2023年护理自查报告（通用6篇）
通过认真学习，并结合自身实际工作，深入仔细的查找存在的问题，剖析问题的原因，提出切实可行的整改措施，改进工作作风，优化工作效果，提高工作效率。
接到市委保密委员会《通知》精神后，我局在做好政府信息公开保密工作的基础上，迅速按照《通知》要求，结合工作实际，对开展政府信息公开保密审查工作进行了认真检查，未发现泄密内容和不宜公开的政府信息。现将我局检查情况，具体报告如下：
认真开展涉密载体清理、销毁和保密承诺书签订工作，以涉密要害部门和高涉密人员为重点，对本单位职工留存的文件资料进行了全面检查和清理，做到“统一清收、统一保存、统一销毁”，杜绝将国家秘密载体及内部文件等资料作为废品出售等违规事件的发生。对涉密载体严格实行了专人负责、专人使用、专人保管、专人销毁。并以此为契机，和县处级领导、涉密人员签订了保密承诺书，筑牢制度防线。
一、存在问题原因分析
1、是学习的积极性不强，求知欲望不高，对专科知识学习不够深入，没有完全用理论知识武装自己的头脑，从而导致处理问题不够熟练，给病人解释不够全面。
2、是以工作忙为理由，当病人询问时，继续做自己的事情，怕手头的事情出错，回答不及时，不够耐心。
（三）宣传教育，增强保密意识。为加强我局涉密人员保密安全意识，我局采取多种方式，多渠道相关人员进行宣传教育，并将各类保密学习文件予以转发至各股室，要求结合实际，认真组织学习，并抓好贯彻落实，确保计算机及其网络安全。
通过制定各项制度，全局干部职工都能对照各项规定，做到严格要求自己，从根本上杜绝了各种违规违纪现象的产生，下一步，我们将继续认真落实中央八项规定要求，在全局上下营造了积极向上、公平正义、廉洁高效的机关环境，为各项工作的顺利开展提供了良好的氛围。
3、是为了早点完成任务，省略了一些步骤，没完全按各项规章制度步骤执行，或者凭印象做事，造成了一些护理差错。
二、整改措施
不在私人交往中涉及国家秘密，不携带密件、密品参观游览和探亲访友，不在公共场所办理、谈论属于国家秘密的事项；
1、刻若学习，振奋精神，努力提高自己的技术水平，要自觉把理论学习作为自己的第一需要，扎实深入的学习，学以致用，为了更好地为病人服务，减轻治疗时病人的疼苦。要把自己空余的时间都放在学习上，学习基础知识，新技术，新理论。不断用新知识、新理念武装自己的头脑，增强自己的才干，提高自己护理工作的能力。
“希望工程”破冰前进。公司企业从企业长远生存与发展的高度出发，积极抓好南二井“希望工程”的建设，历经可研、立项、评价、审批、筹备、开工等诸多环节，克服了远离本部、条件艰苦、村民干扰等困难，主要依靠自己的力量，现已完成投资7160多万元，预计今年底，+516风井、+660运输大巷与+281主平硐贯通，形成回风系统，为首采面的准备及明年xx月正式投产创造条件。
为进一步加强组织领导，切实把我局保密工作落到实处。成立了由局党组书记、局长任组长，纪检组长任副组长，局属各股室负责人为成员的保密工作领导小组。并结合本单位实际，建立健全了各项保密规章制度，按照“谁主管、谁负责”的原则，把保密工作列入日常工作的重要内容，做到保密工作与业务工作、部门工作同布置、同检查。
2、强化服务理念，提高为病人服务的意识，想病人之想
对于在儿科工作的我，一定要有足够的责任心以及耐心，在工作的点点滴滴做起。在每次的静脉穿刺过程中，由于家长的警长心理，促使我们在穿刺中紧张施加压力，导致不能一次穿刺成功。从而导致患者与家长之间的矛盾油然而生。儿科是个大科室，在季节和天气使患儿不断反复发病，患者住院期间出现床位不够，护理人员不能及时护理人员紧张。从而导致医患沟通障碍。
