患者管理制度（通用13篇）
为了维护患者的合法权益，加强医院各个工作环节的监督，广开信息反馈渠道，及时的了解患者的意见和建议，保持我院正常的工作秩序，特制定患者投诉处理制度和程序。
一、医院医务科和门诊办公室作为医院的职能部门主要负责患者及家属投诉和建议接待。
二、医院实行首问负责制。患者不管在就医的任何环节遇到任何疑问和问题，作为医院的工作人员都有责任和义务给予解释和回答，情况不清楚的要告知患者解决的相关部门。
三、本着问题解决在基层的原则，各科室主任、护士长要对患者在本科工作环节中发生的问题给予解释和解决，不能解决的`要及时向医院相关部门汇报，以便共同及时的解决。
四、医院职能部门要以主人翁的责任感，对问题及时进行调查研究，妥善解决，不能当时解决的，原则上要在7个工作日内解决，或将无法解决的原因及时反馈。
五、医务部门要热情接待投诉，认真记录事件经过、联系电话、详细住址，及时调查并向主管领导汇报，确定解决方案并加以落实。
摘要：目的：分析程序化护理管理制度对风湿科患者用药依从性的影响。方法：选择2014年7月～2016年3月在风湿科接受治疗的风湿性疾病86例作为研究对象。按照开展程序化护理管理制度为分界线，将开展之前划分为常规组，开展后划分为观察组。两组患者均应用同样的治疗方式，常规组应用常规护理，观察组在常规护理的同时采取程序化护理管理制度。观察和比较不同时期患者对于护理服务的满意程度及用药方面的依从性情况。结果：程序化护理管理制度之下的观察组患者对于护理工作的满意度明显高于常规组（P＜0.05）。观察组患者的用药依从率显著高于常规组（P＜0.05）。结论：程序化护理管理制度对风湿科患者用药依从性的影响显著，可以显著提升风湿性疾病满意度，提高患者的用药效果及依从率。
关键词：程序化护理管理制度；风湿科；用药依从性；影响略
口服是临床当中用药的主要途径，因为具备方便、快捷、安全等优势，在临床中一般是作为常规用药途径而被应用［1］。正确的安全用药方式是保障患者治疗效果的关键，同时也是对医院实行评审的关键性项目［2］。风湿性疾病患者采用药物克制体内免疫损伤是最为常见的治疗方式，在一定时间之内，只有按照相应的标准用药，才可以确保用药的稳定性［3］。对此，为了更好地优化嘉兴市第二医院的整体医护水平，本文选取在我院风湿科接受治疗的患者作为研究病例，探讨程序化护理管理制度在用药依从率方面的影响。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2014年7月～2016年3月在风湿科接受治疗的风湿性疾病86例作为研究对象。将2015年2月之前的患者分为常规组，其余患者分为观察组每组43例。观察组患者中男31例，女12例；常规组患者性25例，女18例。两组患者的一般资料在数据差异方面不具备统计学意义（P＞0.05），具备比较研究价值。
1.2方法
两组患者均应用同样的治疗方式，并给予常规用药护理措施，例如根据医嘱取药用药，医生开药之前给予相应的服药指导，护理人员在发药之后给予相应的服药指导等。观察组在常规基础上采取程序化护理管理制度。在患者入院之后接受程序化服药护理，具体措施如下：①构建程序化管理小组。由医师、护士、药师构成，该小组需要负责患者依从用药的指导，并按照风湿科患者的用药特征，制定临床用药规范措施。②团队化干预。由管理小组在医院进行专题讲座，对患者及家属讲解风湿性疾病用药的意义和价值，尤其是在擅自停止用药或更改药物时所可能导致的危害，从负面案例提高患者的用药依从性。由医护人员为患者提供健康教育，督促患者养成良好的用药习惯，促使患者主动意识到遵医嘱用药的重要性。③重点指导患者服用多种药物。因为在临床当中风湿性患者可能会使用多种药物，所以在用药过程中需要帮助患者，指导患者如何正确用药。按照药物的性质及患者的医院给予适当提示，例如用法用量、副作用、注意事项、规范饮食等，对干预的对象实行用药指导，指导内容包含病房提示、微信提醒、短信提醒等。④多角度的心理干预。落实个体化的心理干预教育，针对患者的心理情绪给予相应的控制与干预，对于存在焦虑、紧张的患者需要疏导其障碍的心态，如果患者心理过激则应当及时舒缓其情绪，根据患者家属的描述给予相应的.指导性方式，平常借助聊天、下棋、看电视等方式转移患者的注意力，最大程度缓解异常心态所导致的问题。
