__字第__号
根据____(写明调查的材料，包括档案记载、知情人证明等)兹证明___，男(或者女)，于_年_月_日在____(地点)因__(死亡原因)死亡。
中华人民共和国__市(县)公证处
公证员：___(签名)
_年_月_日
兹有我居委会户籍（常住）居民 ，性别 ，年龄 岁，身份证号码为 ，户籍地址 ，现住地址 ，死者家属自报于 年 月 日因 （死因分类：疾病、年老、其他原因）在 （死亡地点）死亡，家属对死因无异议，初步判断死因无可疑，请协助办理死亡登记手续。
特此证明。
死亡证明书
新生儿姓名：雨鲁土子，20xx年1月20日13时25分，出生孕周：35+2周，体重2500g，身高：42cm，心率：90次/分。
母亲姓名：阿芒古丽.沙塔尔，职业：老师，文化程度：大专，身份证号：6501025，工作单位：阿克苏地区新和县排乡学校。
父亲姓名：鲁合曼.牙生，职业：老师，文化程度：大专，身份证号：6501083，工作单位：阿克苏地区新和县排乡学校。
经医院检查，患有先天性心脏病，于20xx年2月2日上午12点32分在我院新生儿科经抢救无效死亡。 特此证明。
住院单位(盖章):
20xx年x月x日