20xx年党中央、国务院对农村医疗工作实施新医改政策以来，在各级党委政府的重视和基层医疗单位的共同努力下，我省农村医疗事业不断发展，“看病难看病贵”在一定程度上得到解决，但目前农村医疗事业在建设管理方面存在着一些问题。围绕基层医疗单位在医务人员结构、医疗设备、门诊和住院人数、医务人员待遇等方面情况和存在问题，我们进行了调研。
一、新医改后基层卫生事业不断发展，基本能够满足农村居民看病就医的需求。文昌农村人口44万人，现有基层卫生院27家，在职职工972人，其中医生260人，护士294人，药剂113人，医技114人，编外跟班学习191人。自20xx年来，中央和地方财政共投入4131万元建设乡镇卫生院，各镇卫生院普遍设有内科、外科、妇产科、儿科、化验科、防疫科等科室，拥有B超、心电图、X光室、自动生化分析仪、洗胃机、心电监护仪、救护车等医疗设备;共投入1506万元建设村卫生室159间，村医179人。20xx年全市镇卫生院门急诊930175人次，同比增长85742人次，增幅9%;住院3254人次，同比下降391人次，降幅为12%;业务收入5873万元，同比增长19%;村卫生室门急诊人数392106人次，销售国家基本药品220万元。在镇卫生院就医人均花费63元/次;在村卫生室就医人均花费5.6元/次，比新医改前大幅减少，农民“看病难看病贵”问题基本得到解决。
二、存在的主要问题及原因
通过实地视察，在看到成绩的同时，我们认为农村卫生工作发展相对滞后，镇卫生院、村卫生室发展面临不少困难，具体表现：
(一)医疗水平不高，卫技人员缺编较多，难以适应新医改的要求
一是整体素质不高。从职称上看，文昌各镇卫生院卫技人员初级职称占80%以上，中、高级职称人员较少，放射、检验科目大部分人员都是非专业的“半路出家人”。二是卫生技术人员空编较多。文昌卫技人员编制853人，现在编在岗631人，空岗222人，占卫技人员编制总数的26%。三是骨干医师老龄化严重，青黄不接。大部分镇卫生院只有一至两名副主任医师、主治医师，年龄老化，知识更新不够，具有执业医师资格的中青年医务人员不多。四是村医人员缺乏，技术水平不高。目前文昌尚有69间已经建好标准化卫生室没有乡村医生。
(二)工资分配上实行“大锅饭”，医务人员工作积极性不高
一是实行绩效工资分配后，编内职工工资按照档案工资发放，收入难以拉开距离，工资水平比较平均化，没有体现按劳分配的原则，因此严重挫伤业务骨干的工作积极性。二是医务人员各项合规的津贴补贴项目，比如：医疗行业服务特殊性的的“夜班、加班、节假日值班”等8小时以外的工资、高温补贴、交通补贴等尚未列入财政预算。
(三)基层医疗机构普遍负债经营，欠账严重
一是医改后乡镇卫生院突出公益服务性，压缩并减少了收费项目，药物实行零差率销售，造成基层卫生院利润收入减少，使乡镇卫生院低利润或零利润运转。二是岗位编制设置不合理，无编制而又必须的岗位只能临时聘请，增加医院负担。三是镇卫生院编外人员较多，全市编外人员191人，如锦山镇卫生院编制72人，实有95人，超编23。编外人员工资由镇卫生院负责，压力较大。四是大部分镇医院都向药品供应商借款发放工资，负债经营。据不完全统计，文昌各镇卫生院共负债800多万元，其中锦山镇卫生院负债169万元，冯坡镇卫生院负债75万元。
(四)村卫生室布局不合理，配套不完善，村医养老问题无保障
一些村卫生室建设在墟镇周边村委会，一些卫生室建设在人口稀少的山坡上，造成资源浪费，如文城南阳新合卫生室建设在新合 向蓬莱方向两公里处，周边没有村庄，距离南阳卫生院又较近，每天来就医的群众都没有几个人。大部分村卫生室水电、绿化、硬化、网络没有配套，村医20xx年人均月收入2116元，待遇低又没有办理养老保险，积极性不高。