1.3观察指标
观察和比较不同时期患者对于护理服务的满意程度及用药方面的依从性情况。应用自制调查问卷进行统计分析，问卷内容主要是围绕护理工作的质量评价开展，以评分值为主，分数超过80分为非常满意，超过60未达到80为满意，未达到60为不满意。总满意率＝（非常满意＋满意）/总例数×100％。用药依从性以按时主动用药、合理用药为主，由护理人员及患者家属进行监督与评价。
1.4统计学方法
本研究的一般资料、满意度、依从性均采取SPSS20.0统计学软件进行统计并分析，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组患者对护理服务满意程度比较
观察组患者对护理的总满意率显著高于常规组（P＜0.05）。
2.2两组患者用药依从性比较
观察组患者的用药依从率显著高于常规组（P＜0.05）。
3讨论
患者依从性是影响治疗效果的一个重要因素，传统管理措施中主要强调对护士工作行为的控制，虽然也有健康宣教环节来帮助患者改善认知，对患者的用药依从性有着间接的影响，但缺乏针对性，尤其风湿科患者情况特殊，用药也相对复杂，患者长期治疗过程中丧失信心，产生抗拒心理，甚至拒绝服药，这给患者的预后造成了不良的影响。如何从管理层面调整制度，改善患者的用药依从性，是当前工作的重点问题。程序化护理管理是近些年护理医学中所提倡的一种新型护理模式，关键理念在于护理流程的管理，同时需要一制定规范化的护理程序作为前提，在制定护理流程、护理目标、护理计划等基础上实行护理措施，同时提升对临床护理的重要性［3，4］。程序化护理的管理是帮助护士能够更加规范、有序地开展护理工作，同时提升工作落实的效果，保障护理服务的整体价值。在实行程序化护理管理之后，临床规范用药的控制效果会更加理想，患者可以根据护理管理的内容接受相应的指导，从而达到合理、高依从性用药的目的［5，6］。在本次研究中充分重视医生和护士之间的协调合作，在程序化管理中引入了医生和药师因素的影响，程序化管理小组能够从不同角度评价工作质量，从而为管理层提供更多的改进依据，确保了管理质量的持续提升。程序化管理小组能够从认知、心理等多个方面入手影响患者的用药依从性，且医生的介入提高了患者的信赖感，从而确保了制度的顺利推行。本研究结果表明，通过不同的护理服务之后，观察组患者对护理的总满意率显著高于常规组患者对护理的总满意率；观察组患者的用药依从率显著高于常规组。这一结果充分证明通过行之有效的程序化护理管理制度措施，能够有效地提高临床护理管理工作，患者可以更好地按照规定用药，同时患者对于临床医护工作的抵触情绪更低，提高患者的用药依从率，从而实现临床疗效的改善目的。综上所述，程序化护理管理制度在体检中心护理服务质量的应用效果显著，可以显著提升风湿性疾病满意度。
［1］孙自杰，李健，王小渠，等.家庭程序化护理干预对高血压患者药物治疗依从性的影响分析［J］.华西医学，2015（6）：1130－1132.
［2］宋莉荣.个性化护理对强直性脊柱炎生物制剂治疗患者功能改善和依从性的影响［J］.中华现代护理杂志，2016，22（31）：5155－5156.
［3］王喆.人性化护理对原发性高血压患者用药依从性及自我管理能力的影响［J］.中国医药导报，2015，21（18）：158－161.
［4］张学慧，张宁.基于保护动机理论的护理干预对2型糖尿病病人用药依从性及生活质量的影响［J］.护理研究，2015，15（36）：4497－4500.
［5］黎琴，钟美容，邓秋兰，等.医院－社区联动护理干预对PCI术后病人用药依从性的影响［J］.护理研究，2015，14（23）：2879－2880.
［6］马英.健康教育路径对哮喘患者自我管理能力及症状控制的影响［J］.实用临床医药杂志，2015，23（6）：33－35.
