召开，先后举行了8次会议。出席会议的有中央委员和候补中委17人，列席的有中央局、分局和其他方面负责人12人。会议主要讨论七大的各项准备工作，其中包括党的历史问题结论。1945年4月20日的第8次会议，通过《关于若干历史问题的决议》。这次全会，体现了“九月会议”和整风运动的伟大成果，达到全党思想上和政治上的团结一致，为七大的胜利召开作了充分的思想准备。1945年4月23日至6月11日，中国共产党第七次全国代表大会在延安召开。出会的正式代表547人，候补代表208人，代表党员121万人。七大开得隆重而热烈，通过了各项决议，选举产生了新的中央领导机构，真正成为一次团结的大会，胜利的大会，为抗日战争和解放战争的胜利，奠定了基础。
教学目标：
1.认识时间单位年、月、日，知道大月、小月的知识，记住全年以及每个月的天数。
2.在观察年历的活动中，培养收集、处理信息的能力。
3.感受数学与生活的联系，培养学习数学的兴趣。
教学重点：认识时间单位年、月、日，掌握它们之间的相互关系。
教学难点：大、小月的区分及记忆。
教学过程：
一、创设情境，激趣导入：
1.上课之前，你知道这是什么吗？（日历）
日历有什么作用？这有张日历，你从这张日历中知道了哪些关于时间的信息？
表示时间，除了日历之外，还有月历、年历。（出示月历）你见过吗？能找出你的生日吗？说说你是怎么找到的？
日历、月历、年历都能表示某年某月某日，年、月、日和时、分、秒一样是是常用的时间单位。
2.他们中间的学问可多了。（板书课题）
[设计意图]：用学生感兴趣且已有的经验和材料导入新课，可以引起学生对旧知识的回忆，激发出学生的好奇心，并感知知识在生活实际中应用的重要性，引发学生主动探究的欲望。
二、自主探究，掌握新知：
1.小组交流
如果你是老师，你想带我们研究年、月、日里的哪些知识？
[设计意图]：让学生进行换位思考，对研究内容进行主动分析。
（学生自由说）（一年几个月？一个月有多少天？一年有多少天？）
是的，同学们说的很好，确实我就想和大家研究这些问题（出示课件）。
为了方便大家研究，我给每位同学都发了1张不同的年历，大家可以对照这些年历卡，在小组里研究研究，分别来解决解决这三个问题。
2.全班汇报
哪个小组汇报你们的成果？（上台展示）
其他组还有什么补充意见？（老师适时表扬）
[设计意图]：让学生上台进行汇报展示，既提高了学生学习兴趣，也激发了学生探究的欲望，培养了学生团队合作的意识，锻炼了学生语言的组织能力。避免了许多课堂学生探究完老师再重新进行讲授的老路，让学生在活动中自主构建数学知识。
3.自主学习，认识大月、小月
有的月有31天，有的月有30天。有的28天，有的29天。那到底每个月的天数是多少？它们又有什么名称呢？你能对照年历和课本，自己进行探究吗？
学生汇报，教师适时板书并评价。
那二月到底什么月？你能起个名字吗？
数数，一年中有几个大月，几个小月？
4.质疑提升
人们在制定历法时为什么不安排大月小月各一半都是6个月，这样不是容易让人记住吗？想知道吗？（出示大小月的由来）
罗马皇帝这么一改，我们记大月小月就有点困难了。那有没有好的办法让大家很容易的记住大月和小月呢？
学生介绍，老师点评，重点介绍“拳头记忆法”。
[设计意图]：对大月小月的概念让学生进行自学，丰富了学生解决问题的策略，避免了机械的讲授，有利于培养孩子独立思考的习惯，列表、讲历史的活动，解决了学生心中的疑惑，能促使学生主动地将知识条理化、结构化。
5.自主探究，汇报展示
一年一共有多少天？你能自己研究并算一算吗？
哪位同学展示一下自己的算法？
还有不同的算法或策略吗？
[设计意图]：培养学生独立思考的能力。
三、巩固应用，检测反馈
1.对口令：老师说月份，学生说大月还是小月。
2.拍拍手，点点头。
你的生日是在大月还是在小月，如果在大月，请你拍拍手，如果在小月，请你点点头。
既没有拍手，也没有点头的同学有吗？知道他们的生日是哪个月吗？
3.想一想，说一说。
你知道国际儿童节、国际劳动节和我国的国庆节分别是几月几日？你能用笔在年历上圈出来吗？
这些日子所在的月份是大月还是小月？
你还知道哪些值得纪念的日子？先在年历上圈出来，说说是大月还是小月？再在小组里交流交流。
四、课堂总结
通过这节课的学习，你有哪些收获？
你还知道哪些有关年、月、日的知识？还有什么疑问？
教学反思：
反思本课的教学，我有以下几点认识：
1.尊重学生已有的生活经验，激发学生学习的兴趣
年、月、日的有关知识每个学生都有一定的知识积累。但不同的学生在这方面的积累是有差异的，关于年、月、日的知识应该也是非系统的，模糊的、甚至也可能有错误的理解。在本节课的设计时，我首先安排让学生接触日历、月历、年历，并进行初步观察，激起学生学习的兴趣，从年历中发现各月的天数。从而探索出大月、小月。
2.尊重学生的主体性，让学生体验探究、汇报的乐趣
在课堂中我提供年历卡、多媒体课件等多种生动形象的素材，让学生直观地学习。对年、月、日的有关知识先后采用小组合作探究、自主学习、上台汇报展示自学等学习活动形式，让学生通过交流与合作，产生思维的碰撞并深化理解知识，并对数学学习产生兴趣并树立信心。
3.改变角色，使自己成为“引导者”
在教学中，我通过学生自己在活动中所产生的教学资源，逐渐推进教学进程。我从学生对年、月、日的已有经验畅谈，继而观察年历卡进行验证，再发表自己在观察、思考后的所得，再验证、反思，最后得出结论，教师始终是作为一个“活动的组织者”平等地参与其中。坚持所有的结论都是学生自己发现并总结出来的。
4.正确处理了独立思考和合作交流的关系
合作交流必须建立在学生个体需要的基础之上，只有学生经过独立思考，有了交流的需要，这时的合作才是有价值的，有成效的。在围绕年历卡研究大月小月的区别时更多的是合作和探究，而计算一年的天数时则让学生进行独立思考和计算。
把数学课堂还给学生，把学生推到自主学习的舞台上，使他们真正成为学习的小主人。可见“六学主导，快乐互动”的课堂教学模式有着巨大的生命力。
为了更好地营造我校的教育教学氛围，提高教育教学质量，理清提高教学质量的工作思路，特制订提高教学质量的有效措施。
二、指导原则： (一)坚持质量立校，科研立校，措施到位。在本次教育教学活动中，全体老师要从质量立校的高度，自觉参与，出谋划策。通过民主讨论，弄清制约我校教学发展的因素，理清工作思路，落实措施办法，找准“症状”，下准“良方”，争取实效。
(二)树立态度决定一切的观点，坚持求真务实。在活动中，让每一位教师树立正确的观点，态度决定一切的观点，在各项教育教学过程中，都应该要有积极进取的态度，同时要结合实际，发扬求真务实精神，不搞形式主义；要立足本校本学科的特点，不作泛泛而谈；要抓住实质内容，不做表面文章。同时要把教学质量讨论与深化基础教育课程改革紧密结合，并且要把这种结合向每一位家长进行宣传，从而让更多的家长也参与到这次教育质量年的活动中来，众多方面多管齐下，突出实在性。
(三)发扬集体的力量与智慧，科学民主，有序进行。在这次活动的实施过程中，发挥全体老师的智慧，诚征“点子”和乐听“真言”的气度，广泛听取广大教师的意见，虚心听取家长及社会各界人士的意见，不断反思，不断总结，依据反思与总结全体班子还要认真讨论，参照学校的实际作出科学的评价，制定出适合学校发展的有关措施。
(四)坚持以身作则，领导带头，树立榜样。在活动中，学校全体班子成员要为广大教师树立榜样，以身作则，带头围绕着县教育局提出的“提高教学质量”作好本岗位的工作，查摆问题，分析原因，制定整改措施。学校的班子成员要反思自己在提高教学质量的实践中所存在的问题，查找存在问题的原因，提出今后的努力方向。通过班子成员的表率作用，在广大教师中营造起“摆问题、找原因、订措施”的良好氛围。
三、时间安排： “质量年”活动时间安排一年，分“提高认识”和“组织实施”二个阶段进行。
第一阶段：提高认识阶段。（2005年暑期政治学习——9月底）
1、利用暑期政治学习进行集中学习和自学相结合的形式，做好思想总动员，使每一位教师认识到提高教学质量年的重要性。（8月24日---29日）
2、组织教师以教研组为单位进行讨论，针对学校实际，查找出问题，学校对教师提出来的问题进行汇总，寻找措施，对症下药（9月2日---9月10日）
3、教师的自学笔记、学习体会、总结等上交存档（9月18日）
第二阶段：组织实施阶段。(2005年10月——2006年7月)
1、各处室将第一阶段讨论出来的问题，制订的措施列入本学年工作计划，作为今后工作的重点来抓。
2、在实施过程中，做到有计划，重过程，有监督，善小结。
四、组织领导： (一)加强组织领导。“提高教学质量年”是今年我校的一项最重要的工作。学校各项工作都要紧紧围绕教学质量年而开展，学校特成立“提高教学质量年”的领导小组，并作出明确的分工，各处室明确自己的职责，在作好各个分工的同时，各处室负责人还要树立学校的所有工作都是围绕“质量年”而开展工作的，确保“质量年”有计划有步骤顺利扎实开展，并取得显著成效。
(二)做好服务指导。班子成员要做好联系年段的指导和服务，每个班子心中都要明确，我们做的各项都要体现服务意识，为教师服务为学生服务。学校依据实际情况作好层层落实，做好年段和班级的好参谋，分析原因，落实整改，力求提高教学质量，形成一种人人谈教育，人人讲质量的和谐氛围。
五、学校本学年的五大新措施： 1、学校以县教育局提出的教学质量年为契机，加强校本培训、教科研、开展教学比武，说课比武等，从而提升教师教育教学水平。
2、改革教学奖惩制度。改变原先的那种人人平均的大锅饭状态，实行奖优罚劣、奖勤罚懒，重奖重罚，真正体现多劳多得，让教师明确在教学过程中付出的多就应该得到更多的实惠，充分调动教师的教学积极性。
3、改革与完善教师考核制度。在学校教师考核制度中要有明确的指出，突出班主任、教研组长的作用，突出信息宣传报道，突出硬杠子，从而让全体教师明确日常教学应该完成的工作事项。
4、完善教学五认真检查制度。教务处的抽查与教研组长的日常检查相结合，每一次检查后都作出科学的评价，及时反馈给教师，让每一位教师能及时根据学校的反馈作出工作上的调整，这项工作常抓不懈，做到日日有评估，月月有小结。
