____亲属：
患者____同志（先生、女士），身份证号码：____，现在我院________科住院治疗，诊断为____________，虽经积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危通知。尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知：为抢救患者，医院在不能事先征得您的同意的情况下，将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求，请在接到“病危通知书”后立即告诉我科。
主治医生或获得授权的医务人员签字：________
患者家属/监护人签字：________ 与患者关系：________
签字时间：____年____月____日____时____分
________医院________科
亲属：患者 同志（先生、女士），身份证号码： ，现在我院 科住院治疗，诊断为 ，虽经积极救治但目前病情危重或有趋于恶化的可能，随时可能危及生命，特下达病危通知。
尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知：
为抢救患者，医院在不能事先征得您的同意的情况下，将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如果在救治过程中出现意外。院方不承担一切责任。如您还有其他要求，请在接到“病危通知书”后立即告知我科。
主治医生或获得授权的医务人员签字：
患者家属/监护人签字：与患者关系：签字时间：
年 月 日时分
患者姓名： 性别： 年龄： 科别： 病区 床号： 住院号： 入院时间： 住址： 联系电话：
目前诊断：
您好，您的亲人 目前在我院住院治疗，鉴于：
1 心脑血管病发作突然，预见性差，危害重；
2 病情危重；
病程中可能出现以下一种或几种危重情况：1.心绞痛、心律失常 、心力衰
竭、急性心肌梗死、心源性休克、心源性猝死；2.肺性脑病、呼吸衰竭；3.高血压危象、高血压脑病、脑出血、脑梗塞；4.糖尿病酮症酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；5.感染中毒性休克、过敏性休克；6.弥漫性血管内凝血(DIC)；7.上消化道出血合并出血性休克；8.多器官功能衰竭；9.其他。
上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括
电除颤、心肺复苏、吸痰，药物治疗等措施。但限于目前我院医疗技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。
请患者家属予以理解。 经治医师签名： 科主任签名：
通知时间： 年 月 日 时 分
以上病情已知情，并向其它家属转达。
患者或患者家属签名： 与患者关系：
医务处（盖章）
知晓时间： 年 月 日 时 分
说明：1、病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者
家属告知病情，并向患方签名的医疗文书。
2、告知病情时，有多名家属在场，可多人在“患方签名”处签名，也可按照相
关法律规定的顺序由排在前面的家属签名。
3、获知病情的家属有义务向其他家属转告患者的病情。
亲属：
患者 （先生、女士）现正在我中心 科抢救治疗，经检查后初步诊断为 ，虽经积极救治但目前病情比较危重，随时可能危及生命，特下达病重、病危通知；尽管如此，我们将尽一切努力对患者进行积极救治；同时向您告知：为抢救患者，本中心尽可能在征得家属同意的情况下将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段（特殊情况除外），请予以理配合和支持；如您及其他家属还有其他要求（如要求转院等）请在接到“病危通知书”后立即告诉我中心，本中心将尽力协助。
家属意见：
亲属/监护人签名： 关系： 日期： 年 月 日
告知医师签名： 日期： 年 月 日 注：（本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份）
X医院
年 月 日
家属同志：
患者 （先生、女士）现于我院 科室 住院治疗，诊断为 虽然积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病重（危)通知。尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知：为抢救患者，医院可能在未征得您的同意的情况下将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求，在接到"病重(危）通知书"后立即告诉我科。
医师签名：
亲属∕监护人签名：
亲属与患者病人的关系：
x院 x科 年 月 日 时 分
（本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份）
亲属：
患者 性别 年龄 床号 病案号
诊断为 现在我院住院治疗，虽经积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危通知。
尽管如此，我们仍会积极救治，请予以理解与配合，如您还有其他要求请在接到“病危通知书”后立即告诉我科。
医师签名： 日期： 年 月 日 时 分
亲属签名：
亲属与患者的关系：
身份证号码：
日期： 年 月 日 时 分
医院 科
尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！您的家人 现在我院治疗。
目前诊断为：
目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：
1、肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗塞、高血压危象；
2、上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝；
3、感染中毒休克、过敏性休克、心源性休克、低血容量性休克；
4、弥漫性血管内凝血(DIC)；
5、多器官功能衰竭；
6、糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；
7、其他。
等疾病或并发症危及生命，建议转上一级医院进一步诊治，家属表示放弃转上级医院进一步治疗机会 继续在本院治疗，发生任何不良后果（病人死亡）家属表示理解。
患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，我同意继续在本院进行救治，对所发生的一切后果我们自行承担责任。
患者授权亲属（签名） 与患者关系 签名时间 年 月 日 时 分
医护人员陈述：
我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。
医护人员（签名）：
签名时间 年 月 日 时 分