在做治疗期间，不能及时的巡视病房，更换吊液不能及时到位。在种种的问题中。我们希望得到家长的理解及配合。因此我们要在工作中发现问题，要将一系列的问题及矛盾都处于萌芽状态。在以后的工作中要不断提高静脉穿刺成功率，做到以病人为中心，要关心病人。在做治疗期间及时巡视病房，想病人所想急病人所急。这才是我们的最终的服务理念。
现如今，民营医院如雨后春笋，迅速发展扩大，同时民营医院的特殊性给管理带来了一定的难度。由于诸多方面的原因，存在各种护理安全隐患。如何较好地解决一现状，本文从护理管理及本身两方面进行了分析，并对护理安全隐患的防范提出了自己的浅见。随着民营医院不断的发展，在护理管理方面存在一定的难度，特别是护理安全方面存在诸多的隐患。护理安全是指在实施护理的全过程中，不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。医院护理工作者面临着不但要为病人提供高质量的服务，而且要有效防止各类护理差错发生这两重要问题。新形势下护理管理者必须认真查找护理工作中不安全因素，排除隐患，防患于未然，是护理安全的重要保证。保证护理安全是医院的立足点和出发点。
一、护理安全隐患的分析
民营医院人员构成方面民营医院是近几年发展起来的，人员来源较广，其中护理人员来源于中小型医院，结构参差不齐，低年资、低学历的护士较多，高年资、高学历的较少，未受过规范化培训较多。部分护理人员是停薪留职者，到期后就回到原单位工作，也有部分护理人员边工作边寻找待遇较高的医院，人员流动性较大，这些因素对护理安全的管理是不利的。
（一）护理管理方面
一是质量管理监控因素。质量管理体制是护理安全的核心。管理制度不完善，质量监控不力都是造成护理不安全的重要因素。由于民营医院成立时间不长，管理者来自不同的地方，大多数护士长较年轻，缺乏管理经验；由于学历较低，外出学习机会不多，缺乏科学管理的知识。管理制度制定不完善，或已有的制度落实不到位，监控措施较差；管理者缺乏对护士的法制教育和职业道德教育，对病人存在的安全隐患预见性差；管理者对护士的专科素质的培养不到位。
二是岗位设置的因素。一方面护理岗位的设置不能满足病人的需要，特别是民营医院重视成本核算，另一方面护理人员流动性大，经常缺编。多数人不在本地，存在积累假期现象，休息时往往不增加人员。这样使护理人员长期处于超负荷工作，又不能休息，因此就不能保证良好的工作状态。人员少护理工作如健康宣教、清楚告知等就不能落实到位。
三是患者行为管理因素。多数民营医院面向普通患者，例如我院面临的多数是打工族，存在信息不对称。住院病人的管理较困难，有些病人未经主管医生同意擅自离院。
（二）护士个体方面的因素
一是护士法律意识和自我保护意识淡薄。护士在校所受的教育缺乏法律知识教育，长期以来医疗传统习惯使护士处在医疗服务的主导地位。护士只注重解决病人的健康问题，而忽视潜在的法律问题，忽视了本属于病人的权利，给病人造成有意或无意的伤害，在实际工作中缺乏自我保护意识。
二是护士综合知识水平偏低。护士资历浅，学历不高，缺乏经验，住院病人往往存在多种疾病涉及到很多专业的医疗问题，护士很难准确实施护理。护士在与病人沟通中，由于缺乏人文科学和社会科学等方面的知识，满足不了病人的身心需求，也可能不自觉地侵犯了病人的权利。
三是责任心不强，技术水平差。由于护理理论知识缺乏，护理技术操作不熟练，不认真执行护理规范，护理措施不到位。