关键词：平民化出版；陶行知；平民教育
随着中国出版业大众化和“走出去”趋势的加强，平民化出版正走进千家万户。何谓“平民化出版”？要言之，即出版视角的日常化、出版对象的大众化、出版内容的生活化、出版语言的普通化、出版过程的互动化和出版目标的民主化等。①其实，早在20世纪30年代全国的出版重镇、文化中心上海，著名教育家陶行知先生就结合平民教育和社会活动实践，在平民化出版领域作出了诸多有益探索，从而造就了其平民出版家的气质和精神。②
关注儿童是陶行知平民教育与平民化出版的重要内容。1930年，陶行知被通缉后刚到上海时，就接受其晓庄师范的学生方与严的建议，整理出《知行诗歌集》，交给儿童书局出版（1933），以后又在该书局陆续出版了前集（1935）、三集（1936），为儿童读物出版壮大声势，开辟蹊径。1931年4月，陶行知协助方与严等在上海筹办了小朋友书店，并出版《儿童生活》《师范生》杂志。他还亲自为这两个刊物撰写稿件，创作出了《一只白鸽》《乌鸦歌》等许多儿童诗歌，以儿童为中心宣传生活教育理论，并逐步将重心转移至儿童科普读物上来。
1930年10月至1931年春，由于政权的高压，陶行知被迫流亡日本。在此期间，他到处考察日本的发展状况，认为“日本之所以强，强在它的科学发达”③。1931年夏，回国不久的陶行知就在上海提出了“科学下嫁”主张，即科学大众化，把科学普及到工农大众中去，让老百姓、让儿童享受到近代科学知识。他说干就干，并得到著名报人史量才捐款10万元的大力支持，在上海西摩路（今陕西北路）创办了自然学园。自然学园与位于亚尔培路533号（今陕西南路235号卢湾区图书馆）的中国科学社距离非常近，为自然学园平添了浓郁的科学氛围。
科普工作其实相当艰苦，但心念广大儿童亦能带来诸多乐趣和力量。在自然学园，陶行知与高士其、戴伯韬、董纯才、丁柱中、方与严、陶宏等一起搞科普创作，其间他与长子陶宏共同研究化学、电学和天文学。在陶行知的领导下，自然学园共编辑出版了108册《儿童科学丛书》，包括近代生物、化学、物理、天文、矿物、数学、农业、生理卫生等知识，陶行知亲自编写了《儿童科学指导》《儿童天文活页指导》《儿童的度量衡》《空气的科学把戏》《肥皂的把戏》等11册。
在主编《儿童科学丛书》时，陶行知要求图书内容既要反映科学前沿，又要通俗易懂、生动有趣，适合儿童阅读，目的“在引导小朋友把自己造成科学的孩子”，④他还鼓励儿童注重实践创造：“若能独出心裁干得与书不同，这孩子将来便有发明创造的希望。”⑤
20世纪30年代初，上海少儿读物市场上有很多小学生读的连环图画小说，但“供给儿童看的读物实在太贫乏”⑥。陶行知在为儿童编辑出版科普读物时，既注重积极引导中国少儿的现代性认知，还注意培养他们科学的日常生活习惯。
二、坚持不懈地推进大众出版
为大众出版呐喊助威，并付诸行动，一直贯穿陶行知平民教育的始终，无论是积极支持他人进行科普创作，还是义无反顾地投身于民族救亡运动，都能鲜明地反映这一点。
当时，陶行知曾看过科普作家高士其在上海创作的四本科学小品集：《我们的抗敌英雄》《细菌与人》《抗战与防疫》《细菌大菜馆》，对其大加赞赏，认为这些作品正合乎自己的心意。他鼓励高士其要多写，因为这类作品是小朋友的需要，是劳动大众的需要，是祖国和人民的需要。这让身残志坚的高士其颇为感动，并坚定了他继续进行科普创作的信念。⑦
20世纪30年代，随着日本侵略中国日甚，中华民族救亡运动日益高涨。1935年“一二九”运动爆发后，陶行知与马相伯、章乃器、王造时、邹韬奋、沈钧儒、郑振铎等280名文化教育界名人，联名发表《上海文化界救国会宣言》，肯定学生运动，反对日本侵略，并要求国民政府保障人民结社、集会、言论、出版等自由。
1935年12月27日，陶行知等成立了上海文化教育救国会。1936年1月6日，上海文化界教育救国会通过了陶行知起草的《国难教育方案》，主张推进大众文化，推动报纸、杂志、戏剧等的民族解放宣传；1936年1月23日，陶行知提议成立了国难教育社，并领导起草了近期工作任务，要求出版大众社会小丛书、大众自然小丛书、大众剧本、大众诗歌、大众小说、大众唱本、大众说书、大众连环画、大众国难读本、各级学校国难补充教材等。
1936年5月10日，陶行知和郭一岑主编的《大众教育》在上海创刊，他在创刊号发表《大众教育与民族解放运动》一文，认为大众教育是大众自己的教育，是大众自办的教育，是为大众谋福利除痛苦的教育，并积极呼吁与民族解放联系起来。
陶行知也以实际行动投身于生活书店的进步出版活动。1936年5月，上海生活书店负责人邹韬奋策划了《中国的一日》，这是我国首部大型报告文学集，编委会名单中包括陶行知、王统照、沈兹九、金仲华、茅盾、章乃器、张仲实、傅东华、邹韬奋等。《中国的一日》展现的是全国各地各行业、各阶层作者的现实生活，以此反映各地民众抗日的呼声，从而与当局的不抵抗政策形成鲜明的对比，全面揭示国家和民族生死存亡关头的黑暗与光明。该书不仅在当时获得了巨大的成功，而且影响深远。
三、给教育出版物增添现实生活元素
“生活即教育”是陶行知的教育名言，这一思想也充分反映在其出版思想和实践中。1934年2月16日，陶行知主编的《生活教育》半月刊在上海儿童书局创刊。在给该刊创刊号题词时，他阐明了自己在上海宝山创办的平民教育机构“山海工学团”的宗旨：“工以养生，学以明生，团以保生。”以后，他不断在该刊物上发表文章，不仅论及生活教育的内容、实质及其现代化要求，还结合自己在山海工学团的实践，论述普及教育和“小先生制”等。《生活教育》颇具生活特色，在每期封面上，都配有陶行知生动活泼的亲笔题诗，加之时事言论、世界大势、科学新知等栏目的丰富内容，深受时人欢迎。
1935年秋，陶行知为普及教育编写的《老少通千字课》四册全部出版。该书共含112课，每册28课，每7课为1单元，每单元最后一课为复习课文。课文内容多取材自农村社会生活，反映劳动人民疾苦；课文形式多样，有诗歌、民谣、谜语、笑话、小故事等，通俗易懂。“生活教育”是陶行知教育思想的核心，可以说关注丰富多彩的现实生活也一直是其平民化出版的中心内容。
四、对出版语言提出普通化要求
结合平民教育和生活教育主张，陶行知一贯主张语言的普通化，并身体力行。陶行知在上海与高士其交往期间经常说：“写文章，就是写话，要用口语才好。”⑧这不仅影响高士其一生，更让读者看到了许多生动明了的科普作品。
他也公开主张使用大众的普通语言。1935年12月，陶行知曾为《生活教育》撰文：《大众画报——一个需要，一个建议》，向著作界和出版界提出明确建议：“编辑出版一种真正的大众画报，要求是：灌输现代知识，培养前进思想；用大众语写，要趣味胜过正经；用连环图画写，要图画多于文字；编排清楚；价钱便宜。”⑨无论是口语化，还是大众语，都反映了陶行知出版思想中语言普通化的基本要求。
五、为民族解放事业而密切联系进步出版人
1936年1月28日，面对民族危亡，上海各救国团体的800余名代表共聚一堂，纪念“一二八”抗战四周年，宣布成立上海各界救国联合会，当场选举宋庆龄、马相伯、沈钧儒、章乃器、陶行知、李公朴、邹韬奋等30人为理事，并决定创办《上海救国会会刊》和《救亡情报》。
1936年5月31日至6月1日，全国各界救国联合会（简称“全救会”）在上海成立。陶行知虽不在沪，但仍与邹韬奋等人被推选为全救会执行委员，成了上海各界救国会联合总会的负责人，并受全救会委托，前往世界各国宣传抗日救国。
1936年7月11日，作为国际新教育会议代表及全救会的国民外交使节，陶行知前往英国出席国际教育会议。出国前夕，为响应中共中央发出的抗日民族统一战线的号召，陶行知在香港和邹韬奋修改了由胡愈之起草的《团结御侮的几个基本条件与最低要求》（即《团结御侮宣言》）公开信，还“在港先行签字，再持至上海作最后修正，并由沈钧儒、章乃器二先生加入签名发表”⑩。公开信于7月15日发表，公开呼吁国共合作、共同抗日，引起了全国各方面的重大反应。8月10日，亲笔回信，向陶行知等人表达敬意，并委派潘汉年携带《中共中央致中国书》副本交与他们，转达了中共中央关于团结御侮的信息，以期共同推动抗战。与革命和进步出版人的深系与合作，不仅是陶行知平民化出版思想和实践的必然结果，而且更反映了其出版目标中对民族解放和社会民主的追求。
结语
20世纪30年代，陶行知在平民教育思想和实践基础上，既充分利用上海大众传媒和出版的力量，进行儿童科学普及教育及大众教育等，也与诸多出版人密切联系，进行民族、民主思想传播，推行国难教育和救亡运动，在很大程度上实现了出版实践、平民教育和社会活动的结合与互动——新出版、新教育、新文化、新生活的自觉融合，从而构筑了崭新的平民化出版形态。
（杨卫民系上海大学文学院博士研究生、副编审；董灿蕾系河南省郑州市纬五路一小高级教师）
*本文系上海大学第五届创新基金项目（项目编号SHUCX111017）、教育部人文社会科学研究规划基金项目 （项目编号09YJA770040）的阶段性成果
注释：
① 谢鸿辉。出版的平民化视角[J].出版科学，1999（3）：21～22.
② 许宗元。论出版家编辑家陶行知[J].安庆师范学院学报，1992（1）：94～99； 吴奕宽。陶行知对中国现代报刊业与出版工作的贡献[J].浙江师范大 学学报·人文社会科学版，2001（4）：117-120； 孙景峰。陶行知教材编辑出版思想与实践[J].内蒙古大学学报·人文 社会科学版，2001（5）： 110～113页。
③ 戴伯韬。陶行知的生平及其学说[M].北京：人民教育出版社，1982：52.
④ 华中师范学院教育科学研究所主编。陶行知全集（第六卷）[M].长沙：湖 南教育出版社，1985：332.
⑤ 华中师范学院教育科学研究所主编。陶行知全集（第六卷）[M].长沙：湖 南教育出版社，1985：333.
⑥ 张静庐辑注。中国近代出版史料（补编）.北京：中华书局，1957：292.
⑦ 安徽省陶行知教育思想研究会。陶行知一生[M].湖南教育出版社， 1984：327.
⑧ 安徽省陶行知教育思想研究会。陶行知一生[M].湖南教育出版社， 1984：323.
⑨ 华中师范学院教育科学研究所主编。陶行知全集（第二卷）[M].长沙：湖 南教育出版社，1985：912～913.