（一）医院须按照卫生部《医院手术部管理规范》，结合本院手术工作需要，合理进行麻醉科、手术室硬件设施建设，合理配置各手术相关科室工作人员，建立合理的专业技术人才梯队，积极开展专科培训。
（二）围手术期安全管理规范是保障手术病人围手术期安全的重要措施，需各手术科室、麻醉科、手术室、供应室、洗浆房工作人员高度重视，共同严格执行。
（三）医务科、护理部、院感科负责《围手术期患者安全管理规范和制度》执行情况的督导、考核。
（四）值班麻醉医师和手术室护士负责每天的手术用物、设备等的安全检查，并积极配合设备科等进行每周一次的安全巡检；安全使用和妥善保管易燃易爆设备、设施，有效预防患者在手术过程中的意外灼伤，防止发生火灾事故。
（五）各手术科室、麻醉科和手术室须制定并完善各类突发事件应急预案和处置流程，加强员工培训，快速有效应对意外事件，提高防范风险的'能力，确保医疗安全。
（六）手术工作的顺利开展需要全院各科室的积极支持。各手术科室、麻醉科、手术室、供应室、洗浆房等，须加强科间协作、密切配合；因手术工作需要各职能、临床、医技、药房、设备、后勤科室支持的，相关科室须以手术患者的需求为重，积极支持，切实保证手术工作的顺利开展。
（七）各手术相关科室工作人员须严格执行《病历书写基本规范》，准确填写各种登记本，保证手术病历的完整性，注重证据保全工作。
（八）在开展手术患者围手术期服务中，各科室针对手术患者的安全管理中存在的问题及建议，有义务及时向医务科、护理部、院感科反馈，共同促进手术患者围手术期服务质量的提高。
二○一○年七月十四日
1. 护理人员对住院患者及家属做好预防烫伤知识的宣教,减少烫伤事件发生确保病人安全。
2. 各病区应将患者热水瓶妥善放置,防止热水烫伤患者。
3. 对需要沐浴的患者做好水温控制的告知:先开冷水,再开热水,65岁以上的`患者必须有家属陪伴。
4. 患者及家属不能擅自使用热水袋及热宝等取暖设施,必要时在医护人员指导下使用。
5. 护理人员要严格遵守热敷操作规程,避免患者在热敷治疗中发生烫伤。
6. 护理人员应严格遵守热疗操作规程,预防患者在治疗过程中发生意外烫伤。
7. 手术室护理人员严格遵守高频电刀操作规程,避免手术患者发生意外烫伤。
8. 患者发生意外烫伤事件护理人员应立即采取应对措施。
9. 值班护士立即上报护士长,护士长根据患者烫伤情况24小时上报护理。
患者烫伤的应急处理程序
1. 遇到患者烫伤情况发生时护士应立即采取应急措施并通知医生及护士长。
2. 如果烫伤处皮肤未破应立即将被烫部位浸入冷水中或进行冷水(冰水)冲洗。冲洗时间应在半小时以上,患者不感到疼痛为止。烫伤处的皮肤已破,则禁止用冷水冲洗,以防感染。
3. 将烫伤处的皮肤拭干,遵医嘱在创面涂烫伤药,烫伤处皮肤应保持清洁和干燥。必要时请烧伤科会诊,遵医嘱处理。
4. 有小水泡形成注意不要弄破,应让其自行吸收;如果水泡较大遵医嘱处理。
5. 做好患者及家属的解释安抚工作,给予患者心理护理。
6. 召开小组会分析讨论患者发生烫伤的原因,制定改进措施防止再次发生。
一、口服造影剂应设专柜存放，盛器必须消毒分用。
二、应备有抢救药品及必要的急救器械（如氧气、吸引器等）。
三、剂造影前必须做过敏试验，严格控制用量，遇有碘过敏时检查医师负有抢救责任（护士和技术人员密切配合），并及时与临床医师联系。
四、严防检查不慎或机器故障而造成对患者的`伤害。
五、x线摄影或造影等检查时，注意对患者非照射部位的辐射防护，力求缩短照射时间而达到检查的目的。
一、患者住院期间未经医生许可不得私自外出，如擅自外出，按自动出院处理。外出期间如发生病情变化或其他意外一律由患者本人负责。
二、住院患者外出须经医生批准，填写住院患者外出请假登记表，写明姓名、外出事由、离院时间、回院时间等，要有医生签字、值班护士签字、患者和家属签字。外出期间如发生病情变化或其他意外一律由该患者本人负责。
三、住院患者外出之前护士将所需继续服用药物交给患者，外出期间服药不得间断，嘱患者注意休息及饮食。
四、住院患者外出期间不得将机密文件、贵重物品及现金留在病房，否则后果一律由患者本人负责。
五、住院患者外出期间，如有身体不适必须及时返回医院住院治疗。
六、住院患者外出应按时返院，返院后将外出请假登记单存放在病历中存档，妥善保管。
为进一步加强我院特殊诊疗围手术期患者安全管理，不断提高对手术患者的服务质量，特制定围手术期患者安全管理规范及制度如下：
一、围手术期患者安全管理规范
（一）术前安全管理
1、手术医生必须严格执行手术分级管理制度、严格掌握手术指针、及时完善术前相关辅助检查，除急诊手术可当天送手术通知单或电话通知手术室外，择期手术应提前1—3天将手术通知单送至手术室。
2、病房护士按医嘱作好术前准备，如：备皮、导尿、灌肠、术前用药等，根据患者病情及个人情况，进行术前健康指导，并做好记录。
