调查报告是反映对某个问题、某个事件或某方面情况调查研究所获得的成果的文章。你知道事故调查报告范文怎么写吗？
一、事故发生时间：20xx年2月24日12:00左右
二、事故发生的地点：离矿区1公里左右
三、事故部门：后勤部门
四、事故性质：责任事故
五、事故经过：
20xx年2月24日我矿司机邱玉成一如既往的将夜班下班员工送往阜康市市区指定地点，送完职工后，邱玉成驾驶三菱车(新A91262)返回矿区，以及时的返回矿区用三菱车将外派学习（采掘机司机）人员送至米泉技校，当天下雪，路面积雪比较厚，根据邱玉成说以每小时20公里行驶（通过询问得知车速为：20km/h）在通向我矿区简易的公路上，在行驶离矿区不到2公里处时，这段路的坡度比较大，（通过询问得知当时邱玉成以2档行驶），这时（当时时间为：12：:00左右）车轱辘开始打滑，邱玉成马上采取制动，减档，这是车头偏东（以驾驶员的位臵区分方向）行驶，方向盘失去控制，刹车失灵，顺路岩滑行了大约13米左右，整个车身一下侧翻在公路左侧防洪沟里，当时邱玉成困在车里，他赶紧采取熄火，慢慢的打开车门从驾驶室位臵爬出来，邱玉成看看自己身体没有受到任何伤害，邱玉成马上采取打电话向矿办及杨坤肃（法人代表）汇报情况，由于翻车地点没有信号覆盖，电话未打通。邱玉成徒步走到矿区，把事情汇报给矿领导及调度室，矿调度室及矿长召集矿区管理人员和在矿职工到现场去勘察，到事故现场勘察一番。午饭后14:00时左右，在矿长的指挥下现场人员用大绳将车头拉正，将整个车身正翻过来，之后周春祈检查事故车辆，发现地面有少部分漏油的痕迹，副驾驶车门窗户玻璃全部破裂，副驾驶整个车门凹陷，副驾驶后面的车门有部分凹陷，靠副驾驶一边的后视镜掉落。周春祈发动事故车辆，车辆能够正常发动着，事故车辆能正常行驶，之后周春祈将事故车辆开向矿区，停在指定位臵。
六、事故原因分析：
1、直接原因：由于车速过快，违反我矿路标的时速限制，未能有效 的。控制车速。没有及时清理道路积雪
2、间接原因：由于雾霾较大，积雪较厚，路面滑。
七、事故处理意见及责任划分
1、根据事故分析导致这次事故直接原因是驾驶员行驶过快，根据天气情况和路面情况未能及时有效的控制车速，从而导致车辆侧翻和车窗玻璃、后视镜等损坏，驾驶员邱玉成负主要责任。根据我矿司机岗位责任制度规定，邱玉成承担事故车辆损坏维修费用的20％。
八、今后事故的防范措施：
1、及时安排铲车清理路面积雪。
2、必须以我矿车辆行驶时速为界（进入矿区车辆时速为 15km/h）。
3、驾驶员做好防范措施，提高自保，增强安全意识。
4、驾驶员行驶中提高警惕。
5、严禁超载人员。违者，按超拉一人罚款100元。
责任人意见：
阜康市磨盘沟煤矿
一、事故概述
1、事故时间：20xx年xx月xx日xx时xx分
2、事故地点：xx公司xx车间xx生产线
3、事故类型：机械伤害事故
4、事故等级：一般事故
5、事故简要经过：20xx年xx月xx日下午，xx公司xx车间内，操作工xx在进行日常设备维护时，未严格遵守安全操作规程，未切断设备电源并挂上“禁止合闸”警示牌，便直接对正在运行的xx机器进行清理作业。不慎，其左手衣袖被卷入机器滚轮中，导致左手臂严重受伤。事故发生后，现场同事立即停机并拨打急救电话，xx随后被送往医院救治。
二、事故现场勘查与证据收集
1、现场勘查：事故现场为xx车间xx生产线，机器处于停机状态，机器滚轮处有明显血迹及衣物碎片，周围散落着未完成的维护工具。
2、视频监控：通过调取车间监控录像，确认xx在未采取任何安全防护措施的情况下，直接靠近并操作运行中的设备。
3、安全操作规程：检查公司制定的《设备维护安全操作规程》，发现其中明确规定了在进行设备维护时必须先切断电源并悬挂警示牌的条款。
4、员工访谈：对现场目击者及车间其他员工进行了访谈，均证实了xx未遵守安全规程的事实，并反映了车间日常安全教育培训及执行情况。
三、事故原因分析
1、直接原因：xx个人安全意识淡薄，违反安全操作规程，未切断设备电源并悬挂警示牌即进行维护作业。
2、间接原因：
车间安全监管不到位，未能有效监督员工执行安全规程。
安全教育培训不够深入，员工对安全操作规程的理解和重视程度不足。
现场安全警示标识设置可能不够醒目或完善，未能有效提醒作业人员。
四、事故责任认定
1、直接责任人：xx，因其违反安全操作规程导致事故发生，应承担直接责任。
2、间接责任人：车间负责人及安全管理人员，因在安全管理、监督及教育培训方面存在疏漏，应承担相应的管理责任。
五、事故处理与防范措施
1、事故处理：
对受伤人员进行医疗救治，并依据公司规定及法律法规进行后续处理。