四是护理记录书写和管理不规范。护理记录反映的主观资料多，客观资料少，有的过于简单。护理记录与医生记录不一致。病情变化记录不及时或漏记。由于工作繁忙，记录不实，如体温、脉搏等。
二、加强安全管理对策
一是完善考核标准，加强质控和检查力度。针对护理质量方面存在的问题，护理部结合医院实际，制定《护理质控标准》、《护理质量管理标准》、《护理安全警示制度》，规范工作流程的各个环节。加强护理三级质控，定期、不定期进行质控检查，对存在的问题及时反馈在科室质控检查记录本上，并要求科室制定整改措施，护理部进行追踪，加大监控力度。
二是建立、建全安全管理制度。落实安全管理制度是有效防范护理差错的措施。因此，应建立、健全安全管理制度。各级人员严格要求、严格管理，促进安全管理制度的落实。如每周进行安全活动，讨论安全隐患，制定防范措施，消除隐患，以保证护理安全，对出现差错的个人给予安全警示，对出现的差错要认真分析发生的原因，加强防范措施。
三是合理配置人力资源，改善超负荷工作状态。
护理管理者应根据每个科室的具体情况，合理配置人力资源。护士长对排班模式可以进行尝试性改革，根据不同时段护理工作量的变化，动态安排人力资源，劳逸结合，适当安排休息，缓解工作压力。
四是增强法制观念、依法管理。
护理安全与法规有密切的关系。因护理人员法制观念淡薄而发生的护理缺陷和纠纷屡见不鲜。因此，要加强法制教育，增强护理人员的法律意识和法制观念，定期组织护士学习相关的法律法规，尊重病人的权利县医院今年在门急诊、重点科室实行优质护理全覆盖，抓便民服务措施落实。在门诊导医台为就诊人员提供饮水机、应急电话（8933999）、轮椅、推车、纸笔、老光镜、针线盒等。
2、急诊科固定的急诊护理人员占在岗护理人员的比例：
我院急诊科有固定急诊护士10人，无轮岗人员，占比为100%。
3、住院告知服务：
医院有病人入、出院护理服务流程，责任护士对每位新入住院患者进行入院告知及健康宣教，对出院患者告知出院带药指导、饮食、活动注意事项及复诊时间地点，告知出院办理程序，出院流程张贴上墙，为病人提供了便捷的服务。
4、转科服务情况：
医院制定有病人转运交接制度、转科制度及流程，建立了“转科病人交接登记本”，要求急诊科与临床科室作好交接登记，临床科与科之间作好交接登记，护理部每季检查交接登记情况，有记录。
5、探视和陪护制度落实情况：
有探视和陪护制度，探视因县城环境所限，执行上有一定困难。陪护制度基本按病情、医嘱执行到位。
6、住院特殊帮扶：
有病人陪检制度。危重病人或行动不便的病人由医护或护工陪检，保障患者安全。
7、患者随访情况：
有出院患者回访制度。目前我院各临床科室均对出院患者进行了电话回访，回访内容包括患者回家康复情况，听取患方意见和建议。进行健康教育和用药指导等，电话回访率﹥30%。
8、持续改进护理服务，落实优质护理要求：
①临床护理岗位护士占全院护士的比例为95%
②优质护理看展为100%
③优质护理知晓率为70%
9、规范诊疗行为，落实患者安全：
①有病人身份识别制度并已落实，护理部每月对患者身份识别进行安全督查，有记录。
②有病人跌倒/坠床防范、认定报告制度，各科室对所有住院患者进行安全评估，落实防范措施，发生跌倒、坠床等不良事件，实行非惩罚性主动上报制度。在高危科室如神经内科、儿科为病人提供了防滑垫、扶手、床边护栏等，各病室有安全防范温馨提示。
10、保护患者隐私：
有保护病人隐私制度并得到落实，各科室有拉帘、屏风遮拦，限制无关人员探视，医护人员不泄露患者隐私。