3、术前访视：除急诊急救手术外，手术室麻醉师及护士应按手术通知单提前到病区作术前访视，了解患者病情及辅助检查结果，向患者介绍手术室环境和参加手术的人员、进行麻醉风险及安全告知等，并认真填写麻醉术前访视记录和手术室护理访视记录（在患者的护理记录单上进行记录）。特殊情况须及时与主管医生或手术科室主任或护士长联系，并及时向麻醉科主任或手术室护士长汇报。
4、术前物品准备：麻醉科、手术室须根据日常手术开展的种类，准备手术用物、设备、药品等，并保证其随时处于安全适用状态。特殊手术，应按手术通知单提前作好准备。
5、人员准备：手术科室主任、麻醉科主任及手术室护士长须严格执行依法执业制度、手术分级管理制度，依据手术风险性和难易程度不同合理安排参加手术人员。
6、手术间的安排：手术室护士须按照手术切口种类安排手术间，根据患者病情合理安排手术时间顺序。根据季节、环境温度，调节手术间温湿度，增加患者的舒适度，防止患者着凉。
7、麻醉科、手术室工作人员须严格执行《手术室查对制度》，认真落实手术病人身份核查措施，认真填写《病区与手术室病人交接登记本》，严格杜绝手术患者、手术部位及术式发生错误的.执行情况。
（二）术中安全管理
1、参加手术人员须认真实施手术安全核查与手术风险评估程序，认真执行《手术室查对制度》，准确填写《手术风险评估表》、《手术安全核查表》和《手术清点单》。
2、严格执行《手术患者体位管理制度》，正确安置病人的麻醉、手术体位，防止压疮和神经损伤。
3、严格执行各项医疗护理技术操作规程、《口头医嘱执行制度》、《抢救工作制度》、《手术室输血查对制度》、《院感管理制度》等。
4、严格执行安全防范措施，正确使用约束带，防止患者坠床或坠车。
5、术中所用无菌物品及植入物标签、灭菌指示卡均应规范粘贴于手术清点单背面。
6、规范使用预防性抗菌药：术前30分钟至2小时进行预防性使用抗菌药物一剂，手术时间超过3小时，须追加使用一剂抗菌药，由病房护士（病区内）或巡回护士（手术室内）执行，并在临时医嘱单上签名签时。
7、严格执行《手术标本管理制度及送检流程》，严防手术标本错误及丢失。
8、手术室麻醉师及巡回护士须严密观察手术患者的病情变化，准确书写麻醉记录单和术中护理记录，患者病情有特殊变化时，须立即向主刀医生报告，并及时处理。
9、术中如遇特殊情况，如改变术式或麻醉方式等，应及时告知患者及家属，并履行告知签字手续。
10、术中如遇参加手术人员无法解决的问题，须及时报告相关科室负责人或医务科或业务院长或总值班，及时进行处理，切忌盲目自行处理，防止不安全事故发生。
二、术后安全管理
1、手术用后器械：由器械护士将器械打包、贴上标签，放于污物箱内，由供应室工作人员收回，按《供应室器械管理制度》进行清洗、消毒、灭菌后，再发放给手术室。外来器械按《外来器械管理制度》严格进行管理。
2、手术用后污染布类：由手术室护工负责打包，放于污染布类桶内，由洗浆房人员收回进行清洗消毒，送供应室灭菌处理后，再发放至手术室。
3、手术后区域环境：由当班护工进行清洁、消毒和环境准备，值班护士负责督促，连台手术的环境消毒，值班护士须在连台手术环境消毒本上进行登记。
4、手术结束后，麻醉医师和手术室护士、护工须护送患者返回病房或抢救室，并与病房护士认真进行交接，准确填写《手术室与病区手术病人交接登记本》。运送途中注意安全、严密观察病情变化，保证各种管道通畅固定。
5、病区医护人员须严格执行手术病人用药、输血管理制度及流程、医院感染管理制度、手术病人术后护理常规等。
6、病区护士针对病人病情，积极开展手术患者术后康复训练指导，做好相关护理记录，促进患者早日康复。
7、麻醉医师和手术室护士须在术后1—3天，对手术病人进行术后访视并记录，了解患者术后康复、切口愈合情况，征求患者意见等，不断改进麻醉及手术室护理工作，提高服务质量。
为了认真贯彻执行xx省医疗服务价格，维护广大患者的切身利益，加强医疗价格的管理，更好地接受社会监督，对患者费用查询和投诉做出如下规定：
1、加强医疗价格的管理，严格执行国家制定的医疗服务项目收费标准，在醒目位置公开收费信息，设立查询设施，自觉接受社会监督。
2、配备专、兼职物价管理人员，管理医院的各项医疗收费、价格咨询、患者投诉等项工作，在门诊大厅、病房等处公布投诉电话，负责解决患者的`咨询、投诉等问题。
3、做好投诉记录，详细了解患者的投诉问题，及时与有关科室联系了解情况，门诊患者2日内向患者反馈结果，住院患者3日内反馈结果。
4、认真对待患者投诉，经查实确属多收费用，科室应立即退回多收费用并向患者致歉。同时对科室给予经济处罚，按照医院有关规定责任落实到人，杜绝此类情况再次发生。
1.提高护理人员对患者识别的准确性，严格执行查对制度、腕带标识管理制度。
2.提高用药的安全性
（1）各病区根据病种需要配备药品，按有关管理制度执行，做到规范、准确、安全、无过期。
（2）使用药物时注意配伍禁忌，用药前应询问患者用药史。过敏史，并做药物过敏试验，实验结果阳性者应告知患者及家属，在临时医嘱单、体温单用红笔标识（+），床头挂上阳性标识。