一、“五环节+三清”教学模式在艰难中探索前进
（一）自主学习
自主学习，即预习，每节课或每个课题必须有预习，保证学生能够整体把握学习内容。教师编制预习案，显示预习目标，明确在预习阶段所要完成的学习任务。
（二）小组合作
小组合作，在自主学习的基础上，由小组长负责，通过小组合作解决自主学习中出现的问题。把组内不能解决的问题，小组长填写问题反馈表。英语课代表负责收集问题反馈并在课前上交给英语老师。让老师清晰课堂上哪些需要重点点拨，哪些需要一言带过。
（三）交流展示
交流展示是小组合作学习的进一步深化，教师搭建展示的平台，让学生在自主学习中学到的知识在课堂上充分的展示出来，让学生充分体验学习成果带来的快乐，人人感受成功的乐趣。同时，由于引入了小组之间的竞争，每个组员都为本组的荣誉而竭尽所能。
（四）拓展提升
拓展提升，教师针对重难点学习目标，链接相关题例进行训练，训练学生的能力，让学生能够举一反三，实现知识的迁移。
（五）反馈检测
反馈检测，既是我校实行的“三清”之一――节节清。即根据学习内容，出示习题让学生练习，牢固掌握所学内容，实现节节清任务，即当节任务当节完成。（节节清习题是教师备课内容的一部分，课前提前编制印刷出来）
（六）三清
三清，既是日日清，周周清和月月清检测。日日清是节节清的延续，课堂上不能达标的学生，当天在老师或同学的帮助下把节节清的知识过关，实现日日清。每周五下午，年级学科备课组命制试题，对本周的教学内容进行检测，实现周周清的目标。三是月清。由学校专人负责命制试题，对本学月的教学情况进行检测。年级学科组就本学月学生掌握差的内容进行研讨，制定方案落实，实现月月清的目标。
二、“五环节+三清”教学模式在实践中完善
通过一段时间的实践，我们对这段时间的教学成效进行了反思。教学成效也初见端倪：本学年3月25-26日九年级在10校联考中英语成绩居10校之首，其中人均高于市内一重点中学7分多。但是我们也发现了很多需要改进和完善的地方。
1.我们对学生缺乏“信任度”。备课时，缺少分析学生已有的知识，该“放手”时，却不放手，“保姆”心态尤存――担心知识传授不完整，影响考试成绩。在引导阶段，有时也依然独霸“话语权”。
2.有时课堂教学活动设计不精致，缺乏目标导向、解决问题不凸显、部分人的“专利”、活动缺乏评价等。
3.课堂教学时间安排不合理。尤其表现在交流展示阶段和拓展提升阶段。教师“指导”学生过多，学生自主时间太少，很多活动只是“昙花”式，没有真正达到当堂让学生在运用中巩固知识、发展语言能力的同时体验学习的效果和快乐，反而加重了学生的课后负担。
4.无法控制学生自主学习的充分性。教师辛苦编制的预习案，怎样能够保证每个学生都是不折不扣的完成？出现组内学生抄写别人的该怎么办？
5.教师的个性得不到充分彰显。人为的设置各个环节，撇开教师授课风格，束缚教师的个性、忽略了学生、班级情况的不同，形式上搞了一刀切。从理论上讲，一节课你上与他上还有区别吗？你班学生与他班学生基础一样吗？
6.我们评课的标准是：目标具体明确，利用小组学习，节清所选试题要能检验学习目标是否完成，当堂完成学习目标，节清过关率高，预习案的编排有利于课堂教学，课堂运用恰当。
7.达标训练实现日日清；周测、实现周周清；月测，实现月月清。那些不能实现日日清，周周清，月月清的同学呢？怎么办？
8.小组学习的弊端仍然存在。小组的合理划分，评价和激励没有跟上。
三、教师课堂教学模式与学生学习模式同改
当前，我们面对新一轮的课堂教学模式改革过程中，一是不可避免的要走弯路，二是要走好弯路。在探索农村中学英语课堂教学模式变革的过程中，从学校强迫到自己主动思考问题；从传统的讲授到如今初具雏形的小组自主、合作、探究、展示；从抵触到接纳，几年的探索中给我留下了许多思考：
1.没有最好的课堂教学模式，只有最适合的教学模式。所谓的模式，只是一个形式。我们不能照抄照搬，东施效颦。这就要求我们教师，要积极参加课堂教学模式改革实验，在实验中调整，修正，使之成为一个最适合的教学模式。
2.坚定不移的改变学生的学习方式。让学生学会小组中自主、合作、探究、展示。新课程标准以素质教育和学生发展为宗旨，强调要促进每个学生身心健康发展，培养良好的品德。新课标强调教育要满足每个学生终身发展的需要，培养学生终身学习的愿望和能力。
3.尊重英语学科特点，探索出单词课、阅读课、习题课、语法课和听力训练等不同类别的课堂教学模式，切实走上高效课堂的道路。
国家教育部于日前对8起违反教师职业行为十项准则典型问题进行了公开曝光批评，根据孟津县教体局的有关通知精神，我校近期开展一系列活动，力求将通知精神落到实处。
一、12月29日，我校召开全体教职工会议，部署了具体工作，随后王胜利校长带领教师们认真学习文件通知精神和《中小学教师违反职业道德行为处理办法》，并对违反师德的8起实例进行解读；接着，王校长就近年来个别教师体罚学生、乱买资料、有偿家教、不公正对待学生等社会备受关注的问题，结合《中小学教师违反职业道德行为处理办法》有关内容进行了详细的解释阐述，希望全体教师能结合自身教育教学实际，认真反思总结，提高自身修养。
二、会后组织全体教师进行自查自评，对照教体局师德师风自查表，要求每名教师对自己存在的问题进行实事求是的分析与反思。
三、组织全体教师网上认真自学《中小学教师违反职业道德行为处理办法》中所列师德失范行为的界定和处理办法。
四、12月30日以教研组为单位进行专题讨论：对照反思日常教育教学行为，交流如何规范自身言行，为人师表。在讨论过程中，教师们纷纷表示，要在以后的工作中践行师德，弘扬师风，加大自我约束力，防微杜渐，做合格的人民教师。
我校通过此次活动，全体教师对职业道德、职业准则又有了一个全新的认识，对自己又有了更高的要求，有效提升了教师们依法执教的意识，进一步增强了全体教师师德意识和社会责任感，使我校的师德师风建设取得了实实在在的效果。
孟津县朝阳镇向阳教学点
第一阶段是1931年留学回国到1951年“三反”运动之前，他主动选择了浙江大学。在此期间虽然经历了八年抗战和三年内战，但是在他与同事们的努力下，终于让浙江大学享有“东方剑桥”（李约瑟语）的美誉。
第二阶段是从1951年“三反”运动开始，到1976年“”结束，他不是在政治运动中屡遭迫害，就是下基层去搞应用研究。1976年一个美国数学家代表团访华时惊讶地发现，以苏步青为首的中国经典几何学派早已消失，原因是被迫从事应用研究。
第三阶段是1976年“”结束到2003年去世，他虽然进入“平步青云”的时代，并登上民盟中央副主席和全国政协副主席的宝座，但是他的学术生命却已经结束。
为什么一个数学家在战乱频仍的民国时代，用了不到20年的时间就做出了举世瞩目的成就呢？这显然与他的浙大情怀有关。
求学之路
苏步青1902年出身于浙江平阳腾蛟村一个普通农民家庭。父亲给他取名步青，有平步青云、光宗耀祖之意。根据个人回忆，因为家境贫寒，他从小就干过上山割草、喂猪放牛等农活；又因为酷爱读书，他在9岁的时候被父亲送到数十里以外的平阳县第一小学当了插班生。
1914年，他以优异成绩考入浙江省立第十中学（温州中学的前身）。在这里他遇上了两位好老师：校长洪岷初因为喜欢其勤奋好学，将他视如己出；数学老师陈叔平则对他的人生走向产生了决定性影响。正因为如此，在1982年温州中学80周年校庆的时候，苏步青写下了“岷老怜我如幼子，叔师训我作畴人（数学家）”的诗句。
1919年，苏步青在洪校长的鼓励和资助下赴日本留学。经过短期的日语补习，他于1920年2月以优异成绩考入东京高等工业学校电机系。1923年东京大地震时，他有幸躲过这一劫难。1924年3月，他以两个满分和总分第一的成绩考入位于仙台的东北帝国大学数学系。随后，他闯入微分几何研究新领域，数十篇，并获得理学博士学位。
值得一提的是，就在两年以前，另一位名叫陈建功的中国留学生也在这所大学获得博士学位。在日本，要想成为理学博士是非常困难的，所以陈建功获此殊荣的时候，在日本曾经引起很大轰动。
在东北帝国大学读书期间，苏步青认识了松本教授的女儿松本米子。米子小姐性格温婉、才貌出众，她不仅精通插花、书法、茶道，而且爱好音乐，擅长古筝。当时苏步青以研究生的身份担任帝国大学数学系讲师，成为该校有史以来第一个可以代课的研究生，因此米子小姐对他十分仰慕。经过一年多恋爱，二人步入了婚姻殿堂。
返回浙大
1931年，苏步青谢绝母校和中国著名大学的邀请，回到浙江大学数学系任教。为此他在《感怀寄友》一诗中有如下的咏叹：
渡口云烟海鸟飞，江边春色认依稀。
十年海上君休笑，赢得鬓发和布衣。
苏步青选择浙江大学，与他的学长、已经在该校任教的陈建功有关。陈是浙江绍兴人，为了服务乡梓，他在日本时就与苏步青约定，准备花上20年时间，把浙江大学数学系办成世界一流水平。进入浙大以后，苏步青与陈建功密切合作，不仅在中国创建了微分几何学派，而且创办了数学研讨班，用严格的教学方式培养了一批数学精英。
正当苏步青想要大展身手的时候，抗日战争的突然爆发打乱了他的计划。1937年“七七”事变以后，身为数学系主任的苏步青想带学生离开杭州向浙江西部转移。但是校长竺可桢并不同意。为此，竺在10月20号的日记中写道：
……中午开特种教育委员会常务委员会，知数学系苏步青拟带三、四年级生明日出发赴建德。苏昨日曾来谈，余不允，嘱其留待一星期。今日忽有此消息，即电苏嘱其转致学生不得自由行动。上次校务会议苏出席时，尚主张炸弹临头亦须上课，今又忽然改变态度。据章用云，系陈建功胆量小，不能居杭，故欲早迁云云。（《竺可桢全集》第6卷第387页，上海科技教育出版社2005年版）
这里所谓“今日忽有此消息”，是指日军向津浦线大举进攻一事。因为浙江战事尚不明朗，所以竺可桢致电苏步青及其学生不要自由行动。
另外，章用是章士钊的儿子，也在浙江大学数学系任教。据说当时有学生问他：“警报响了还上课吗？”他反问道：“怎么不上课？”学生又问：“那黑板挂在哪里？”他回答说：“挂在我胸前！”这句话和苏步青“炸弹临头亦须上课”的主张，表现了中国知识界在抗日战争中确实有一种同仇敌忾、视死如归的精神。至于章用所谓“陈建功胆量小”云云，很可能是文人相轻的表现。
由于形势日趋恶化，敌机轰炸的警报接连不断，所以竺可桢也考虑学校应该向浙西方向转移。11月11日战事吃紧，浙江大学师生分三批前往建德。12月24日杭州失陷以后，浙大师生又经过金华、衢州向江西玉山进发。
大约在此前后，苏步青接到岳父病危的电报，想让他们夫妇回日本见上一面。苏步青让妻子回国，但松本米子却表示要跟丈夫一同西迁。当时松本女士刚刚生过孩子，身体尚未复原，所以苏步青把她和孩子送回老家避难。
1938年春，苏步青在返回学校之前，因为妻离子别写下这样一首诗：
燕子 并序
一九三八年春，避寇挈眷南旋，寓水头浦底。夜闻燕子搏翼声，感而赋此。
燕子来何处，今宵宿我家。
声嘶知路远，翼破想风斜。
故里堂终废，新巢愿尚赊。
江南云水足，莫再向天涯。
序中所谓“水头浦底”，是现在的平阳县水头镇浦底乡。这里距苏步青老家腾蛟村不到十公里。诗中“江南云水足，莫再向天涯”句，道出了苏步青与妻子难舍难分的情景。
这一年2月11日，竺可桢在日记中写道：“步青来电，香曾来电，均知彼等暂不能来，大抵以交通不便也。”（同上，第467页）步青乃苏步青无疑，香曾则是在1945年失踪的浙大教授费巩。
东方剑桥
过了不久，苏步青就赶到当时浙大的所在地江西泰和。6月7日，苏步青向竺可桢汇报数学系的情况。也许是因为战争原因吧，该系问题很多，这让他十分为难。为此，竺可桢在日记中写道：
……苏步青来，报告章俊之昨晚在数学会开会时尚未言去，今晨七点即拟赴香港。幸四号车载黄君理、姚卓文赴赣州，已有人满为患，未能上车，结果废然而返。渠对于上课均无交代，而高等微积分尤难使人代教云云。数学系诸人均极乏常识，不明世故。如冯乃谦近来之不告假而归里，陈建功之时闹酒，闯入女职员宿舍。卢庆骏因酒醉而与章俊之用武。曾炯之与陈建功因婚姻问题而争执，不一而足。（同上，第531页）