加强医院临床护理工作，为人民群众提供优质发的护理服务，是深化医药卫生体制改革，落实科发展观的重要举措。20xx年我院相继发展了医务安全启动大会，优质护理服务月活动，我院护理部坚持以病人为中心，进一步规范各科护理工作流程，切实加强基础护理，改善护理服务，提高护理质量，保障医疗安全，努力为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务。以精心、爱心、关心来赢得患者的安心、放心，一年来通过各种举措，全院护士的思想认识和工作作风得到了较大的提高，工作氛围和护患关系得到了极大地改善，从主动服务到感动服务，也赢得了更多的患者的认可与感激，以后的路还长，我们深知同患者的需求还有很大的差距，经过认真的反思与自责，护理部认为在护理工作的开展中还存在很多不足之处，现将自责情况总结如下：
一、亮点
1、优质护理，文化先行，通过企划部开辟的微信护理文化宣传传承护理创新精神，融洽医护关系，建立护理报道各科优质护理最新动态，以丰富多新的形势营造氛围，如护理部孙明慧、周丹丹在精心护理中多次荣获患者好评，并获赠锦旗。
2、完善护士绩效考核和岗位管理制度，提高护理人员工作积极性，绩效考核向临床
3、规范护理工作流程，加强护理管理，杜绝医疗隐患。
强化形象塑造，抓好加强素质，外塑形象，完善标准，开展礼仪培训，树立良好的职业相继邀请黄岛区蓝色金礼仪经理来我院礼仪培训，并邀请美国国际讲师协会授权培训导师，中国医院内训特邀主训师贾真老师为期三晚的培训，主讲医护服务课程及民营医院岗位职业化训练课程，同时开展“微笑服务”“服务”断提升医院护理服务形象。
4、规范护理标识，不断提升护理工作效率。
优质护理与考核培训双管齐下，为医院创新发展传递正能量，强化质量监控，注重细节管理。
注重标杆管理，加强人文关怀，科室每月评选满意天使并上岗。在5.12护士节开展座谈会，评选优秀护士，通过开展争先创优，树立护理标杆，激发护理人员主动性、积极性，促进全科护理服务质量的提高，护理部主任作为管理者也设身处地为护士工作和生活中的困难，充分多激励并激发每个护士的主观能力性。开展护士长与护士谈心活动，营造良好的工作氛围，让护士快乐工作，工作中有自豪感、责任感。
5、a开展公益性项目，充分发挥医院的就是一切为了人民群众的健康。在地下商城、马濠公园等公共场所等举办多次免费义诊活动。完善健康教育，重在社区服务，利用节假日深入小区举办多次健康咨询教育活动。b全院及门诊候诊厅内存放各种教育书，方便病人随时取
二、不足护理安全隐患的分析
1、随着民营医院不断的发展，护理管理存在一定的难度，特别是护理安全存在多的隐患，医院护理工作者不但要为病人提供高质量的服务，而且要有效防止各护理差错事故的发生帮下护理管理者必须认真查找护理工作中不安全因素，排除隐患，防患于未然，是护理安全的重要保证，而保证护理安全又是医院的立足
①护理管理，一是质量监控因素，二是岗位设置的因素，三是患者行为管理因素，四是人员流动性大，不利于管理。
②护士个体因素，一是护士法律意识和自我保护意识淡薄，二是护士综合知识水平偏低，三是责任心不强，技术水平差，四是护理记录书写和管理欠规范。
2、加强安全管理对策
①完善考核标准，加强质控和检查力度。 ②建立健全安全管理制度。
③合理配置人力资源，改善超负荷工作状态。 ④增强法制观念，依法管理。
⑤增强护士的理论知识和操作能力及综合知识水平。 ⑥规范护理记录的书写和管理。
三、优质护理工作愿景