3.严格执行输液安全管理制度。
4.加强在特殊情况下医护人员的有效沟通，做到正确执行医嘱。科室建立急、危、重症患者检验结果记录本。对接获口头或电话通知的急、危、重患者的重要检查结果时，接获者必须规范、完整记录检验结果、报告人的姓名和电话，并及时告知值班医师。
5.认真落实防跌倒、坠床、烫伤及压疮防范措施，严格执行护理安全管理制度。
6.发生跌倒、坠床、烫伤及压疮等不良事件，严格执行护理不良事件管理报告制度。
十、常用医疗仪器设备安全使用制度
1.严格按照各种医疗仪器的操作程序，正确、熟练地使用各种医疗设备，不熟悉仪器性能和操作规程者不得开机。
2.各科室对医疗设备建立《仪器、设备管理登记本》，对使用情况及出现的问题作详细登记。
3.各科室安排专人负责管理各种医疗仪器及日常维护、保养、检查，并做好记录。
4.操作人员在医疗设备使用过程中不得离开工作岗位，发生故障，应立即停机，切断电源，并立即报设备科检修，待故障排除后方可继续使用。
5.工作人员严禁拆装各相关设备，不得私自删除、拷贝、更改设备上各种程序。
6.各种医疗设备使用后应按规定顺序关机，及时清洁整理并切断电源、水源、气源，以免发生意外事故，如需连续工作的设备，应做好交接班工作。
7.爱护仪器，不得违章操作，如发生因违章操作造成设备损坏等责任事故，应立即报告科主任、护士长及设备科，并按规定对相关责任人作出相应的处理。
十一、病床、轮椅和平车安全使用制度
1.病床的使用和维护：
（1）医护人员须掌握正确的病床使用方法；
①推移电动病床时，须拔除电源并将电源线放置在合适的位置。
②抬高/降低整张病床或局部的高度至极限时，须立即停止操作，以免损坏病床。
（2）病床的.高度：
①除治疗或操作需要外，病床在任何时候都须保持在最低水平。
②除转运状态下，床脚的轮子必须保持上锁状态。
（3）床栏的使用：
①下列患者需常规使用床栏：
a.任何原因造成视觉障碍的患者；
b.任何意识改变的患者；
c.入院诊断“药物过量或药物中毒”的患者；
d.镇静或麻醉恢复阶段的患者；
e.躯体/肢体移动障碍的患者；
f.儿科患者；
g.活动不便的老年患者。
②护士须向患者或家属解释使用床栏的目的及必要性，并在护理单上记录床栏使用情况。
③如患者或家属拒绝使用床栏，须在护理记录单上注明，必要时由患者或家属签字。
④对在使用中发生故障的病床，医护人员及时向设备科提出修理要求，不能及时解决的维修问题，应考虑换床。
⑤设备科：
a.定期到使用各科室进行预防性维护；
b.及时修理存在使用故障的病床。
2.轮椅和平车的使用和维护：
（1）工作人员应正确的使用轮椅和平车。
①新上岗人员须进行相应的培训、考核。
②每次使用前必须检查轮椅和平车的性能。
③运送患者前应将患者安置合适的体位。
④转运患者时必须有医护人员陪同。
⑤患者坐轮椅时身体不要前倾，以防摔倒，必要时用固定带。
⑥进电梯时，工作人员先行，以后退方式将轮椅拉入电梯。
⑦平车转运患者时，必须有床栏保护。上下坡时病人头应处于高位。
（2）轮椅和平车应存放在指定的固定区域。
（3）对在使用中发生故障的轮椅和平车，及时向设备科提出修理要求。
（4）设备科：
①定期到使用各科室进行预防性维护。②及时修理破损的轮椅和平车。
1、严格执行查对制度,提高医务人员对患者身份识别的准确性
健全与完善各科室(各部门)患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前,必须严格执行查对制度,应至少同时使用二种患者身份识别方法,如姓名、床号等(禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据);实施任何有创诊疗活动前,实施者应亲自与患者(或家属)沟通,作为最后确认的手段,以确保对正确的患者实施正确的操作;建立使用“腕带”作为识别标示的制度,作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段(急诊抢救室、手术室)
2、提高用药安全
有误用风险的药品管理制度/规范,所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序,且有签字证明;在开据与执行注射剂的医嘱(或处方)时要注意药物配伍禁忌;输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施;病区建立药物使用后不良反应的观察制度和程序,医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序,且有文字证明;合理使用抗菌药物。
3、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序,做到正确执行医嘱