日记中罗列的几个人都是浙江大学颇有成就的数学教师，其中章俊之就是章士钊的儿子章用，此人好像颇有乃父的名士风度，说走就走，也不管有没有人替他代课。为此竺可桢专门把他叫到图书馆了解情况。
就在这时，苏步青也深深地陷入对妻子的怀念之中。这一点，可以从他的《自泰和寄内（二首）》中看出：
装奁锦瑟十三弦，欲听清音路几千。
一曲寒潮明月夜，满江红雨落花天。
离愁每在闲中发，往事常于梦里牵。
记否当年春旖旎，宵深犹奏想夫怜。
（诗人自注：妻松本米子日籍，带古筝来归，想夫怜是筝曲名。）
三年海上不能忘，六载湖滨乐未央。
国破深悲非昔日，夷来莫认是同乡。
遥怜儿女牵衣小，无奈家山归梦长。
且住江南鱼米地，另求栖息费思量。
（诗人自注：两年后全家西迁遵义）
诚如苏步青所说，两年以后，校长竺可桢才特批一笔路费，让他把妻子和孩子接到身边。从此以后苏步青更是把全部精力投入到教学和研究工作。抗战后期，剑桥大学教授李约瑟率英国科学考察团前来中国，在参观浙江大学数学系时，他为苏步青等人的成就所感动，因此连声称赞道：“你们这里是东方的剑桥！”
心系台湾
1945年抗战胜利后，国民政府委派陈仪接管台湾。因为台湾急需大量人才，所以苏步青与兄长苏步皋都去了台湾。苏步皋于1917年东渡日本，考取东京工业大学应用化学科。1925年学成回国后曾担任杭州造纸厂工程师、上海制药厂技师、浙江省化工厂厂长等职务。抗战胜利后，他应聘赴台湾任职，对台湾的工业崛起和经济发展起了积极的推动作用。但不知什么原因，苏步青并没有留在台湾，而是在1946年上半年又返回大陆。这期间他写下大量诗词，其中包括《台湾之行杂咏（十五首）》。
随着内战重启、生灵涂炭，他对兄长的思念日渐加剧。到了1948年，他在《寄台湾大哥》一诗中表达了自己的心情和处境：
鲲南万里旧时居，横海东行正劫余。
永忆联床岁云暮，岂期弹铗食无鱼。
飘零镜里经秋发，点检年来未读书。
净宇回天知有日，行看下泽共驱车。
此外，他还在《游中山公园有怀大哥作（二首）》中倾吐了内心的悲愤和忧愁：
两面荷花四面楼，九分残暑一分秋。
偶凭危阁孤山上，欲寄相思几字愁。
客子青春谁得再，高堂白发共生忧。
来鸿去燕年年是，问系天南何处舟。
曾将西子比西湖，千古风流护大苏。
放鹤亭边无鹤放，孤山足下一山孤。
书凭鸿雁秋犹浅，路隔关河望欲无。
待得西风鲈鱼美，直须相对醉千壶。
就在这一年，苏步青还参加了在南京召开的数学讨论会。为此他赋诗一首：
心似寒泉久不鸣，翻因作客乐行程。
稻残畦上黄金晚，烟合要边碧树平。
燕栋又看经年别，菊篱正放一秋荣。
归来窗下读书夜，灯火小楼初有情。
北上寻梦
1949年新中国成立前夕，苏步青来到北平。面对一个新生的革命政权，他在《赴北平道上》表达了当时的心情：
北上遂吾愿，客身情感多。
风沙欺白日，涕泪渡黄河。
天远倦飞鸟，地荒余带萝。
故都如梦里，处处听秧歌。
随后他又在《北海》诗中写道：
北海趁清晨，波光净可亲。
荷残初日露，柏护故宫春。
风雨龙蛇在，江山日夜新。
无为见烽火，学作武陵人。
新中国成立以后，他好像承担过负责筹备中国科学院数学所的工作。当时竺可桢已经担任中科院的副院长，他在1950年12月9日的日记中谈到这一情况：
与恽子强谈数学所，以华罗庚急于成立所。且自愿担任所长、步青现为筹备主任，但张宗燧、陈建功均不主张步青为所长。最初三强等对于华罗庚亦极不赞同，但近来颇渐了解，故院中近颇属意于华。华又在到处演讲，在《人民日报》写文，故子强意欲余示意于步青，请其自让。晚间与步青谈半小时，渠对于浙大方面担任教务事不甚痛快，又乏书籍期刊，故颇愿来，但以工资太薄为虑。……因此怕不能维持云。（《竺可桢全集》第12卷第235页）
恽子强是恽代英的四弟，当时任中国科学院办公厅副主任。三强即钱三强，当时任中科院副院长，张宗燧是物理学家，著名学者张东荪的儿子。
从竺氏日记中可以发现，在那百废待举的时代，苏步青居然因为害怕不能维持生活就离开了条件最好的中国科学院，这不仅是个人的一大损失，也是中国科学的一大悲哀。
浙大“三反”
1951年底，所谓“反贪污、反浪费、反”的政治运动在全国展开。在这场人人过关的运动中，绝大多数知识分子被当作“大老虎”批斗，苏步青当然难逃厄运。
据宋云彬日记记载，1952年2月23日，“苏步青、蔡邦华等交代问题，群众不满。上午拟打电话给谷超豪，约来余寓商谈。十时许谷超豪来，据谓除苏、蔡外，民盟同志谈家桢、邵均、路嘉冰、李寿恒等均有大小不等之问题”。（《冷眼红尘》第271页，山西人民出版社2002年出版）
当时宋云彬是杭州市民盟组织的负责人，蔡邦华是浙江大学农学院院长，曾过校长职务，谷超豪是苏步青的学生，1948年毕业后留校当了苏的助教，谈家桢、邵均、路嘉冰、李恒寿都是浙大的教授。
3月25日，宋云彬在日记又有如下纪录：“……约苏步青、蔡邦华谈，苏交代问题不老实，五次均未得通过。据谓已经认识错误，准备再作老实交代。蔡仍一味狡赖，谈无结果。……下午五时偕丁零同访王仲侨，谈苏、蔡交代之事。”（同上，第275页）丁零事迹不详，王仲侨是浙江大学医学院教授。
3月28日，宋在日记中写道：“晚张劲夫来，为言李寿恒又发生新问题，苏步青未作最后交代，蔡邦华仍一味狡赖。又言陶秉珍于昨日（前夜）用剃刀片割喉管自杀。”（同上，第276页）当时张劲夫是中共浙江省委常委，省政府党组书记并主持日常工作。浙江省在“三反”、“五反”运动中出现的过激问题，与他有直接关系。第二天，宋又在日记中写道：“上午赴民盟市分部，与王仲侨谈蔡邦华、苏步青事。”（同上，第276页）
4月5日，浙江省人民政府副主席沙文汉与宋云彬“谈蔡邦华、苏步青事甚详，并谓‘三反’学习告一段落后，民盟应即从事发展盟员云云”。（同上，第277页）
从宋氏日记可以看出，浙江省党政领导在“三反”运动中对蔡邦华、苏步青非常重视。
以“反贪污、反浪费、反对”为主的“三反”运动，很快又变成了知识分子思想改造运动。所以宋在5月10日的日记中写道：
下午沙文汉副主席邀浙大一部分教授茗谈，对“三反”及即将进行之思想改造交换意见，邀余参加。物理系教授来星北（引者按：应为束星北）首先发言，反映“三反”运动中种种偏向，声泪俱下。彼对此次领导“三反”之孟加最为不满，曾面告孟加：“我很鄙视你，你不配领导‘三反’，更不配领导思想改造！”（同上，第282页）
束星北是李政道的恩师，被称为“中国的雷达之父”。在这次茶会中，苏步青、陈建功、李寿恒等人都发了言。
离开浙大
单纯正直的知识分子本来已经被突如其来的运动整得死去活来，如今又遇上思想改造运动，许多人难以承受精神压力。所以，宋云彬在同一天的日记中还说：“浙大将开始思想改造，领导者鲁莽从事，引起恐慌，机械系教授柯元恒于昨晚留绝命书出走，浙大派人四处寻觅，未得结果。”（同上）
6月6日晚，宋云彬再次赴浙大，“讨论成立一互助小组，专帮助苏步青、王国松、谈家桢做好思想检讨。参加小组者除苏、王、谈外，尚有谷超豪、吴徵铠、吴济民”和宋云彬（同上，第286-287页）。6月13日，浙江大学举行思想改造第二阶段报告会，苏步青、谈家桢在会上先后做了检讨，这才勉强过关。
8月31日，竺可桢在日记中记下浙江大学思想改造运动的情况。他说：“郑石君……说杭州‘三反’中颇有偏差，对于蔡邦华，因沙凤苞说其有贪污共同作弊，所以迄今尚关在文教厅。我昨接杭州杨其泳函，知其犯依法嫌疑被扣押交代贪污，关公安厅。”此外竺可桢还说，浙江大学“理学院数、理、化、生各系均将分散，如数学苏步青去复旦，陈建功到另一校，徐瑞云到师范学院，何增禄、谈家桢等亦将到复旦。这在浙大是一重大损失，回复到卅年前工业专门学校状况……”（《竺可桢全集》第12卷第684页）
据宋云彬日记记载，就在这一天晚上，他出席了浙江大学民盟小组的联席会议。在会上通过了两个文件：一是《思想改造总结报告》，二是《拥护院系调整文告》。为了一致表示对院系调整的拥护，参加会议的全体人员都在第二个文件上签上了自己的名字。（《冷眼红尘》第298页）
从此以后，浙江大学回到了30年以前的状况，而苏步青也永远离开了他热爱的浙大。
[内容提要]奥巴马总统上台后启动的医疗改革是一场规模空前、任务艰巨、争论激烈、过程曲折的重大社会改革，其主要目标是抑制急速膨胀的医疗保健费用及其导致的巨额财政赤字，扩大医疗保险覆盖面，提高医疗服务质量，让医疗保健体系适应21世纪美国加强国家竞争力的要求。迄今为止，改革取得的主要成果是美国国会参众两院通过的医疗改革议案及其修正案，距离最后的成功仅一步之遥。尽管改革过程和方案存在重大缺陷，改革的前景也充满变数和挑战，但奥巴马政府已经创造了历史，初步实现了美国医疗改革的百年梦想，奥巴马也将由此形成他最重要的政治遗产。
关键词：美国政治 美国社会 奥巴马 医疗改革 全民医保
2009年1月奥巴马入主白宫后，紧锣密鼓地倡议和启动了内政外交诸多议题的改革。就国内政策而言，影响最广泛、问题最复杂、过程最艰难、争议最激烈、后果最深远，也是奥巴马最重视的，莫过于对美国医疗保健体系(health care system)的改革。本文力求较全面地探讨这场改革的背景、目标、原则和难点，概述其中的曲折及有关利益各方激烈博弈关键阶段的情况，分析本次医疗改革的特点、成果及前景。
一 美国医疗保健体系的现状和基本问题
美国现今的医疗保健体系主要是在第二次世界大战结束后逐渐演化成型的。它所包含的众多矛盾凸现为一个在发达国家中绝无仅有的现象：在这个全球最富有的国家，政府和个人全部支出的1／6用于医疗保健，而与此同时，有近1／6的国民没有任何医疗保险。虽然这两个1／6可以最简要地概括美国医疗保健体系的现状和问题，但鉴于本文所谈问题的复杂性，为了清晰阐明奥巴马政府医疗保健体系改革(以下简称医疗改革)的内容和主要争议，有必要对美国历史上的改革尝试、目前的现状及主要问题进行简要回顾。
(一)奥巴马之前的美国医疗改革
美国政治家公认，美国医疗改革的首倡者是担任过两届共和党总统的西奥多・罗斯福。1912年总统大选期间共和党分裂，西奥多・罗斯福作为新生的进步党总统候选人参选，在竞选纲领中首次提出了建立全国性医疗保险制度，联邦政府设立国家卫生部等有关医疗改革的主张。虽然竞选失利，但实现全民医保从此成为美国有识之士追求的一个梦想，为此而进行的努力持续了近百年。
20世纪30年代大萧条时期，富兰克林・罗斯福总统实行新政，于1935年推出《社会保障法》(Social Security Act)，并开始设计全民医疗保险制度。由于严峻的经济形势和政治条件所限，关于全民医保的条款未能列入《社会保障法》的最终文本。此后，国内外环境和第二次世界大战的爆发使陆续提出的各种改革议案无果而终。
美国第一位主张医疗改革的在任总统是杜鲁门。1949年11月19日，他向国会正式提出建立由联邦政府主管的全民医保制度的设想。美国医师协会(AMA)表示坚决反对，认为这种改革的目标就是要实行“公费医疗”(Socialized Medicine)。由于当时冷战气氛浓烈，思潮甚嚣尘上，内部亦有分歧，加上朝鲜战争突然爆发，改革议案终未诞生。
1965年约翰逊总统就职后立即开始实现其以医疗和教育改革为特色的“伟大社会”构想。当年春季，国会通过了《社会保障法》修正案，决定设立服务老年人和残疾人的医疗照顾计划(Medicare)和服务低收入人群的医疗补助计划(Medicaid)，7月30日修正案经总统签署成为法律。约翰逊还先后使国会通过40多个其他医疗法案，从而完成了自1935年《社会保障法》以来美国最重大的一次社会改革。
