公司
本人 (姓名)，身份证件号码： ，为 号保险合同的受益人。由于保险合同遗失，特向贵公司声明原保险合同于声明签订之日起开始作废，本人自愿承担一切由于保险合同遗失带来的法律纠纷。
特此声明。
声明人：
年 月 日
公司：
本人现向贵司申请退保，但因本人不慎遗失保单号 为项下的：□保单正本□副本原件□批单 □发票□标志□保卡，无法交还至贵司，现特声明如下：
1、自退保之日起，上述单证予以作废，与此单证相关的事故以及纠纷均与贵司无关。
2、上述单证及其所涉标的财产均未进行转让，未将相关单证移交任何第三人(此条仅适用于财产保险合同)。
3、在此次退保之后与贵司解除保险合同关系，不再申请退保。 本人声明以上陈述均属实，并严格遵守以上承诺，如因违反此声明而给贵司造成的损失以及其他不利法律后果，均由本人承担。
特此声明
声明人：
日 期：
保单遗失声明
兹证明本人__________(投保人/被保险人/身故受益人或法定继承人)由新华人寿保险股份有限公司出具的保单号______________之保单已遗失，该保单投保人为_______________(身份证号码_______________________)，投保人及本人均同意原保单作废。
特此声明
(下述部分由投保人及申请资格人签字)
投保人：
被保险人：
身故受益人/法定继承人(须与遗产继承人声明联合使用)：日期：
回访备注(申请资格人与投保人不重合时填写)：
____________________
回访人：：_________________回访日期：_________________
(此版权为新华保险理赔查勘专员杨卫所有)