在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通,做到正确执行医嘱,不使用口头或电话通知的医嘱;只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下,对医师下达的口头临时医嘱,护士应向医生重述,在执行时实施双重检查;接获口头或电话通知的'患者“危急值”或其它重要的检验结果时,接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话,进行复述确认无误后方可提供医师使用。
4、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误
建立手术部位识别标志制度,科室制定有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程
5、严格执行手卫生,落实医院感染控制的基本要求
贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范,配置有效、便捷的手卫生设备和设施,为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施;医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范,确保临床操作的安全性;使用合格的无菌医疗器械;有创操作的环境消毒,应当遵循的医院感染控制的基本要求;手术后的废弃物,应当遵循的医院感染控制的基本要求。
6、建立临床实验室“危急值”报告制度
制定出适合本单位的“危急值”报告制度;“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各病房等部门的急危重症患者“危急值”项目包括有血钙、血钾、血糖、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等;对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制,尤其是分析前质量控制措施,如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定,并认真落实
7、防范与减少患者跌倒事件发生
对体检、手术和接受各种检查与治疗患者,特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者,用语言提醒、挽扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生;建立跌倒报告与伤情认定制度和程序;认真实施有效的跌倒防范制度与措施
8、防范与减少患者压疮发生
建立压疮风险评估与报告制度和程序;认真实施有效的压疮防范制度与措施;有压疮诊疗与护理规范实施措施。
9、主动报告医疗安全(不良)事件
1建立积极倡导医护人员主动报告医疗安全(不良)事件的制度(非处罚性)与措施;鼓励医务人员积极参加卫生部医政司主办《医疗安全(不良)事件报告系统》网上报告活动;将安全信息与医院实际情况相结合,从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。
10、鼓励患者参与医疗安全
针对患者的疾病诊疗信息,为患者(家属)提供相关的健康知识的教育,协助患方对诊疗方案的理解与选择;主动邀请患者参与医疗安全管理,尤其是患者在接受手术(或有创性操作)前和药物治疗时;教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息,并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性;公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径。
根据《医疗事故处理条例》的有关规定，医师在诊疗过程中要对患者履行必要的告知义务，特制定本院有关知情同意的管理制度。
一、告知的基本事项
1、告知原则
医务人员在医疗服务中有义务将患者的病情、医疗措施和医疗风险如实告知患者。涉及的内容需要患者签字的，患者应当签署《患者知情同意书》。
医务人员应当努力提高业务水平，对病情、医疗措施和医疗风险告知应力求全面而准确，避免因严重告知不当而导致医疗纠纷。
2、被告知对象
（1）对18岁以下的未成年患者，应当直接告知患者的法定监护人。
（2）对神志清楚的18岁以上的患者，可以直接告诉患者本人。也可以告知患者委托的被告知人，但必须有患者本人签署的《委托书》。
（3）由于患者因恶性疾病，告知患者本人可能产生不利后果的，应当告知患者亲属或患者委托的其他被告知人，当必须有患者本人签署的《委托书》医院只对患者授权的人进行告知。
（4）因患病等原因导致无法正确表达自己意愿的患者，可以告知患者的法定监护人或其他近亲属，但对患者无法正确表达自己意愿的情况应当作记录。