(五)医疗设备陈旧，维修费用大。
一是设备配置不齐全，影响到医院正常医疗业务和公共卫生工作的开展。二是设备老化失修维护费用过高，随着医改的推进，基层卫生院公益性质的特点越来越得到强化，而医疗设备日常维护和修理费用较高，目前基层卫生院普遍存在无力承担此项费用，导致部分设备已不法正常使用,严重影响医疗服务质量。
三、意见建议
(一)加强队伍建设，提高医务人员专业素质
一是建立健全基层卫生院专业技术人才培养培训体系。省卫生主管部门要制订基层医务人员培养培训工作计划，定期或不定期组织医务人员到省市各级医院跟班学习，特别是要加强中青年医务骨干的业务培训，解决镇卫生院人才青黄不接问题。二是各级政府应尽快解决镇卫生院人员缺编问题。三是创造有利条件，吸引本科以上医学毕业生到基层卫生院工作，解决卫技人员缺编和人才青黄不接的问题。四是各级党委政府及卫生主管部门要加强医务人员医德医风教育，增强医务人员职业道德观念，爱岗敬业。
(二)建立健全机制，调动基层医疗服务人员积极性
一是尽快建立镇卫生院绩效考核机制。省卫生主管部门要根据新医改政策实施前的镇卫生院管理状况，结合当前实行药品零差价、收支两条线后的一些实际情况，尽快出台绩效考核机制和管理方案。要重视绩效考核的科学性和有效性，以岗位责任和绩效为基础的奖惩机制，强化基层医疗卫生机构的综合服务职能，调动基层医疗卫生人员积极性。
二是基层卫生院要打破 “大锅饭”分配方式，建立绩效工资与工作数量、工作质量、劳动纪律及医德医风为主要考核指标的分配方式，使医务人员收入与技术水平、服务质量及劳动贡献挂钩，重点向关键岗位、业务骨干和成绩突出的工作人员倾斜，拉开收入差距，体现多劳多得。
(三)妥善解决镇卫生院非医疗人员过多和负债经营的问题
一是省卫生主管部门要充分调研基层卫生院非医疗业务岗位工作量，严格控制非医疗人员岗位指标。二是对在岗不在编的医务人员和救护车司机应当尊重历史事实，妥善处理历史遗留问题，尽量让长期工作在医疗战线上的聘用医疗人员继续在体制内工作，以稳定镇卫生院人员队伍。三是对基层卫生院负债经营的情况，建议由各级卫生部门区别不同情况，提出处置意见。
(四)加强村医的管理，解决村医养老问题，合理规划村卫生室建设
一是省卫生厅要严格按照《乡村医生从业管理条例》的要求，加大村医免费培训力度，提高村医技术水平，二是建议各级政府把村医养老保险问题摆上议事日程，解决村医后顾之忧，稳定村医队伍。三是要合理规划建设村卫生室。各市县卫生部门在建设过程中要依据村民居住特点、交通状况和实际需要，合理规划建设，要加大投入，完善村卫生室水电、网络、硬化绿化等配套设施。四是基层卫生院要担负起对村卫生室的管理职能，规范村医的从业行为，进一步提高村卫生室的医疗服务能力。
(五)加大投入力度，提高镇卫生院保障能力
一是建议省、市政府加大基层卫生事业的财政投入，将基层卫生院医务人员各项合规的津贴、补贴以及医疗设备(包括救护车)的购置和日常维护维修费用等列入财政预算。二是建议省、市政府在药品零差率销售方面应给予一定的财政补偿，增加基层卫生院经济收入，确保基层卫生院人员工资正常发放，各项工作业务正常开展。三是建议省、市政府划拨专款定向培养医卫专业大学生，以战略目光加强村医人才队伍建设，提高村医业务水平。
二0xx年x月x日
各县区人民政府，汉中经济开发区管委会，市政府有关工作部门：