1、深入护士岗位，合理配置人力，建立紧急护理人力资源调配库，合理临时调度，护士长巧用激励机制，凝聚护理团队精神，打造高素质的护理团队。
2、深化专科护理，充分发挥专科护士的作用，各科室重视专科护理发展，指挥年轻护理人员更好更快地掌握专科知识和技能，
3、护理信息建设，建立护理工作量信息，建立护理质量控制信息健全护理质控重点监测指标体系，使质量控制更加数据化、科学化。
4、强化管理，各护理之高度重视，进一步优化护理管理流程及工作流程，通过痕迹化管理帮助护理管理者提高管理艺术和方法，保证、保留优质护理机关的文字等资料，不断改进优质护理管理方法和艺术，提高优质护理工作成效和护理水平，
5、加强团队协作，是优质护理在再上新台阶，如护理部与医疗、医技之间的沟通配合，后勤保障
6、严格考核，强化督导，护理部对优质护理活动开展情况进行指导检查，患者的感受和效果评价，通过指导检查，及时和明快发现问题，坚持优质护理质量持续改进，改善护理服务，确保优质护理成效。
7、护士人才库建设。
造就、具有专科及以上学历，护师以上职称的临床护理骨干进入护士人才库，根据每位护士优势和个人意愿进行护理管理或专科护理外出进修，并承担一定的教学医务。
8、优质护理温馨服务促和谐。
作为护理管理人员，我们同样受到感染，接受洗礼，只有不断创造优质护理服务氛围，不断培养、年轻护士，才能形成医院服务品牌，竭力打造品牌专科医院。我院护理部将践行“四动”，即行动（直抓实干），互动（多现场交流），感动（让多方满意），切实把：以病人为中心“的护理服务理念落到实处，进一步促进优质护理服务深入持续的发展，说实在的，每一个微笑，每一句问候，每一操作时的告知，都是我们打开患者心门的钥匙，以患者需求为己任，用我们丽人的爱心和服务为病人撑起一片生的蓝天。患者脸上满意的微笑，由衷的赞美和感谢，成为我们的动力和，护理工作是一项精细的工作，容不得我们丝毫的疏忽和怠慢，我们会随时自责自纠，及时改正不足，发扬，做好感动服务、快乐服务！
在医院两年多以来，通过科室组织的庸懒散专项治理活动以及工作 自查，我发现自己存在着不少问题。自进入手术室以来，我在不断的学习，但业 务水平还不能精益求精，平时在上班的过程避重就轻、得过且过，对于每天科室 安排的工作，虽能基本完成，但是工作不积极，不能主动的去完成一些急诊手术 安排，害怕科室及医院对医护人员的考试及问答检测。
通过自查，我要在以后的工作过程中，不断地学习，提升自己的业务水平。
重点要做到
一、在工作中，要敢于承担科室交给的各项工作任务，认真做好 本职工作。在工作中，要准时上下班，工作精力要充沛，态度要端正。
二、工 作中要锐意进取，积极参加各级各类项目的培训、学习。不断完善和提高自身的 知识和业务水平，才能胜任新时期的工作要求。善于在工作中开拓创新，提出新 的思路和见解，在平凡的工作岗位上，做出不平凡的业绩。
三、要以大局意识 为重，对科室的决策和部署坚决贯彻落实，对领导交办的工作必须做到及时、准 确、有效，按时、按质、按量，不折不扣去完成。
总之，只有不断改进自己的工作作风，不断提升自己的自身修养，不断增强 事业心和责任感，不断提高自己的综合素质，才能胜任新时期的各项工作。
记得在我的孩提时代有着这样的记忆：因为生病，心急如焚的父母把我送进了医院，本来就对医院有恐惧感，刚一进医院大门，就一直哭嚷着要回家，医生还说需要打针，于是在爸爸妈妈软硬兼施的诱逼下，来到了打针的地方，就见有位阿姨穿立脚点白大褂，戴着白口罩，头上还戴着一顶白色的帽子，全身上下都是白色，一手举着针，一手拿着棉签，面无表情地来到了我的面前，我越发害怕，吓得一直往后退，虽然被父母强行按住身体，但还是不停地扭动，就这样，折腾了老半天，那阿姨急了，大嚷道：你再动，再动就给你多打几针！还边责令母亲将我按得动弹不得，现在想来，如果当时那个不是那么隐，而是微笑症鼓励我，也许我就不会那么害怕了吧！