尼克松政府后期，医疗改革再度进入国家政治议程。1974年2月6日尼克松总统向国会提出实施“综合医疗保险计划”的建议，以便让全体美国人都能享有“广泛、平衡并负担得起的”医疗保险。尼克松曾踌躇满志地宣布要让1974年成为美国的“全民医保元年”，但“水门事件”迫使他辞职下野，几乎胜券在握的医疗改革功亏一篑。
1977年执政的卡特政府曾经试图进行以控制开支为重点的医疗改革，但相关的短暂努力迅速以失败告终。1993年克林顿总统上台后，把医疗改革作为最重要的施政内容，期望通过改革让每一位美国公民都享受到负担得起的、高质量的医疗保健服务。第一夫人希拉里受命领衔由多位内阁成员和600多名专家组成的“全国医疗改革特别小组”，并破天荒地到国会为改革方案作证。但由于克林顿政府“操之过急”，始终未能成功说服已有医疗保险的绝大多数美国人相信改革无损他们的利益，这次改革在20个月后夭折。
上述改革经历与成果，尤其是1912年西奥多・罗斯福总统提出的实现全民医疗保险的理想和1965年约翰逊政府创建的为老年人、残疾人和穷人服务的医疗保险计划对后来产生了持久而深远的影响，奥巴马政府的医疗改革正是在这些前人的一系列信念、原则、方案、经验和教训基础上的最新尝试。
(二)美国医疗保健体系现状
美国的医疗保健体系是一个从结构到内容都非常复杂的庞大系统，它的基本特点是在联邦政府和州政府的引导、监管或直接参与下，通过高度市场化的医疗保险计划和医疗保健网络向公众提供各种档次的医疗保健产品与服务。整个体系依赖三大支柱支撑，即超群的国家经济技术实力、联邦和州政府的服务与监管、发达的医疗保健产业与市场。
第一大支柱：独步全球的综合经济实力与科学技术水平为美国的医疗保健事业奠定了雄厚的物质基础。2008年美国的国内生产总值为14.2万亿美元，相当于当年日本、德国、中国和印度4个经济大国国内生产总值之和。在17个最发达国家中，美国的人均国内生产总值为4.325万美元，名列前茅。美国的国民卫生支出(Na-tional Health Expenditure，NHE)，即公共财政和居民个人的医疗保健开支总额亦为全球最高值，2008年约为2.387万亿美元，超越同期意大利的国内生产总值。美国的医疗保健资源丰富，截至2008年底，全美共有各类可提供住院床位的医院6171家，专业护理机构1.5万个。另据2007年的不完全统计，全美有在职医生81.67万名(平均每10万居民271名)，护士246.8万名(平均每10万居民819名)。整个医疗保健系统每年接纳住院患者3500万人次，完成6400万例手术，医师诊所接待就诊9亿人次，开具药品处方35亿张。
美国在医学教育和科研方面的投入与成就长期处于国际公认领先地位。全球50所生命科学和生物医学领域的顶尖大学，美国占了20所。国立卫生研究院(Na-tional Institute of Health)是世界最大的生物医学研究机构，有近6000名科学家，年度预算为305亿美元。第二次世界大战结束以来，绝大多数诺贝尔生理学或医学奖都授予美国科学家，医学和生物制药领域的重大突破与创新也大多发生在美国。
先进的医学科研水平和各种新技术的广泛应用使美国医疗保健事业的一些重要指标领先于其他发达国家。例如：美国每百万居民中有27台核磁共振成像仪，加拿
大和英国则都是6台。各类癌症患者的平均5年存活率，在美国是男性66.3％，女性63.9％；在欧洲则分别为47.3％和55.8％。美国医疗保健系统的技术先进性不仅造福于美国公众，每年还吸引40万外国人到美国进行体检和治疗。
第二大支柱：政府在为社会特定人群提供公共医疗服务和依法监管医疗保健市场方面发挥着关键性作用。这里所说的特定人群主要是指65岁以上的老年人、残疾人、孕妇、低收入家庭成员(特别是儿童)、现役和退伍军人，以及虽然没有医疗保险但又亟需医疗救治的病人。2008年，美国联邦、州和地方三级政府机构所负担的医疗开支约为1.08万亿美元，占当年国民卫生支出的46％；若加上各级政府为鼓励企业和居民个人购买医疗保险而实行的各种财政优惠措施，公共财政负担的份额接近国民卫生支出的60％。
联邦卫生与公众服务部等负责医疗保健事务的部门是美国最庞大的联邦政府机构之一，2008财政年度末约有工作人员11.32万。他们和各州政府配合，负责以下医疗保险计划(或医疗系统)的管理、实施、协调和监督：
1、医疗照顾计划(Medicare)。这是一个非营利性联邦医疗保险计划，主要费用由联邦政府负担，对象是所有65岁以上的老年人、未满65岁的残疾人，以及所有罹患晚期肾脏病的居民。它由四部分保险组成：A.住院保险；B.常规医疗保险；C.升级保险计划，这是服务多样但费用较高的私营医疗保险；D.政府补贴处方药保险。够资格的居民可根据自己的实际需要选择一个或者几个部分投保，2009年共有4590万人参加医疗照顾计划，联邦政府耗资4254.23亿美元。
2、医疗补助计划(Medicaid)。这是一个带有社会救济功能的医疗保险计划，由联邦政府和州政府共同出资，具体管理工作由州政府承担。它需要依据经济情况调查的结果而确定申请人是否具备资格，扶助对象是那些符合联邦和所在州一系列法律规定的低收入个人和家庭，各个州的具体标准和做法不尽一致。政府补助并不直接划拨给受益人，而是支付给医疗保健服务提供方(医院、诊所、养老院等)。2009年按月享受医疗补助计划的人数约为5110万，联邦政府提供了全部资助总额的57％，即2623.89亿美元。另外还有700多万人享受各州政府自行设立的额外医疗补助计划。
3、儿童医疗保险计划(Children's Health Insurance Program，CHIP)。这是一个由联邦政府提供主要资金、各州政府负责配套资金与具体管理的医疗保险计划，始创于1997年。它的对象是那些没有资格享受医疗补助计划但又需要医疗救助的贫困家庭儿童。2009年，有约920万儿童受益，联邦政府的相应支出为85.66亿美元。
以上三大政府资助的医疗保险计划由联邦卫生与公众服务部依法领导、拨款和监督，并制定具体政策、标准和指导纲要。相关服务基本由符合政府要求的签约私营企业提供。2009财政年度这三大计划共耗费联邦政府开支6963.78亿美元，约占卫生与公众服务部当年预算的85％。
4、联邦雇员保健福利计划(Federal Employees Health Benefits Program，简称FEHBP)。这是一个由联邦人事管理局主管、几乎覆盖所有联邦全职工作人员、家属及符合条件的退休人员的优惠医疗保险计划，1959年创立。目前受益人总数约800万人，其中的403.4万人为包括国会议员、联邦法官在内的联邦公务员和全日制雇员。它是美国最大的由雇主(单位)投保的医疗保险计划(employer-sponsored insur-ance)，联邦政府承担保费总额的70％，其余部分由个人缴纳。每年联邦人事管理局根据其标准选择一批私营医疗保险公司承保，并谈判确定当年“团购”优惠保费水平和可供投保人挑选的医疗保险计划“菜单”。2009年，有269个医疗保险计划入选，联邦政府为此埋单376.4亿美元。
除以上医疗保险计划外，联邦政府还直接经营着三个公立医疗系统，它们是：国防部领导的军队医疗保健系统(Military Health System，MHS)，它为全球920万美国现役军人及家眷提供医疗保健服务，2009年预算为416亿美元，占当年国防预算总额的8％；退伍军人事务部管理的退伍军人医疗保健系统(Veterans AffairsHealth Care System)，2009年总支出为428亿美元；卫生与公众服务部属下的印第安人医疗保健系统(Indian Health Service)，2009年预算为35.81亿美元。
在管理和监督上述7个医疗保险计划(或系统)的同时，联邦政府承担的其他职责还包括：组织协调相关科学研究和技术创新项目；开展疾病防控和公共卫生工作；进行医疗卫生事业数据统计；规范并监督食品、药品、疫苗、生物制品、血液制品、医疗器械的安全；处理涉及医药领域反垄断和维护正常市场竞争秩序的纠纷；保护消费者权益；监督实施基于雇佣关系投保医疗保险的法律法规等。在联邦体制下，各州政府对在本州行医的医生发放执照、监管医疗卫生设施和在本州开业的私营医疗保险公司。在联邦政府层面，监管医疗保险的主要法律依据是1974年的《雇员退休收人保障法》(ERISA)和1996年的《医疗保险转移变更与责任法》(HIPAA)。前者对雇主或医疗保险主办机构投保、管理的医疗保险计划做出了一系列详细规定；后者主要规范雇员变更工作或者失业后原有医疗保险计划的管理，并限制医疗保险公司对投保人的歧视，保护小企业的投保权益。
第三大支柱：美国拥有全球最大的医疗保健产业、最大的医疗保健产品与服务市场和最大的私营医疗保险市场。2008年美国在医疗保健服务业和社会医疗急救机构就业的人数高达1581.9万人。在医疗器械和药品这两大类快速增长的医疗保健消费中，美国占据了最大的份额。2006年，世界医疗器械消费总额约2200亿美元，美国占30％；2008年世界药品销售总额约7400亿美元，美国占48％。
美国的私营医疗保险业发端于20世纪20年代，今天已拥有2亿人的客户群体，发展出两大类医疗保险组织和灵活多样的医疗保险计划模式。第一大类组织是由州政府依照本州法律颁发牌照的医疗保险组织，包括商业医疗保险公司(多为股份制)、蓝十字和蓝盾牌组织和健康维护组织(HMO)；第二大类组织是受联邦法律管辖的“自有资金雇员医疗保健组织”，即由雇主、雇员组织(如工会)或者这两方面共同出资成立的医疗保险机构。
依靠三大支柱支撑的美国医疗保健体系使绝大多数国民享受到较高水准的医疗保健服务。最新官方统计显示，包括被不同医疗保≮≯险计划重复覆盖的人，2008年，美国3亿人口中有医疗保险的人为2.551亿，其中2.01亿人投保了私营医疗保险，8740万人享受政府资助医疗保险，无医保人口约4630万。在私营医疗保险覆盖人群中，约1.59亿人，即过半数的美国人口参加由雇主投保的医疗保险。据2009年数
据，在这类保险计划中雇主平均承担73～83％的费用。
这里有必要说明，美国没有医疗保险的人并非享受不到任何医疗保健服务。大批慈善机构一直在为没有医疗保险的穷人提供基本医疗保健，更重要的是，联邦法律保障了无医保人群获得紧急医疗救治的权利。自1986年《紧急医疗救治与劳工法》(EMTALA)生效以来，除符合特别规定的医疗机构外，所有具备急诊条件的医院都必须无条件接收急诊病人，而不论其支付能力、年龄、肤色、种族、、国籍、常住地、移民身份，甚至不论病人是否是罪犯，否则相关医生和医疗机构都将面临民事处罚。救治无医保病人所发生的费用，一部分能得到各级政府报销，其余则由接诊医院和医生承担。
美国公众对本国医疗保健体系的评价如何？根据2006年9月和2009年8月的两次权威性独立调查，大多数人对医疗保健体系的现状不满，主要是担心医疗保险费用上升。与此同时，约90％的受访者对自己参加的医疗保险计划总体评价为“优秀”和“良好”。这一幅看似矛盾的图景典型地反映了美国医疗改革面临的两难境地：大多数公众希望既能少花钱，又能持续获得高质量医疗保健服务。
(三)美国医疗保健体系的主要问题
美国医疗保健体系亟待解决的难题有三个：医疗费用和政府医疗开支过高、约1／6的国民没有医疗保险、医疗保健服务质量需要改进，概括起来就是费用、覆盖面和质量三个关键词。奥巴马政府医疗改革的目标及改革所引发的激烈争议，无不与这三大难题和改革所寻求的破解之道有关。