为进一步加快村卫生室规范化建设，提高村卫生室综合服务能力，巩固完善农村医疗卫生服务体系，保障农村群众健康安全。市政府决定，从现在起到年底，在全市范围内全面开展村卫生室的规范化建设工作，确保全市每一个行政村(城区等不设置村卫生室者除外)有一所村卫生室并达到规范化建设标准，实现“疫情有人报，防病有人管，小病有人治、大病及时转”的目标。根据《陕西省人民政府关于进一步加快农村卫生改革发展的若干意见》(陕政发〔20xx〕14号)精神，现结合我市实际，提出以下意见：
一、提高认识，加强领导
村卫生室是三级医疗预防保健网的最基层组织，是公益性的医疗卫生机构，也是农村卫生工作中最薄弱的地方。它担负着疾病预防控制，卫生信息统计和报告，农村常见病、多发病的一般诊治，健康教育和爱国卫生运动宣传等职责。加强村卫生室规范化建设，是社会主义新农村建设的一项重要任务，是贯彻xx届三中全会精神，践行科学发展观的一项重要举措，是解决“三农”问题，关心农民身体健康的具体体现。各级政府要高度重视，把这项工作作为执政为民，解决群众关心的热点、难点问题来抓，精心组织，认真实施。为推动村卫生室的规范化建设工作顺利开展，市政府成立“汉中市村卫生室规范化建设工作领导小组”，由主管市长任组长，卫生、发改、财政、监察、城建规划、国土资源、审计、药监、红十字会等部门主要领导为成员，领导小组下设办公室，办公室设在市卫生局，具体负责日常工作。各县区政府也要成立相应机构，强化领导，夯实责任，为这项工作的顺利开展奠定坚实的基础。
二、严格标准，积极实施
村卫生室规范化建设的核心是建设规范、管理达标。要按照先选定村医，后进行建设的要求，一个行政村建设一所村卫生室，实行统一形象标识、统一规章制度统一用药目录、统一人员培训、统一业务指导、统一工作考核，全面提高村卫生室业务水平，增强公共卫生和基本医疗服务能力。各县区政府要认真学习借鉴南郑、勉县村卫生室规范化建设试点经验，结合县区情，积极探索，围绕目标任务，积极调查研究，制定实施方案，明确职责分工，加强协调联络，严格标准，把握细节，确保按时按标准完成任务。通过建设，基本建成设施条件标准、内涵管理规范、医疗服务优质、考核督导健全的乡村一体化的农村基层卫生工作网络体系，基本满足当地农民群众公共卫生和基本医疗服务需求，使村卫生室达到建设规范、运行顺畅、管理科学、保障有力，适应农村经济社会发展水平。各县区的村卫生室规范化建设工作方案要在20xx年3月底前编制完成并报市村卫生室规范化建设工作领导小组办公室备案。
三、多方参与，形成合力
县区和乡镇政府是建设工作的主体，要加强组织协调，积极宣传，广泛动员，充分调动方方面面参与村卫生室建设的积极性。卫生行政部门负责全市村卫生室建设的统筹与指导，制定工作计划和方案，开展乡村医生业务培训，依法对村卫生室机构及人员实施指导、考核、评价、准入和监管工作;发改部门负责将村卫生室建设纳入社会发展规划项目，加大对上争取扶持力度;财政部门负责将村卫生室建设经费和公共卫生服务经费纳入财政预算，并按时拨付到位;城建规划部门负责落实建设规费减免等优惠政策;国土资源部门负责落实村卫室建设用地优惠政策;监察、审计部门负责对村卫生室规范化建设资金使用情况进行监督和审计;食品药品监督管理局负责加强村卫生室药品监管;各级红十字会要将灾后重建、社会援助资金向村卫生室倾斜，加快建设步伐。
四、强化督导，严格奖罚
各县区政府要加强对村卫生室规范化建设的检查督导，采取月报、季报、联合检查等形式推动工作迅速开展。完成村卫生室规范化建设任务的县区要在10月底前向市村卫生室规范化建设工作领导小组办公室申请验收。对验收合格的村卫生室，实行“以奖代补”，以县为单位每个村卫生室平均补助1万元。市村卫生室规范化建设领导小组将组织力量对建设情况进行督导检查，并对任务完成情况进行全面考核。同时将这项工作纳入对县区政府的目标责任考核，对圆满完成任务的予以奖励，对工作不力，态度消极、进展缓慢、失职渎职的县区将予以责任追究。
