转院证明格式范文推荐3篇

转院证明格式范文(通用3篇)

转院证明格式范文 篇1

州(市)医保:

我院 科患者 (单位: ),诊断 ,因病情需要转往 进一步诊治请予以办理有关手续为谢! 注:此证明如无病情摘要无效。

(医疗机构签章)

年 昆明市新型农村合作医疗转诊转院证

姓名: 性别: 年龄: 地址: 医疗证号: 疾病诊断:

就诊医院 科室

转诊转院去向 转入 医院 科室或首诊 医院 住院日期 转诊转院日期 转诊转院理由: 科主任签字:

医疗机构意见: 医务科(医保科)主任签字:

市合管中心

审批意见

审核人签字: 签章 年月日

科室签章 月 日

转院证明格式范文 篇2

转院证明

转诊时间: 年 月 日

转出医院: 转入医院:病人姓名: ,性别:男、女,年龄: 岁 住址: 初步诊断: 简要病情:

医生签名: 转出医院盖章: 年 月 日

注:本转院证明一式两份,转出医院存挡一份,转入医院一份。

转院证明格式范文 篇3

转 院 证 明

我院 医院: 人员类别: 在职 退休其他住院号: 目前诊断:

转住贵院继续治疗。自 年 月 日入院至今已发生医疗费总额元(保留至角分),其中医保费 元(保留至角分),个人支付 元(保留至角分)。

医院(等级: ) (院医保部门盖章)

二○ 年 月 日

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