1、费用：美国的医疗保健体系是全世界最昂贵的，高速增长的医疗支出吞噬着全社会的财富。这个问题已经成为美国的“老大难”，历次改革均无良策。据官方统计，国民卫生支出1965年约为422亿美元，人均211美元；2009年预计达到2.5万亿美元，人均8046美元，约为1965年人均水平的38倍。国民卫生支出占国内生产总值的比例，1965年为5.9％，2009年上升到17.3％，平均年增速高于同期国民经济增长两个百分点以上。若不采取任何控制措施，预计到2018年国民卫生支出将超过4.3万亿美元，占国内生产总值的1／5，人均1.31万美元。根据2006年的比较数据，在发达国家中，美国的人均医疗费用超过位列第二名的瑞士52％，高于其他工业大国1至1.5倍。推动国民卫生支出猛增的首要原因是三大政府资助的医疗保险计划，尤其是医疗照顾计划开支膨胀。2009年它们的支出占联邦预算的21％，高于国防开支(20％)。另一个重要原因是许多医疗保健服务和产品的价格日趋昂贵。20世纪60年代以来，美国心脏病发作病人的死亡率从30至40％下降到6％，但治疗费用从1977年的约5700美元暴涨到2007年的5.44万美元。
1999至2009年间，美国平均工资涨幅为33％，但同期医疗保险费总水平却上升了131％。与此同时，与医疗保险计划密切关联的投保人自付费用也在快速增长。高额医疗费用给美国公众和企业带来了沉重财务负担。许多家庭削减相关开支，从而使本应及时进行的治疗被替代、延误或取消。高额医疗保健支出令遭遇金融海啸和经济危机的企业陷入困境。全部美国企业有96％属于雇员少于50人的小企业，它们在办理相同的医疗保险时，每名雇员的平均费用要比大企业高出18％。许多小企业主为节省开支干脆不为雇员投保医疗保险，这对美国经济社会的可持续发展非常不利。
在国民卫生支出高速增长的同时，政府的公共财政状况却捉襟见肘，难以为继。1965年迄今，联邦政府仅有5个财政年度呈现盈余，其他年份均为赤字。在2009年9月30日结束的2009财政年度，赤字达到创纪录的1.417万亿美元，这个数字超过了美国建国头200年的国债总和，高于印度的经济总量，相当于每个国民负债4700美元。
2、覆盖面：美国是所有发达国家中唯一没有实现全民医疗保险的国家，至少4630万人没有医疗保险，这个群体的规模相当于西班牙的总人口。在无医保人口中，80％以上来自至少有一人参加全日制工作的就业家庭；2／3的人是穷人。在有伤病时，无医保人口的本能反应是大大降低要求，把医疗支出控制在最低水平，其后果往往是牺牲健康甚至生命。哈佛大学的一项研究发现，每年约4.5万美国人的死亡与没有医疗保险有关。另外一种选择就是依赖社会医疗救助服务，而这样做势必加重公共财政负担，过度挤占医疗资源。据不完全统计，2008年，全美由无医保病人发生的无偿还能力的医疗费用高达574亿美元，这些费用的最终承担者还是广大纳税人和医疗保险计划的投保人。
3、质量：这方面的问题有多种表现，其中饱受诟病的是私营医疗保险公司在追求利润上远比服务做得好。为降低经营风险，它们往往以既往病史(pre-existing con-ditions)为由把所谓“不适合投保的人”剔除，或者提高保费、为投保人的受益附加各种条件。约有1260万65岁以下的成年美国人在投保时遭受过医疗保险公司的这种歧视。每年还有许多美国人在诊断出罹患某些需要高昂治疗费用的疾病(如癌症)后被解除医疗保险合同。质量问题还包括：医疗服务的可及性满足不了所有需求；医疗资源分配不平等；医疗服务机构和医生注重检查、治疗过程，忽视治疗效果和预防性措施；各地治疗同一疾病的效果和费用差异太大；浪费现象惊人；医疗事故频繁(每年发生40万起因用错药导致的人身伤害，约9.8万名住院病人因医疗事故死亡)等等。在世界各国中，美国医疗保健体系的得分落后于主要发达国家。
二 奥巴马的医疗改革方略及影响改革的利益因素
奥巴马政府主导的“新医改”，是自1965年以来美国医疗保健体系最雄心勃勃的变革。它的基本目的是要通过国会立法修改现有医疗保健体系中的大量“游戏规则”，对财政资源和医疗卫生资源进行重新配置。因此，厘清奥巴马政府的改革方略及改革中的重要利益因素，有助于理解这场改革的难点及复杂性。
(一)奥巴马政府的医改班子和改革方略
白宫是医疗改革的“总参谋部”所在地，奥巴马总统直接领导的医疗改革班子有6位核心成员：卫生与公众服务部部长凯瑟琳・西贝柳斯(Kathleen Sebelius)、白宫医疗改革办公室主任南希－安・明・德帕勒(NancypAnn Min DeParle)、白宫行政管理和预算办公室主任彼得・欧尔萨格(Peter Orszag)、白宫办公厅主任拉姆・伊曼纽尔(Rahm Emanuel)、白宫国内政策委员会主任巴恩斯(Melody Barnes)和国家经济委员会主任、总统首席经济顾问劳伦斯・萨默斯(Lawrence Summers)。与他们保持密切联系，在国会“冲锋陷阵”的三位大将是众议院议长南希・佩洛西(Nancy Pelosi)、参议院多数党领袖哈里・里德(Harry Reid)和参议院常设财政委员会主席马克斯・鲍卡斯(Max Baucus)。
奥巴马政府的医疗改革目标是要解决长期困扰美国医疗保健体系的三大难题，
即遏制医疗费用过快增长的趋势，减轻政府、企业和国民的经济负担；实现医疗保险的全民覆盖，杜绝私营医疗保险公司对投保人的各种歧视性规定；全面提高医疗保健水平，改善服务质量。这三大改革目标仍可概括为费用、覆盖面和质量这三个关键，词。为实现改革目标，医疗改革班子制定了改革应遵循的八项原则：改革方案必须在开源节流的基础上具备自我支付能力，不增加政府和企业的财务负担；政府应为美国民众提供财务保障，使他们不致因发生大病重病而导致财务破产；确保民众选择医生和医疗保险的自；推广和资助公共卫生与疾病防控计划；推广和资助行之有效的措施，保障病人安全；利用激励手段、信息技术和有效医疗干预改善医疗保健服务质量；降低医疗保健计划的管理成本，减少浪费，提高效率；确保国民在失业或更换工作时能延续医疗保险；医疗保险公司不得再以既往病史为由拒绝投保人。
三大目标和八项原则构成了奥巴马医疗改革的总方略。为贯彻实施这个总方略，人认为改革的一项中心内容是扩大政府的作用，创建一个由政府主办的公共医疗保险计划，通过它与私营医疗保险计划的竞争降低保险费用，让更多的人获得医疗保障，从而基本实现全民医保。
(二)共和党人对医疗改革的基本主张
共和党的政治家们很清楚美国医疗保健体系的现状和亟待解决的三大难题，所以完全认可医疗改革的必要性和紧迫性。不过他们提出的方案主要针对控制费用和提高质量，在扩大医疗保险覆盖面的问题上，虽然同意“所有美国人都应能够获得负担得起的医疗保险”，但缺乏具体可行的建议。共和党人强调，医疗改革应当遵循的首要原则是以消费者(投保者和病人)为中心的“无害原则”，即不损害现有医疗保险客户的利益，不扩展政府的管理权限，不妨碍病人的自由选择权利，不为降低费用而开征新税，不危及现有医疗保健体系。他们坚决反对让政府发挥更大作用的设想，认为这样做的结果只能产生高成本、低效率的官僚机构，导致不公平的竞争环境，损害消费者的选择权。共和党人的主张包括：用扩大市场、调节税收、实施经济激励等手段引导更多的人购买医疗保险；要求医疗保险公司停止歧视性做法；推动医疗事故诉讼和民事责任改革；增加医疗保健服务提供方的透明度；鼓励健康的生活方式和提高现有医疗保健体系的服务质量。总的来说，共和党不反对启动医疗改革，也表示希望能和就改革取得共识。他们与的最大区别不在于是否要进行这场医疗改革，而在于“怎样改革”和“改革要走多快、走多远”。
(三)“六大家”：医疗保健产业利益集团的代表
美国一年2.5万亿美元的国民卫生支出，除了极少部分支付给公立机构外，绝大部分都被私营保险公司和私立医疗服务机构赚取。无论还是共和党，都与它们存在着千丝万缕的联系。在这个占国民经济1／6的医疗保健产业里，主要利益集团对改革进程会产生极大影响。在众多协会和工会中，有6家举足轻重的全国性组织，它们是：
1、先进医疗技术协会(Advanced Medical Technology Association，简称Ad-vaMed)。它是美国主要医疗器械和诊断设备制造商的组织，其会员公司的产品占据了美国国内市场的90％和全球市场的50％。
2、美国医师协会(American Medical Association，AMA)。始建于1847年，是美国规模最大、涉及专业最多、最具有职业权威性的医生组织。
3、美国医院协会(American Hospital Association，AHA)。这个1898年成立的协会是美国最主要的医院组织，现有近5000家会员机构和3.7万名本行业的个人会员。
4、美国医疗保险协会(America's Health Insurance Plans，AHIP)。它代表了向2亿美国人提供医疗保险计划的近1300家私营保险公司，是医疗保险市场上的“巨无霸”。
5、美国药品研发和制造商协会(Pharmaceutical Research and Manufacturers of America，PhRMA)。美国所有知名药品研发和生产厂商的代表组织，从某种意义上说它也是世界顶级药业跨国公司的商会。
6、服务业雇员国际工会(Service Employees International Union，简称SEIU)。它的210万会员中约半数在医疗保健岗位上工作，在北美有330个地方机构。
上述六个全国性组织，可谓是在美国医疗保健产业呼风唤雨的“六大家”利益集团。它们对于医疗改革的立场自然受到奥巴马政府的格外关注。这些利益集团的领导层倾向于顺应时势，在一定程度上配合改革，但同时要求与联邦政府和国会讨价还价，进行利益交换。一旦感到自己的利益不保，立场就会发生动摇和逆转，从而使改革前景增添变数。
(四)美国公众的基本态度
美国公众并不是医疗改革的消极旁观者，相反，由于这场改革涉及全体美国人的健康、生命质量和长远福祉，他们的看法、情绪和行动无时无刻不在影响着政府官员和国会议员们的立场，从而在很大程度上间接地左右着改革进程。公众对医疗改革的态度取决于许多因素，包括年龄、受教育程度、收入、党派、社会地位、是否有医疗保险、所在城市或地区的经济状况、所属民间组织的立场等。例如，65岁以上的老年人普遍反对削减医疗照顾计划的支出。美国社会中传统的主义意识形态、对政府权力的防范心理等也会影响公众意见。2008年11月的总统大选结果证明，当时公众普遍拥护的医疗改革设想。在奥巴马政府推进医疗改革的过程中，公众的情绪和立场也在不断调整。在活跃于美国社会各个角落的民间组织中，拥有4000万会员(均为50岁以上)的美国退休人员协会(American Association of Retired Per-sons，AARP)不但是人数最多的会员制组织，也是在“六大家”之外对医疗改革最有影响力的全国性机构。它的立场可以说是观察医疗改革的一个风向标。
三 奥巴马政府医疗改革的基本历程
2009年1月20日，奥巴马宣誓成为第44位美国总统。从这一刻起，新一轮医疗改革正式拉开帷幕。到2010年3月下旬为止，改革经历了四个阶段。
(一)“序曲”阶段(从新总统就职到2009年4月初)
在本阶段，奥巴马政府一方面为医疗改革进行扎实的准备，如组建医疗改革班子、接触相关利益集团、与国会参众两院领导人展开前期磋商等，另一方面推出了若干涉及国民医疗保健的重要措施。这些措施是：增加对儿童医疗保险计划的联邦拨款440亿美元，以便到2013年使受益儿童达到1100万；通过经济刺激计划，为数百万失业者提供延续医疗保险特别补贴，向各州医疗补助计划提供870亿美元紧急援助，并将联邦卫生与公众服务部预算总额增加1670亿美元，以开展一系列旨在提高医疗体系质量的基础性研究项目和医疗信息化项目。奥巴马总统认为，就促进医疗
改革而言，这些措施的力度“超过了以往10年中所做的一切”。
(二)国会常设委员会产生方案阶段(从2009年4月至10月中旬)
在本阶段，国会参众两院五个常设委员会关于医疗改革的方案陆续出台，各种政治势力、各方利益集团及广大公众开始全面介入改革进程，展开了一场为当代美国所罕见的激烈的医疗改革大辩论。