随着时光的推移，我慢慢地长大了，面对人生选择时竟然也戏剧化地做了一名护士，成了人们眼中的白衣天使，当我成为儿科护士的第一天起，我就告诉自己说：既然我也是一名儿科护士，就一定要用我的微笑来面对生病的孩子，改变我孩提时脑海中那咱面无表情，看上去让人生畏的护士。前不久，有一位6~7岁的小男孩的一句话让我更坚信我这样做是对的。第一次给这个小男孩做治疗的时候，我就像平时一样面带微笑一样走进病房，他就总是盯着我看，到了第二年，他哭吵着奶奶要找我给他打针，听他奶奶说本来有护士准备给他打针的，可他硬是不肯，握着小拳头不让人碰，偏要找我，于是我就去了，他看到我之后竟然不器了，只是乖乖地伸出两只小手由我挑选，我很诧异，为什么这个小男孩会有这样的举动，但当时没有问，只是在思考，接下来几天的治疗都由我为他进行的，可由于忙，打完了他的针，我便忙着我自己班上的事儿去了，好久没看到我，他就说打针的部位很痛，要奶奶找我去看他，我去了之后，边微笑着轻轻抚摸，边细声问道：还痛吗？他眨眨眼望着我说：不痛，其实一点都不痛。到了他出院的时候，我就问他，为什么每次打针都找我，而他说了句让我非常感动的话，阿姨，因为我想看见你对我笑。
三分治疗，七分。于是我越来越能够感觉出护理工作的重要必。曾经有人说过。拉开人生帷幕的人是护士，拉上人生帷幕的人也是护士。是啊，在人的一生当中有谁会不需要护士的细致关心和悉心照顾呢？护理工作是一门精细的世术。护士要有一颗同情的心，要有一双愿意工作的手。新形象的护士是会用她们的爱心，耐心，细心和责任心解除病人的病痛，用无私的奉献支撑起无力的生命，重新扬起生的风帆，让痛苦的脸上重绽笑颜，让个家庭都重现欢声笑语~神话中天使的美丽在于她的圣洁与善良，而白衣天使的美丽在于温馨与微笑。进入新的世纪，特别是在加入wto以后，我们的各项工作都面临着新的环境，新的机遇和新的挑战。我想要塑造新时代护士的新形象就应该从心开始，从心做起！~
人们常说：眼睛是人类心灵的窗户，人类情绪中的喜怒误用东都可以从眼神中表现出来，而人们更希望看到的是医务工作者炽热的眼神和那张被蒙在白色口罩后面真诚的笑脸，要塑造一个城市的新形象，离不开各行各业的形象建设，更离不开一个个行业的新变化，卫生部门作为窗口行业影响和反映了一个地方的新形象，要塑造医务人员新形象，离不开医生护士的共同努力，必须要以敏锐的洞察力和灵敏的观察力，弃旧图新，锐意进取，并要有顽强的意志和坚忍不拔的毅力，脚踏实地，奋力拼搏，不断地完善自己，充实自己，解放思想，转变观念，善于学习，借鉴，取长补短，实践着护理模式由个案护理，小组护理到功能制护理，责任制护理及现在的系统化整体护理，不再是像以前那么单纯的头痛医头，脚痛医脚，而是将病当作一个整体的人来进行护理。这每一个新的工作方式都是在原有护理工作方式的继承，者是为了让病人得到更全面，更整体，更系统化的服务！
作为新时代的护士，作为医务人员中的一员，我一定顺应时代的要求，坚持不懈的努力，为塑造医务人员新形象贡献一份力量，为提升医务人员整体形象建设增光添彩，紧跟卫生改革发展的步代，为实现在中部地区崛起的宏伟大业而努力奋斗！