（5）对于必须紧急采取高风险的抢救性医疗措施的患者，患者本人无法进行意思表示或为未成年人的，且无亲属或家属无法联系的，医院在进行到底抢救措施的同时应当迅速请示医务科及主管院长，可由主管院长或医务科负责人签字。
（6）经授权的被告知人应当确定一人为委托代理人，进行具有法律效力的签字。
3、告知方式
告知方式有口头告知、书面告知、见证告知三种。
（1）口头告知包括：门诊告示、急诊告示、挂号须知、留观须知、住院须知、医保患者就诊须知等涉及诊疗流程医院单方面的书面告知内容。
（2）书面告知包括：病历记录中的病情通知书、患者各种知情同意书及有患者及家属签字的各种医疗法律文书，对医疗诊治措施及其风险以书面告知为主。
（3）见证告知是指：第三人在场见证的告知方式，当医院有告知义务但患者及家属拒绝在书面告知文字上签字的情况出现时可以适用。
4、病情告知
（1）医务人员在诊治过程中应当将患者的病情如实告知患者。
（2）对于患者不知情的恶性疾病等严重病情的告知，医务人员应采取合适的告知方式，以避免对患者产生不利的后果。
（3）患者或其他被告知对象对告知过程中的医疗服务存在疑惑时，医务人员应当予以及时解释，解答时应当耐心细致，态度友善。任何医务人员不得对患者及亲属态度生硬或以各种理由拒绝回答问题。
（4）医务人员应当将重要病情的告知情况在病历中详细记录，危重病情的`告知必须有被告知对像的签字。
二、常规告知包括
1、住院病人须知
2、住院病人知情同意书
3、患者授权委托书
4、入院病情告知书
5、病情危重通知书
6、出院通知书
7、欠费通知书
8、尸检意见书
三、特殊告知
1、手术知情同意书
2、麻醉知情同意书
3、输血知情同意书（专用）
4、术中意外处理及手术中改变术式知情同意书。（必须由术者或上级医师向病人或家属交待手术方式并签字）
5、有创诊断、治疗知情同意书（用特殊检查、治疗知情同意书）
6、对新开展手术或技术的知情同意书。由科主任负责交代知情同意内容并签字。
7、使用自费药品、贵重药物和一次性耗材前由主管医师向病人交代，由病人选择后双方签字。
8、试用药品知情同意书化疗或放疗知情同意书（用特殊检查、治疗知情同意书）
四、各病区要提高医院的诚信服务，建立医师责任制，主治医师在患者住院三日内必须与患者进行病情告知，内容包括：
1、疾病情况
2、目前诊断
3、诊疗项目
4、有关费用等
五、手术诊治措施的风险告知
1、手术诊治措施是指以非药物治疗为主的各种有创的诊断及治疗措施，包括外科急诊、门诊及住院手术，各种组织器官的穿刺及活检，各种内窥镜的诊治，需要穿刺的各种血管内诊治等。
2、手术过程中有手术和麻醉方式的变更、术中及术后均有手术风险发现的可能，故医院推行患者授权告知的知情权。
3、医师应当将疾病的诊断、手术方式、麻醉方式、手术和麻醉中可能出现的医疗风险充分告知被告知人，告知后，被告知人应当在《手术知情同意书》和《麻醉知情同意书》等文件上签字。无被告知人签字，医师应当在病历上对请示答复的情况作记录。
4、手术过程中因为新的情况需要改变手术对策、麻醉方式或切除未告知组织器官等，医师必须将新的情况向被告知人进行告知并取的其签字后才能进行手术。但当出现危及患者生命安全的危急症状时，必须紧急采取新的抢救性手术治疗措施的，在告知的同时不可停止新的抢救性手术治疗措施。
5、手术告知由主持该手术的第一手术医师总负责，手术告知的内容应当经主持该手术的第一手术医师审查同意。第一手术医师可以亲自或委派第一助手进行患者手术告知并签字。该手术医师在手术告知的医疗文件上签字，视为主刀医师对手术告知的内容已经知晓，并由第一手术医师对告知内容承担责任。其他医师一律不得在手术告知的医疗文件上签字。
6、根据各科疾病及手术特点向患者交代手术或麻醉的个性化情况，填写《手术知情同意书》和《麻醉知情同意书》等医疗文件。重大手术实行报告制度，各手术科室在实施重大手术前应填写《重大手术申请表》。
六、非手术诊治措施的风险告知
非手术诊治措施是指对人体组织器官无直接器械创伤为主的各种诊疗措施，包括药物治疗和物理治疗等。
七、药物不良反应的告知
1、对可能引起不良反应的药物，医务人员应当履行告知义务，并在门、急诊病历或住院病历中作记录。
2、对于药典规定要做皮肤过敏实验的药物，医务人员应当详细询问患者的药物过敏史，并在病历中做记录。
3、患者门急诊或出院配药，药房对所配药物必须附药物说明书，禁止给患者配无包装及无药物说明书的药物。
八、下列综合性化疗方案应当预先对患者进行告知，患者在《化疗知情同意书》上签字后实施化疗方案。
1、对人体损伤较大化疗方案，主要包
括对血液及肿瘤等疾病使用的化疗。
2、临床上不能获得病理确诊，进行实验治疗的化疗方案。
3、费用昂贵的化疗方案。
九、下列物理诊治措施应当预先对患者进行告知
1、可能引起不良后果的各种物理牵引措施。
2、可能引起不良后果的各种物理手法推拿按摩措施。