2009年4月8日，奥巴马总统签发第13507号总统令，在白宫设立医疗改革办公室，此举标志医疗改革“主战役”全面打响。这个办公室拥有广泛权限，除了要同医疗改革班子核心成员所在部门密切合作制定相应政策外，还要与其他联邦机构、国会以及州和地方政府协调，收集社会各界反应，提醒总统应该关注的问题，监督相关部门的工作进度，确保联邦政府各机构在医疗改革方面步调一致。
美国国会参众两院共有五个常设委员会拥有医疗保健事务的法定管辖权。它们是：众议院的能源与商务委员会、筹款委员会、教育与劳工委员会；参议院的财政委员会和卫生、教育、劳工与养老金委员会。每个委员会都需要产生各自的医疗改革方案，为此都要经历举行听证会、起草议案、国会预算局评估、委员会辩论、投票表决等一系列法定程序。这种情况先天地决定了改革进程在本阶段不会一帆风顺。各个常设委员会提出的医疗改革方案，无论是草案还是正式方案，都引发了全社会各界广泛参与的辩论。人们激辩的两个最主要的议题是：政府是否应该出资创建并管理一个公共医疗保险机构以提供公共医疗保险选择(public option)?由谁来负担医疗改革所需的巨额费用？
为消除阻力，推进改革，奥巴马总统在本阶段采取了两项具有全局意义的行动。第一是与“六大家”达成合作意向，这在美国医疗改革史上是前所未有的创举。以往历届政府医疗改革计划遭遇“滑铁卢”的根本原因就是这些利益集团反对，奥巴马要做的是至少使它们暂时保持中立。经过在白宫举行的会谈，“六大家”承诺支持医疗改革，在2010至2019年期间自愿降低服务和产品的收费，以求国民卫生支出的增速每年回落1.5％，相当于贡献2万亿美元。作为回报，联邦政府答应在设计医疗改革方案时考虑“六大家”的利益。
奥巴马的第二个行动是在2009年9月9日向参众两院联席会议发表关于医疗改革的专题演讲，就议员们普遍关心的几个要害问题阐明立场。除了重申改革的三大目标外，奥巴马强调改革并非要“另起炉灶”，而是要纠正现存医疗保健体系的问题。所以左派憧憬的政府统一管理支付模式(single-payer)和右翼鼓吹的纯市场模式属于“两个极端”，均不可取。他声明，医疗改革经费主要依靠优化资源和减少浪费、舞弊与滥用医疗服务的现象，绝不会给财政赤字增加“一个子儿”(a dime)，改革总成本以10年间花费9000亿美元为限。这次演讲取得了良好效果，使公众对医疗改革的支持率大幅度攀升。
经过半年的努力，到2009年10月中旬，所有国会常设委员会的医疗改革方案均已正式出台。当耗时最久、被各界称为“鲍卡斯方案”(Baucus Plan)的参议院财政委员会方案表决通过后，奥巴马总统宣布美国医疗改革进程抵达了一个重要里程碑”。
(三)参众两院各自通过改革议案阶段(从2009年10月中旬至12月底)
本阶段的中心任务是在国会领袖的主持下，参众两院在整合常设委员会方案的基础上出台各自的医疗改革议案。在此期间，最令奥巴马和国会领导人伤脑筋的不是如何对付共和党的阻挠，而是怎样弥合内部激进自由派与较保守的中间派之间的分歧。
2009年10月29日，1990页的众议院议案HR 3962面世。它最突出的特点是在历史上第一次要求全体美国人都能享有医疗保险，使购买医疗保险成为所有公民和雇主的法定义务，通过一系列措施把无医保人口减少3600万，将全国医疗保险覆盖率提高到96％。在美国医师协会和美国退休人员协会表态支持后，11月7日众议院全体会议以220票对215票通过该议案。
11月18日，长达2074页的参议院议案HR 3590公布。它在许多方面与众议院议案相仿，最大的不同点在于对改革资金来源的规定。经测算，参议院议案可让3100万元医保人口受益，使医疗保险覆盖率上升至94％，并有望减少联邦财政赤字1300亿美元。奥巴马总统认为，这个议案的诞生是医疗改革进程的“第二个重要里程碑”。
参议院议案问世后未能迅速付诸表决，而是经历了缓慢而又曲折的修改过程。其间，和共和党的各派参议员提出了450多个修正案，就一系列问题展开了反复斗争、辩论、对话和磋商，议案的最后文本到12月19日才以附加383页修正案的方式完全敲定。尽管美国医疗保险协会不满，但美国医师协会、美国医院协会和服务业雇员国际工会相继声明支持这个文本。2009年12月24日圣诞节前夕的清晨，参议院全体会议以60票对39票通过医疗改革议案，这是参议院自1895年以来首次_在圣诞节前夕进行投票。奥巴马总统盛赞这是一次“历史性的表决”，企盼参众两院早日协商产生一个统一的国会议案，完成医疗改革“最后和最重要的一步”。他预言2010年将成为医疗改革的成功年。
(四)调整和最后冲刺阶段(2010年元旦至3月下旬)
本阶段的目标是全力弥合参众两院医疗议案之间的分歧，尽快形成国会统一版本医疗改革议案，最后经参众两院分别表决通过，送交奥巴马总统签署成为法律。
参众两院分别批准的改革议案约有70％的相似性。虽然具体规定有所差异，但两个议案都要求扩大医疗保险覆盖面、规定公民和企业参加医疗保险的强制性义务(mandate)、为低收入群体提供投保补贴、建立为低收入人群和小企业服务并由政府管理的医疗保险计划交易平台、削减医疗照顾计划支出、对医疗补助计划进行大规模扩张、强化对医疗保险公司的监管等等。两者之间的重大区别主要集中在是否创建公共医疗保险、改革经费来源、堕胎相关规定和是否成立监督医疗照顾计划开支的委员会这几个方面。总的来说，不包含公共医疗保险条款的参议院议案相对温和，政治风险小；众议院议案比较慷慨，受益人口多500万人，改革措施更能反映主流派的意愿，但改革成本过高。
在奥巴马总统的直接指导下，白宫医疗改革班子和的国会领袖在2010年1月中旬已经基本扫除了参众两院议案整合工作中的主要障碍，开始准备最后的改革议案文本。正值此时，华盛顿的政治天平突然发生了不利于的倾斜。2010年1月19日，马萨诸塞州举行联邦参议员特别选举，以填补由于爱德华・肯尼迪参议员(Edward M.Kennedy)去世而空缺的参议院席位。肯尼迪参议员是毕生为医疗改革事业奋斗的自由派旗手，连续46年保持着参议院议席。马萨诸塞州是的“老根据地”，也是美国第一个基本实现全民医疗保险的州。奥巴马总统和高层本以为能够稳操胜券，不料选举结果却是共和党人斯科特・布朗(Scott Brown)获胜，这使丧失了在参议院的60票绝对多数，医疗改革面临前功尽弃的危险。
在这种情况下，白宫和国会领袖不得不在震惊和失望的气氛中紧急拟定对策，对原来的医疗改革计划和策略进行全面评估与调整。
事实上，马萨诸塞州补缺选的结果集中反映了中间选民对就业状况的不满、对旷日持久的医改辩论的困惑与愤怒，它并未改变导致改革的基本动因。放弃改革，的执政基础将受到根本动摇，医疗保健体系的三大难题亦只能愈演愈烈。当时的民意调查显示，尽管公众中支持和反对医疗改革议案的人数比例旗鼓相当，但54％的受访者认为医疗改革比以往任何时候都更加重要，而且随着公众对改革议案的了解增加，支持度还会上升。就连医疗产业利益集团现在也不愿停止改革，因为成功的改革有望为医疗保险和医疗保健服务市场带来至少3000万有支付能力的新顾客，它们的获益将远远超过政治游说的开销。
2010年1月27日晚，奥巴马总统发表了他执政后的首份国情咨文。在这次全国瞩目的演讲中，奥巴马承认医疗改革是一个复杂的问题，而且“辩论持续越久，人们就越心存疑虑”，他应该为“没有能更清晰地向美国人民说明情况而承担责任”。同时，他毫不含糊地表示绝不会退缩，欢迎来自两党的任何更好的方案，呼吁大家团结一致完成医疗改革大业。此后，白宫和高层决定：用独立的修正案对参议院议案进行“修补”，产生一个取得党内广泛共识的最终改革议案交国会审议，并利用“调节程序”(reconciliation)让参众两院分别以简单多数通过它，以避免共和党的阻挠。2月22日，奥巴马总统通过白宫网站公布了他的医疗改革建议。这份建议坚持了参议院改革议案的基调，弥合了两院议案的若干分歧。它最重要的地方有两点：一是只字未提公共医疗保险，等于正式宣布放弃这个主流派的核心主张；二是把改革总成本增加到9500亿美元。
2010年3月18日，由白宫和国会高层共同敲定的最终版本改革议案HR4872面世。经国会预算局评估，该议案和参议院早先通过的HR 3590号议案一道有望把全国医疗保险覆盖率提高到95％，使3200万无医保人口受益，同时在10年内(2010～2019)减少联邦赤字1430亿美元，改革的总成本约为9400亿美元。为了确保在众议院获得通过议案所必须的216张赞成票，奥巴马总统推迟了出访，通过面谈和打电话亲自对约60位众议员做工作。3月21日(星期日)众议院经过10个小时的激烈辩论后，以219票对212票通过了参议院HR 3590号议案，接着又在午夜前以220票对211票通过HR 4872号议案。至此，医疗改革闯过了最困难、最关键的一关，可谓胜券在握。在白宫罗斯福厅观看实况转播的奥巴马总统随即向全国发表电视讲话，感谢所有支持医疗改革的人，称赞众议院的表决“为美国梦的基础稳固地安放了一块基石。”
四 医疗改革过程中的重大争论与利益博弈
在医疗改革中，与共和党之间、两党内部各派别之间的分歧日益凸现，政治斗争急剧升温。公众中怀疑、反对医疗改革者大有人在，而支持改革者对许多具体问题的看法也不尽一致。各利益相关方在台前幕后展开了空前规模的游说和公关活动，借助一切机会宣传自己的主张并力求把它们塞进医改议案的修正案。在所有争议、辩论、协商和博弈中，以下几方面问题始终处于中心地位：
(一)是否应由政府创建并管理公共医疗保险机构
由政府创建一个公共医疗保险机构为无医保人口提供经济实惠的公共医疗保险选择，是主流自由派一直大力推崇的设想。他们的领军人物、众议院议长佩洛西一度坚称公共医疗保险应该是改革议案中不可或缺的内容。自由派认为，政府投资经营的保险计划不会像私营保险公司那样要在市场营销、高层经理薪酬、股东利益回报等方面有较大开销，能有效降低医疗保险的成本与费用。另外，这样做还能提高行业竞争度和顾客的选择性，打破私营医疗保险公司在事实上的垄断地位，扩大医疗保险的覆盖面。奥巴马总统支持这个设想，但为了最大限度地吸引中间派的支持，缓解与共和党右翼势力的对抗，消除许多公众对政府主办的“公费医疗”的担忧，他采取了相当灵活的态度和表达方式。这种政治策略在一定程度上拉开了白宫与激进自由派的距离。
共和党毫不妥协地反对任何公共医疗保险的建议，他们认为，政府使用纳税人的钱举办医疗保险，意味着由政府接管医疗保健事业。这必然窒息市场活力，形成不公平竞争，减少市场提供的私营医疗保险品种和选择性，降低服务质量，损害消费者的权益，导致医疗改革目标落空。除了根深蒂固的保守主义意识形态使然外，一个重要原因是与共和党关系密切的私营保险公司担心无力同政府主办的非营利性公共医疗保险机构竞争，从而导致长期形成的保险市场格局重新洗牌，自身利益永久受损。国会研究局的一份报告也不讳言，公共医疗保险机构可能造成不公平竞争，最终把私营保险公司逐出市场。另外，公共医疗保险还面临着经营风险、管理成本和与医疗保健服务提供方的关系等一系列不确定因素，谁也无法为它的成功打保票。美国医疗保险协会、美国商会(U.S.Chamber of Commerce)、企业圆桌会议(Business Roundtable)等重要商会组织都一致而且强烈地反对公共医疗保险，并为此展开了密集的政治游说，其中美国医疗保险协会2009年的相关开支就达到890万美元。
(二)医疗改革中的非法移民和堕胎问题