为进一步落实丰台区医疗质量安全管理和风险防范工作，深入贯彻落实国家《医疗质量管理办法》，落实国家卫生计生委关于进一步加强医疗安全管理和风险防范工作视频会议要求和北京市卫生计生委相关文件要求。配合丰台区医疗质量安全专项整顿活动，护理部开展了护理质量安全专项整顿自查梳理工作，现将检查情况汇总如下。
一、完善制度，规范管理，提升风险管控能力。
（一）依据《护理分级》（中华人民共和国卫生行业执行标准WS/T431-20xx）、《护士条例》、《临床护理实践指南》20xx版、《二级综合医院评审标准和实施细则》、《北京市护理安全（不良）事件报告与管理》要求。20xx年医院对现行的护理规章制度、各级护理人员岗位职责以及护理系统应急管理预案等内容进行了必要的修订。内容涵盖护理人力资源管理、护理环节质量管理、护理工作质量管理、医院重点部门管理以及护理系统应急预案等80余项内容。同时还修订了《护理技术操作规程》、《专科疾病护理常规》等100余项。
（二）规范使用护理管理手册。为了加强对科室级对护理质量督导，落实规范管理。制定下发护理管理手册，并制定书写记录标准，进行严格考核管理。
通过多年的实践各项规章制度进一步完善，业务流程进一步优化，管理责任落实和管理目标实现能力显著增强。
二、规范建立护理人员分层培训考核机制，提升人员综合素质。
（一）建立了护理人员分层培训考核机制。强调护理人员按能级和职称进行分层培训，同时根据人员职称和能级制定严格的分层培训计划。每个层级均制定不同的培训内容和考核重点；培训时以提升护理人员应急应对能力、临床带教能力以及出入院、转科等关键环节流程执行能力为重点，不断强化培训的实用性和实效性。同时还将案例分析、现场演练以及授课讲座等内容贯穿于实际考核中，考量的是护理人员的临床实践应用能力。
（二）多途径开展法律法规、规章制度的培训和宣贯，强化“三基三严”培训考核制度。院内组织对《护士条例》、《临床护理实践指南》、《静脉输液操作技术规范》、《护理分级》、《临床输血操作技术规范》等相关法律法规、规章制度的培训每年2-3次；组织护理人员进行护理安全管理、护理技术操作流程和护理应急预案等相关内容培训、演练及考核每季度1次，使护理人员树立较强的风险防范意识，熟知风险应对流程。
（三）建立了院内“护理技能师”规范化培训机制，并已完成了17人次的重症医学科临床实践培训。通过培训和临床实践，提升了护理技能师的急诊急救技能和危重症救护技术，也为促进院内护理人才培养和培养专科师资力量奠定了基础。
三、加强护理不良事件的质量督查、跟踪、应对及管理。
（一）严格落实护理不良事件上报、分析制度。医院制定了“非惩罚性护理不良事件上报制度”，严禁瞒报、漏报现象发生。同时按照卫计委要求严格落实护理不良事件实时上报和网络直报工作，护理部有专人负责对护理不良事件的统计汇总和网络直报工作。
（二）规范质量跟踪、分析制度。建立了由“皮肤问题管理小组”负责的分区管理责任制，落实对院内护理不良事件的现场跟踪、监督指导工作，同时负责核查所报案例的护理记录的准确性、护理措施的有效性以及分析整改的及时性等工作；院内定期召开典型案例分析会每季度一次，选择院内典型案例，进行原因分析、讨论整改措施，以实现相互学习、经验分享、警钟长鸣的作用。
（三）加强人员培训与考核，提高风险防范意识。将护理不良事件管理纳入医院缺陷考核内容，对于上报不及时、发生事件改进不到位、措施落实不到位的科室进行考核；同时组织院级相关培训，极大地提高了护理人员的安全意识。
四、加强护理质量动态管理，全面落实护理质量控制与管理措施。