二○○九年三月十日
各县市区人民政府，市政府各部门，宜昌高新区管委会：
为进一步加快我市村卫生室建设步伐，全面提升乡村医生队伍素质和农村医疗卫生服务水平，根据全省统一部署和《省人民政府办公厅关于进一步落实乡村医生补偿政策的通知》(鄂政办发〔20xx〕51号)等文件精神，现结合实际提出如下意见：
一、明确村卫生室和乡村医生队伍建设的总体目标
(一)总体目标。按照“保基本、强基层、建机制”的基本要求，加大投入力度，强化政策措施，加快推进村卫生室建设，加强乡村医生队伍建设，全面提升村级医疗卫生服务能力，推动全市农村医疗卫生事业健康持续发展、走在全省前列。到20xx年底，全市乡村医生中执业(助理)医师的比例力争达到30%，乡村医生年收入不低于22万元，村卫生室全部达到“产权公有化、建设标准化、服务规范化、运行信息化、管理一体化”标准。
二、全面推进村卫生室“五化”建设
(二)科学制定村卫生室设置规划。各地要根据区域卫生规划和医疗机构设置规划，本着方便群众和优化卫生资源配置的原则，科学合理制定村卫生室的设置规划。原则上，每个行政村设1所村卫生室，人口较少、交通较为方便的行政村可实行村村联办，人口较多或者居住分散的行政村可酌情增设。乡镇卫生院所在地的行政村原则上可不设村卫生室。对服务人口超过3000或覆盖范围超过2个行政村的卫生室可设为中心村卫生室，中心村卫生室的数量一般不得超过村卫生室总数的20%。
(三)加大村卫生室建设资金投入。各地要在统筹中央和省级项目补助的基础上，科学测算村卫生室实际建设经费，对不足部分由县级财政予以配套。市政府将对村卫生室建设考核合格的县市区给予适当奖励。对村卫生室建设资金要加强监管，确保专款专用，严防挤占、挪用和截留。要加强村卫生室建设项目质量监管。
(四)加强村卫生室公有化建设。各地要依托中央和省村卫生室建设项目推进村卫生室公有化建设，确保到20xx年底全市村卫生室房屋产权100%公有化。新建村卫生室的建设用地由村卫生室所在地村委会无偿提供。在建设模式上，要做到“五个结合”，即与组织部门开展的村级组织阵地建设相结合，与新农村建设相结合，与乡村一体化管理相结合，与村集体闲置用房有效利用相结合，与村民实际需求相结合。
(五)加强村卫生室标准化建设。按照“统一设计、统一布局、统一外观、统一标识标牌、统一设备配备”的要求，扎实推进村卫生室标准化建设。村卫生室房屋建设和基本装备要符合国家、省规定标准。原则上村卫生室业务用房面积为100~160平方米，设“四室一房”(诊断室、治疗室、观察室、公卫室、药房)，配齐29种常用设备。
(六)加强村卫生室规范化管理。各地要制定和完善村卫生室管理制度，建立健全诊疗操作规程，完善绩效考核办法。要督促乡村医生严格执行有关规章制度、诊疗规范，完善业务记录和财务记录;要将乡村医生待遇与绩效考核紧密结合起来，促进乡村医生提高服务质量和效益。
(七)加强村卫生室信息化建设。各地要将村卫生室纳入基层医疗卫生机构信息化建设和管理范围，确保到20xx年底村卫生室信息系统联网率达100%。积极推进公共卫生、基本医疗、新农合即时结算、基本药物配备使用、绩效考核管理等重点工作的信息融合互通。
(八)加强村卫生室一体化管理。全面落实“六统一两独立”(统一规划建设、统一人员准入、统一业务管理、统一药械购销、统一财务监管、统一绩效考核和财务独立核算、责任独立承担)的要求,加强村卫生室一体化管理。