医疗改革的目标之一是尽可能地扩大医疗保险覆盖面，而无医保人口中许多没有合法身份。美国全国约有3800万合法移民与非法移民，这两类移民往往生活在一个家庭里。参众两院的改革议案都要为低收入家庭提供医疗保险补贴，并要求雇主为员工办理医疗保险，这就有机会让非法移民受益。实际上，要完全不让非法移民“沾光”几乎是不可能的，这就是为什么共和党众议员威尔逊(Joe Wilson)在国会联席会议上公然向奥巴马总统叫板的真正原因。的自相矛盾之处在于：高层领袖信誓旦旦要把非法移民拒于医疗改革门外，而众多代表移民利益的议员要求适度灵活、网开一面，并向领导层施加政治压力。共和党人则一直反对让医疗改革方案惠及非法移民。
历来敏感的堕胎问题在医疗改革辩论中占有独特地位。主张妇女权利的自由派虽然无意挑战现行的《海德修正案》(Hyde Amendment)，但倾向于为堕胎妇女提供宽松的环境。然而，在参众两院各自改革议案的关键时刻，堕胎问题都成为矛盾焦点，而且这种矛盾主要产生在内部若干极端保守的中间派与自由派之间。当众议院最后辩论和表决HR 3962号议案时，得到美国天主教主教会议(U.S.Conference of Catholic Bishops)支持的议员巴特・斯图帕克(Bart Stupak)临时提出一项修正案，禁止堕胎妇女受惠于任何涉及政府资金的医疗改革制度设计。议长佩洛西认为这项苛刻的提案已经超越了现行法律，但为了不使改革议案“触礁”，只好被迫妥协，此举招致左翼的极度失望与强烈不满。参议院辩论HR 3590
号议案期间，参议员本・纳尔逊(Ben Nelson)一再提出措辞严厉的修正案，以防止在扩大医疗保险覆盖面时联邦资金被用来资助堕胎。为获得他对参议院议案的“第60张支持票”，多数党领袖里德不得不与他达成多项妥协。当最终改革议案在众议院面临“决战”的前夕，以巴特・斯图帕克为首的近10名议员再度就堕胎问题发难，若不是奥巴马总统允诺专门禁止联邦资金用于堕胎的总统令，以换取他们立场的转变，他们的反对票将足以彻底葬送改革。共和党方面的立场很明确：坚信医疗改革必然导致联邦政府资助堕胎的“违法”行为，同时谴责领导层为通过议案而不择手段地进行“幕后交易”。
(三)如何筹措医疗改革所需的巨额资金
奥巴马总统曾承诺改革成本不超过9000亿美元，后来又增加到9500亿美元，其实这些都是较理想的愿景。据各方估算，医疗改革至少需要1万亿美元。这样一大笔钱从何而来？在联邦政府债台高筑的情况下，只能靠开源节流。在“开源”方面，众议院HR 3962号议案规定对高收人群体征收附加税，这遭到共和党人的一致声讨，内对此亦有不同看法。再有一种选择是对俗称“凯迪拉克”(Cadillac)的高端医疗保险计划课税。美国的经济学家和卫生专家几乎都认为，基于雇佣关系的医疗保险所享受的免税待遇极不合理，因为它鼓励过度医疗消费，促使国民卫生支出膨胀，增加了财政负担。若取消这项免税待遇，一年就能为联邦政府提供改革资金约2500亿美元。事实上，由于牵扯各方利益太深，要这样做几乎不可能，但可以变通地对超过一定金额的高端医疗保险计划课税，将收入转为改革经费。参议院HR 3590号议案采用了这种做法，但这个获得国会预算局肯定的做法在众议院受到了180名议员的联合抵制。为争取受益于“凯迪拉克”保险计划的工会组织支持改革的最后议案，奥巴马总统亲自出面与工会领导人协商出一个大打折扣的妥协方案。
在“节流”方面，与共和党争论的焦点是如何对待耗资巨大的医疗照顾计划。由于这涉及数千万老年人的切身利益，所以两党政治家都竭力避免“捅马蜂窝”。认为完全可以在不影响医疗照顾计划服务质量的前提下做到10年内节约5000亿美元支出，因此参众两院各自的改革议案都包含削减医疗照顾计划支出的条款。奥巴马总统多次指出，整个医疗保健体系充斥着浪费和滥用医疗资源的现象，靠节约开支，尤其是节省医疗照顾计划和医疗补助计划的费用就能为改革提供多数资金。历史上曾反对建立医疗照顾计划的共和党这次扮演了老年人医疗福利捍卫者的角色，坚决反对削减医疗照顾计划支出。这其中的缘由相当复杂，既包含了保护医疗保健服务提供方利益的考虑，也在一定程度上反映了许多老年人，特别是1000多万投保医疗照顾升级计划老年人的担忧。联邦公共医疗计划中心(CMS)的独立研究报告认为，众议院HR 3962号议案中削减医疗照顾计划开支的条款可能对老年医疗服务的可及性产生不利影响，也无助于控制国民卫生支出。这份报告为共和党提供了政治杀伤力很强的弹药。
(四)如何照顾医疗保健产业的重大利益
医疗改革的任何一个动作都会涉及医疗保健产业的利益问题。实际上，奥巴马政府无意、也无法照顾这个产业的所有利益。但是，有两个大方面是任何医疗改革都绕不过去的，那就是怎样解决医生群体和药品企业的利益关切。
1、以美国医师协会为首的主要医生团体坚决反对政府创建公共医疗保险计划，认为这将极大地损害医生的利益。同时，他们非常关心医疗照顾计划的服务费标准问题。1997年国会曾为控制医疗费用支出而规定逐年降低参与医疗照顾计划服务的医生的诊疗费。由于此举遭到医生团体的一致谴责，自2003年起就被国会以每年通过临时决议的方式冻结。美国医师协会等医生团体一再要求国会在制定医疗改革议案时考虑永久解决这个问题，即废除旧法，把累计冻结本应该降低的收费2470亿美元列入改革成本核销。由于这样做会使改革费用突破奥巴马确定的限额，所以参众两院的人均设法在改革议案之外另辟蹊径，以换取美国医师协会等组织配合改革。从目前情况看，这个陈年难题的破解之道只能有赖于国会通过专门议案，相关的博弈未有穷期。
2、药品企业最在意的是维护自己的技术领先地位和市场占有率。美国药品研发和制造商协会是最早就改革问题与白宫达成交易的利益集团。它提议今后10年让利800亿美元，使参加医疗照顾计划的老年人能以半价购买知名药厂的产品，并基本取消D部分(补贴处方药保险计划)中需要投保人自费的开支。医疗改革有望为药厂增加数千万处方药顾客，政府还明确承诺保护生物制药企业的技术优势。这笔交易不仅涉及美国的就业和医药科技发展，而且关乎许多政客的职业生涯。在医疗改革中，药业公司是医疗保健产业中最舍得花钱的机构，仅2009年上半年的政治游说投入就达到1.1亿美元；雇用专职说客1228人，平均每名国会议员有2.3位说客。政治游说的首要目的是取得尽可能长的对生物制药产品的法定保护期，保护期过后才允许廉价仿制药上市。有些国会议员主张保护期不超过5年，奥巴马总统建议7年，而国会最终改革议案按照药业公司意愿定为12年，难怪《时代》周刊说生物制药企业是美国医疗改革的“最大赢家”。
五 奥巴马政府医疗改革的特点、缺陷与前景
奥巴马是近百年来矢志医疗改革，实现全民医保梦想的第八位美国总统。按照他的说法，以前的七位总统和七届国会的医疗改革尝试均告失败。那么，奥巴马发动并领导的“新医改”有何不同呢？归纳起来，这次医疗改革有六个鲜明特点：
一是改革任务最艰巨。今天的美国医疗保健体系，无论自身规模、复杂程度、涉及人口还是待解决问题的难度都远超历史上的任何时期。
二是联邦财政最拮据。从某种意义上说，奥巴马政府是美国成为世界头号工业强国以来最“穷”的政府，产生了美国建国后的最高赤字、背负着天文数字的公共债务，这不可避免地限制了实现改革目标的能力。
三是改革时机最困难。奥巴马总统履新之际美国正在同时进行着两场战争(伊拉克和阿富汗)，并恰逢国家经历“大萧条”后最严重的金融与经济危机，730多万失业大军为改革增添了巨大压力。
四是医疗保健产业利益集团的阻力较小。在各种因素的作用下，以“六大家”为首的医疗保健产业利益集团没有像从前那样全力破坏医疗改革，而是相对合作。
五是对改革方案的评估最细致。国会预算局1974年才成立，此前的改革均缺乏系统性评估；克林顿政府医改方案的评估亦无法与本次改革相比。
六是改革过程最透明。虽然奥巴马没有实现“电视直播政治”的诺言，但得益于互联网等新媒体的帮助，这次改革在提高决策透明度方面开启了美国政治的先河。
平心而论，奥巴马政府在相当困难的条件下使医疗改革取得了不菲的阶段性成果，即国会通过的改革议案。这两个冗长而复杂的议案远称不上完美，但是一个任何人都无法否认的事实是，坚冰已被打破，航道已经开通，方向已经明确。经历了15个
月的艰苦努力后，医疗改革已经获得了历史性突破。然而，对照奥巴马政府宣布的医疗改革的三大目标和八项原则，以及美国历次重大社会改革的经验，可以看出这次改革存在众多缺陷，其中有两个蕴藏最大的风险：
1、没有建立起跨党派的政治基础。这次改革是美国近3／4世纪中唯一没有取得跨党派共识的重大社会改革，执政的始终未能有效争取共和党的支持，共和党方面也鲜有建设性举措，两党之间的对立如水火不容。在所有议案的表决中，共和党议员一共仅投出两张赞成票。相比之下，同样是由政府主导的重大社会改革，无论是社会保障制度(1935年)、民权法案(1964年)还是医疗照顾制度(1965年)和福利改革(1996年)，都得到了相当多共和党议员的支持。在本次改革中，共和党温和派女参议员奥林匹娅・斯诺(Olympia J.Snowe)曾对“鲍卡斯方案”投下了宝贵的赞成票，但后来她对参议院议案的“纯党派”色彩“深感失望”，连奥巴马总统做工作都不管用，最后与全体共和党参议员一道坚持反对立场。历史经验证明，一定程度的跨党派共识是美国任何成功的重大改革的必要条件。国会最终议案仍然没有取得跨党派共识，这将使医疗改革的后续阶段举步维艰。
2、在降低国民卫生支出方面乏善可陈。发动医疗改革的首要动因是控制高速膨胀的医疗保健费用，抑制联邦财政赤字。不过，无论是五个国会常设委员会的方案，还是后来参众两院各自的改革议案，都缺乏控制个人、企业和政府三方面的医疗保健支出的有力措施。2009年11月17日美国23位知名经济学家(其中包括两名诺贝尔经济学奖得主)向奥巴马总统发出公开信，强调控制医疗支出、减少政府赤字是医疗改革特别重要的一个长期目标，为此任何改革方案都应包含四项互相联系的内容：实现收支平衡和逐步减少赤字；对高端医疗保险计划课税以鼓励节约医疗开支；成立对国会负责的医疗照顾计划专家委员会，遏制高速膨胀的医疗照顾计划支出；改革提供医疗保健服务的系统，改变以医疗业务量而非医疗质量为衡量尺度的医疗评价体制。最终版本的改革议案距上述要求仍有不小的差距。美国的专业人士和媒体普遍认为，如果不能从根本上有效抑制医疗费用的增长，即便最终议案经奥巴马总统签署成为法律，改革也难言成功。
尽管存在着缺陷和风险，奥巴马政府的医疗改革必将对美国医疗保健体系产生全方位的深远影响，其中最主要的是：
1、通过对医疗补助计划的空前扩展、减税和发放政府补贴等一系列措施，让3200万无医保人口获得医疗保险，从而第一次把全美合法居民的医疗保险计划覆盖率提高到95％，为最终实现真正的全民医保奠定了坚实的基础。
2、第一次以国会议案的形式明确所有合法居民和企业对维护健康的法定义务，确立了政府、雇主和公民个人三方共担责任的基本原则。
3、创建了医疗保险计划交易平台，为大批小企业和广大低收入人群提供了一种费用相对低廉的选择。私营医疗保险公司经过必要程序可参与平台的服务，并可在满足一定条件后推出跨州医疗保险计划。这意味着私营保险公司第一次被允许跨州运营，从而为投保人带来便利，并提高了市场竞争度。
4、极大地强化了联邦政府对私营医疗保险业务的监管。医疗保险公司的服务将更加规范，以既往病史为由拒绝投保申请等歧视性做法将被根本杜绝。
5、医疗照顾计划面临自创立以来最大规模的“瘦身”，其中最引人注目的措施是大幅度削减联邦政府拨给参与医疗照顾升级计划的私营保险公司的补贴。
考虑到美国医疗改革的巨大规模、高度复杂性、相关利益集团的影响及政治因素作用，可以预计，在改革议案最后文本送交总统签署成为法律后，改革仍然任重而道远，后续阶段将充满艰难险阻。无论如何，美国医疗改革的百年梦想已经初步实现。现在也许可以这样说：奥巴马总统已经创造出了他最重要的政治遗产，他可能因此而跻身于最有成就的美国总统之列。不过，这百年一搏能否获得大多数美国公众认可的理想结果，还需拭目以待。