3、其它可能引起不良后果的各种物理诊治措施。
十、对费用昂贵的自费的治疗措施、药物及医疗用品等应告知患者。
十一、各科室应当根据需要制定非手术诊治的医疗措施及风险告知书，在获得被告知人同意并签定确认后采取诊治措施。
一、病房安全管理：病房通道要通畅、清洁，禁止堆放各
种物品仪器设备等，保证病人通行安全。认真落实各级护理人员的岗位责任制，明确分工，团结协作。结合各科情况，制定切实可行的防范措施。落实病人的安全宣教制度。
二、定期组织检查科室安全管理工作，发现事故隐患按程序及时报告，采取措施，及时改进。
三、严格执行交接班制度、差错事故登记报告制度、分级护理制度，按时巡视病房，认真观察病情变化，有情况及时报告医生并作好记录。
四、严格执行查对制度、医嘱执行制度、消毒隔离制度和无菌技术操作规程，确保病人安全。
五、抢救药品、器械管理规范，性能完好不失灵，操作熟练：
1. 备用药品班班交接。药质检查符合要求并有记录。药品贮存及使用符合规范。
2. 急救设备、器材做到“四定”：定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理。“三及时”：及时检查、及时维修、及时补充。不合格的仪器设备应有故障标识并有维修记录。
3. 急救车内器械、药品、用品齐全，性能良好，交接有记录，简易呼吸机、气管插管用物准备齐全，做好应急准备。
4. 护士能准确、熟练操作本科急救仪器。
六、护送制度落实，按病情专人护送，护送工具安全。危重病人、大手术病人有转运交接记录。
七、剧、毒、麻醉的'药品管理做到“五专”：专人、专册、专方、专屉、专锁。
八、积极防止护理意外损伤：附床、跌倒、压疮、管路滑脱等有评估、防范措施。使用约束工具者有宣教观察记录。病区内无裸露锐利物品如钉子等。建立护理安全文化，倡导无惩罚、无责备的意外事件呈报制度，要求发现护理意外事件如实报护理部。
九、无心理损伤，语言文明，态度热情，有问必答，解释及时，环境舒适，尊重病人，保护病人隐私。
十、护理缺陷管理制度落实，有护理缺陷及时处理并上报，有持续质量改进记录。
十一、有相关的安全教育制度，并及时向病人宣传教育，合格率达95%。
十二、对科室水、电加强管理，保证不漏水、漏电，发现有损坏及时报告总务设备科维修。
十三、做好安全防盗及消防工作，护理人员熟知灭火器的位置及使用方法。
十四、回应电铃一分钟到位。
为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，医院医务科、护理部、门诊部联合制定患者评估管理制度
1、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。
2、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。
3、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。
4、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。
5、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。
6、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的.依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。
7、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。
8、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。
9、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。
10、麻醉科手术室实行患者病情评估制度，对手术科室的病人进行风险判断，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。
11、手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。
12、对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。及时调整治疗方案。
13、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，随时请心理学科医生给予必要的心理支援。
14、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。
15、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动