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根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第_______________条的规定，经______________决定，_________________对此案予以回避。年 月 日 (检察长印或院印)第三联送达被决定回避人回避决定书制作说明
一、本文书依据《刑事诉讼法》第二十八条、第二十九条、第三十条、第三十一条和《人民检察院刑事诉讼规则》第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十九条、第三十一条的规定制作。为人民检察院决定检察人员或侦查机关负责人回避时使用。本文书适用于侦查、起诉阶段。
二、批准人一栏填检察长姓名或检察委员会。
三、本文书共三联，第一联统一保存备查，第二联告知申请回避人后附卷，第三联送达被决定回避人。
申请人:
法定代表人(负责人): 联系电话:
被申请人:
工作单位及职务:
申请人于 年 月 日以 为由，申请办理 一案的被申请人进行回避。
经审查，申请人的回避申请(不)符合《 》第 条 款 项规定的情形，本局依法予以(驳回)核准。
(印章)
年 月 日
本文书一式两份。一份送达当事人，一份行政部门存档。
申请人：×××，……。
……
(以上写明申请人及其代理人的姓名或者名称等基本信息)
本院在审理/执行……(写明当事人及案由)一案中，×××于××××年××月××日申请……(写明被申请人的诉讼地位和姓名)回避。理由是：……(概述申请回避的理由)。
本院院长/审判委员会/本案审判长认为，……(写明准许或者驳回回避申请的理由)。
依照《中华人民共和国民事诉讼法》第四十七条规定，决定如下：
(准许回避申请的，写明：)准许×××提出的回避申请。
(驳回回避申请的，写明：)驳回×××提出的回避申请。
如不服本决定，可以在接到决定书时向本院申请复议一次。
××××年××月××日
(院印)
【说明】
1.本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第四十四条至第四十七条以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第四十三条至第四十九条制定，供人民法院决定准许或者驳回当事人的回避申请用。
2.当事人提出回避申请，应当说明理由，在案件开始审理时提出;回避事由在案件开始审理后知道的，也可以在法庭辩论终结前提出。被申请回避的人员在人民法院作出是否回避的决定前，应当暂停参与本案的工作，但案件需要采取紧急措施的除外。
3.被申请回避的人员包括参与本案审理的人民法院院长、副院长、审判委员会委员、庭长、副庭长、审判员、助理审判员、人民陪审员、书记员、翻译人员、鉴定人、勘验人。
4.院长担任审判长时的回避，由审判委员会决定;审判人员的回避，由院长决定;其他人员的回避，由审判长决定。
5.人民法院对当事人提出的回避申请，应当在申请提出的三日内，以口头或者书面形式作出决定。申请人对决定不服的，可以在接到决定时申请复议一次。