患者安全是医疗服务的前提和基础，保证患者就医安全必须从细节管理入手，从每个服务环节做起。多年来护理部在医院护理质量管理委员会领导下，认真履行委员会职能，通过完善落实护理质量监察制度，规范人员职业行为，建全护理安全警示制度等，把控环节质量、落实和排查护理安全隐患，形成了各级护士、科室、护理部逐级负责的质量管理体系，各项规章制度、质量管理标准、考核机制运行正常，各项质量管理措施落实到位，具体工作如下。
（一）加强环节质量管理，提高护理人员风险防范意识。 1.加强关键制度及流程的落实情况督导。护理关键制度包括入院制度、风险评估制度、巡视制度、告知制度、护理计划执行制度和健康教育制度等，护理部将关键制度落实检查列入月控考核重点，每月进行不定期检查3-4次，对危重病人、手术病人实现100%复合，一级护理病人每月抽查30-50人次，以保证各项护理工作落实到位。
2.在输血、输液、标本采集、围手术期管理等环节质量检查中，加强对医嘱执行、查对制度、腕标制度、交接班制度和手术安全核查制度等环节质量的督导，加强护理人员在执行护理技术操作中的操作规程落实情况的监管，最大限度的保证制度和流程的执行。
3.加强重点病历的终末质量监管，实现100%复核。对患者年龄≥60岁、ADL≤40分、住院时间≥7天、出院时一级护理病重的病历、输血病历以及护理不良事件病历实现100%复核。
4.加强护理交接班环节质量督导。护理部每周进行不定期的检查考核3-4科次，每年组织护理交接班观摩考评3-4次，通过督导交接班全过程，不断加强护理过程的监督、检查、指导和信息反馈，在保证各项安全措施落实的同时，提高护理交接班质量降低护理风险。
5.定期组织护理夜查房每周2次。加强对非正常工作时间段护理工作质量的督导，保证夜间护理质量。
（二）规范院内高危药品管理，保证高危药品用药安全。 严格执行高危药品管理要求，针对高危药品科室要有专人管理和定期清点制度，护理部将高危药品管理纳入质量考核红线项目，每月检查3-4次，以保证用药安全。
（三）努力构建专业化质量管理队伍，提升专业管理能力。
1.加强对输液环节的质量控制，保证患者用药安全。成立院内“静脉输液管理小组”，定期组织静疗小组活动发挥监管作用。结合静脉输液实践指南标准，定期组织小组及院内培训，培训重点是静脉输液实践指南、静脉治疗药物配伍方法、静脉输液用具的正确选择、静脉输血规范标准等；通过小组成员定期对临床静疗过程中的各种数据进行搜集、整理和分析，开展静脉治疗问题调查和循证护理学研究，帮助临床解决实际问题；结合院内用药动态，在院内局域网建立了安全用药荟萃提示栏目，将临床用药的护理注意事项、常用药品配伍禁忌以及易发静脉炎的药品等进行提示，以保障临床用药安全。
2.加强对皮肤问题、复杂、难治伤口的处理及环节质量控制管理。成立了“皮肤问题管理小组”，对护理安全风险评估实施统一管理，并在全院实施质量监控；定期组织相关院内培训，每年2-3次，并依据临床护理实践指南、糖尿病护理及健康教育指南等，规范了院内皮肤问题护理管理程序；通过小组成员对院内护理不良事件进行监管，对院内压疮、失禁、伤口等复杂的护理问题进行统一管理和专业指导，有效提升了护理人员应对能力。
3.成立院内气道护理管理小组。为进一步制定规范化的气道管理技术、氧疗护理技术提供保证。
五、护理工作中存在的问题。
1.护理队伍结构还需不断优化，人员素质有待提升。 2.护理管理的信息化手段滞后。医院对护理人员动态、护理工作量报告、护理排班、护理质控以及护士长管理工作落实等方面难以实时监控。
3.在日常质控管理过程中还有制度落实不严格，细节管理不到位的现象。
护理部
20xx年3月6日