(九)创新村卫生室管理模式和运行机制。积极推行村卫生室“村办院管”、“村办共管”、“院办院管”等管理模式。鼓励有条件的地方开展“村医上挂”、“村医直管”、“村医乡派”等试点，实现乡村医疗卫生人才良性流动。探索农村卫生“医养融合”服务模式，大力推行乡村医生签约服务，主动为农村居民提供基本医疗和公共卫生服务。
三、切实加强乡村医生队伍建设
(十)严格乡村医生配备标准和执业准入。原则上按每千名服务人口配1名的标准，对乡村医生总量、岗位、身份进行核定。按照“退出一批、培养一批、调配一批”的原则，将超额配备的乡村医生在20xx年底前全部调整安置到位。乡村医生必须具备乡村医生或执业(助理)医师资格;在村卫生室从事护理等其他服务的人员要具备相应执业资格;新进入村卫生室从事公共卫生和医疗服务的人员原则上应当具备执业助理医师及以上资格。
(十一)加强乡村医生培训和后备力量建设。从20xx年起，依托三峡职业技术学院开办“农村医学”专业学历教育，“订单式”免费培养乡村医生后备力量，建立乡村医生培养和补充机制。各地每年要安排一定资金用于乡村医生的继续教育和实用技术培训，确保乡村医生每年参加免费岗位培训不少于两次，累计培训时间不少于两周。
(十二)全面落实乡村医生待遇。各地要严格落实乡村医生的各项补偿政策，确保乡村医生年收入不低于2?2万元。要全面落实村卫生室一般诊疗费收费标准和新农合支付政策，实行一般诊疗费总额控制的地区，要按不低于“村卫生室服务人口×2?5次/人×4元”的标准落实。要将40%基本公共卫生服务任务交由村卫生室承担，并经绩效考核发放。要按照乡村医生服务人口每人每年不低于5元的标准，统筹中央和省级财政补助资金后，不足部分由县级政府足额落实到位，并列入常年财政预算。要按照每年每室3650元的标准落实村卫生室基本运行经费补助，县级要足额落实配套经费。所有注册的村卫生室必须参加医疗责任保险，费用纳入基本运行财政补助范围。要采取先预拨、后结算的方式，通过国库集中支付在规定时限内将村卫生室基本运行财政补助资金拨付到位。
(十三)妥善解决乡村医生养老问题。各县市区政府要积极研究解决乡村医生养老保险问题，将乡村医生纳入养老保险制度范畴，通过参加新型农村养老保险或灵活就业人员养老保险，提高乡村医生养老保险参保率和保障水平。采取政府补助等多种形式，妥善解决老年乡村医生的保障和生活困难。在建立乡村医生养老保障制度的基础上，逐步完善乡村医生退出机制。
四、强化村卫生室和乡村医生队伍建设的保障措施
(十四)加强组织领导。县级政府是村卫生室建设和落实乡村医生待遇的责任主体，要加强组织领导，细化政策措施，确保如期完成既定任务目标。从20xx年起，将村卫生室建设纳入市政府对县市区政府的责任目标考核。
(十五)落实部门责任。卫生和计划生育部门作为农村卫生工作的主管部门，要加强行业管理和指导，重点抓好村卫生室的规划建设、乡村医生队伍管理和乡村医生待遇政策落实等工作;发改部门要会同卫生和计划生育部门制定村卫生室建设规划和年度建设计划，积极争取将全市所有未达标和房屋产权私有的村卫生室纳入国家和省村卫生室建设项目补助范围;财政部门要统筹国家和省支持村卫生室建设的项目资金，落实配套资金，加强使用监管。
(十六)强化督导检查。对村卫生室和乡村医生队伍建设工作,各级政府要加强综合督办，及时研究解决相关问题。市发改、财政、卫生和计划生育等部门要加强指导，建立完善激励约束机制。市政府将定期进行专项检查督办，并予以通报。
宜昌市人民政府办公室
20xx年1月2日