认定工伤决定书
申请人： 职工姓名： 性别： 年龄：身份证号码： 用人单位： 职业/工种/工作岗位： 事故时间： 年 月 日 事故地点：诊断时间： 年 月 日 受伤害部位/职业病名称： 受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论： 年 月 日受理 的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下： 同志受到的事故伤害(或患职业病)，符合《工伤保险条例》第 条第 项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定(或视同)为工伤。如对本工伤认定结论不服，可以在收到本工伤认定之日起60日内依法向合肥市人民政府或安徽省人力资源和社会保障厅提出行政复议，或者向合肥市蜀山区人民法院提起行政诉讼。
(工伤认定专用章)
年 月 日
工伤认定决定书
编号：忻劳工伤认定07051号申请人：栗青龙男身份证号码：701903x 工作单位：中国建设银行股份有限公司宁武支行工种：司机20xx年5月22日12时，栗青龙驾驶本单位小车在大忻线与对面农用车交会相撞，造成一死五伤，栗青龙受重伤。认定工伤依据：《工伤保险条例》第三章第十四条第一项和第五项。认定结论：认定为工伤。如不服本决定，在收到本决定的次日起六十日内向山西省劳动和社会保障厅或忻州市人民政府提出行政复议。
20xx年六月二十日
认定工伤决定书
X人社认字[20xx]1-126号
申请人：
xx有限公司 职工姓名：王某某 性别：女 年龄：40 工种：操作工 身份证号码：0000000000000 用人单位：xx有限公司事故时间：20xx年6月2日 事故地点：胶州路安慧南区西门门口处 诊断时间：20xx年6月2日 受伤部位：头部、左侧肢体 受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：20xx年6月2日，王某某骑电动自行车下班回家，行至胶州路安慧南区西门门口处与一辆行驶至此的小轿车相撞，导致受伤。当日，王某某被送至xx市人民医院进行治疗。后经xx市人民医院确诊为：左肱骨外髁撕脱骨折，脑外伤反应，全身多处软组织损伤。20xx年6月15日，我局受理xx有限公司提出的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下： 20xx年6月2日12时30分许，王某某骑电动自行车下班回家，行至胶州路安慧南区西门门口处与一辆行驶至此的小轿车相撞，导致受伤。根据xx市公安局交通警察支队直属一大队第370502420xx02581号道路交通事故认定书，王某某在此交通事故中无责任。当日，王某某被送至xx市人民医院进行治2 疗。后经xx市人民医院确诊为：左肱骨外髁撕脱骨折，脑外伤反应，全身多处软组织损伤。综上所述：王某某同志受到的事故伤害，符合《工伤保险条例》第十四条第(六)项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定为工伤。如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向xx市人民政府或xx省人力资源和社会保障厅申请行政复议，或者在3个月内向xx区人民法院提起行政诉讼。
二〇xx年八月一日