对事故责任人进行相应处罚，包括但不限于通报批评、罚款、调整岗位等。
2、防范措施：
加强员工安全教育培训，特别是对新入职员工和重点岗位员工的培训，确保每位员工熟悉并严格遵守安全操作规程。
完善车间安全管理制度，加强日常安全监管和巡查，确保各项安全措施得到有效执行。
优化现场安全警示标识设置，确保醒目、清晰、全面，提高员工的`安全警觉性。
推广使用安全防护设备，如穿戴防护服、佩戴防护手套等，降低事故风险。
建立健全事故应急预案，定期组织演练，提高员工应对突发事件的能力。
六、总结
本次机械伤害事故是一起典型的因员工违反安全操作规程导致的安全事故。通过深入调查和分析，我们认识到加强员工安全教育、完善安全管理制度、优化现场安全环境等对于预防类似事故的重要性。我们将以此次事故为鉴，举一反三，全面提升公司安全管理水平，确保员工生命安全和身体健康。
1、企业详细名称：
地址：
电话：
2、经济类型：
国民经济行业：
隶属关系：
直接主管部门：
3、事故发生时间： 年 月 日 班 时 分
4、事故地点：
5、事故类别：
6、事故原因：其中直接原因：
7、事故严重级别：
8、伤亡人员情况：
姓名
性别
年龄
用工
形式
工种
级别
本工
种工龄
安全教
育情况
伤害
部位
伤害
程度
损失
工作日
伤亡者
死亡原因
9、本次事故损失工作日总数：
10、本次事故经济损失(元)；
填表日期： 年 月 日
1、事故名称（简题）____违章触电事故 事故编号：
2、事故单位全称：_____电业局__农电所 地址_______
3、业别： 供电企业 省电力公司（直属公司）： 上级主管单位：___电业局
4、事故发生时间xxx年xx月x日xx时xx分
5、事故类别:一般人身事故 主要原因分析 违章作业，触电死亡
6、事故伤亡情况：死亡1人
7、事故的经过、原因、直接经济损失:
xxx年x月x日下午x时x分xx口头安排xx、xx去xxx路与xx路十字路口拆解路灯电缆接头。xx_开车拉xx到现场路灯控制箱后，xx下车后拉开控制箱内电源总开关，等修配厂工作人员来。此时xx车路过，看见路口交通指挥信号灯不亮（此信号灯电源接在总开关负荷侧），就问xx，xx说：“控制箱电源总开关拉了”，xx说：“你去把控制箱电源总开关合上，再把其余三路控制路灯的电源开关拉开”。王波就去控制箱操作，xx开车跟了过去，王波合上控制箱总开关，交通指挥信号灯就亮了。xx对王波说：“你把控制路灯电源那三路开关拉开”xxx侧身说道：“我知道了”。这时xx看到交通指挥信号灯是绿灯，就开车离开了。由于路灯时间控制开关在合闸位置，下边西侧的一个开关也在合闸位置。(此开
关正是xx和xx工作地段电缆电源控制开关)。xx就去和xx开始拆除路灯电缆导线接头绝缘胶带，胶带拆除后，xx用右手去摸拆开绝缘胶带的导线接头，被电击了一下，喊了声“怎么有电”往后退了一步，同时xx也趴在裸露的线头上。这时xx正好到现场送胶带，发现xx趴在电线上、立即拉xx的衣服把他翻过来，先拉xx左胳膊，使左手脱离电源，又发现xx右手也握着导线，又拉xx右胳膊使右手脱离电源，由于xx左右手分别抓住裸露的两根导线致使电流通过杜波的心脏，（两根导线间电压为220V）。在xx脱离电源后，xx立即对王波进行口对口人工呼吸和胸外按压。 大约1-2分钟后陈__开车路过现场，看到不少人围观，就下车查看，看见xx在救治王波，xx就和xx一起抢救，后经抢救无效死亡。
8、防止事故重复发生的对策（ ），执行人、完成期限以及执检查人：
1)加强检修现场安全措施执行力的管理，杜绝习惯性违� 避免不停电、不验电、不装设接电线（使用个人保安线）就进行工作。
2)针对低压作业麻痹思想，展开学习。加大员工技术培训和培训，提高员工技术水平和安全意识。
9、事故的责任分析和对责任者的处理意见：
1)当事人xx、xx低压维修作业，未按照《国家电网公司电力安全工作规程》线路部分“在电力线路上工作，保证安全的技术措施停电、验电、装设接地线、使用个人保安线、悬挂标志牌和装设遮拦（围栏）。进行配电设备停电作业前，应断开可能送电到待检修设备、配电变压器各侧的所有
线路（包括用户线路）断路器（开关）、隔离开关（刀闸）和熔断器，并验电、接地后，才能进行工作”。而当事人xx、xx违章作业，王波工作中操作开关后、没有验电、使用个人保安线等安全技术措施，造成王波一人触电死亡。
2)由于xx两手同时分别握住两根导线。以至于触电后，没有立即脱离电源。
3)xxx未执行《国家电网公司电力安全工作规程》线路部分中的规定“任何人发现违反本规程的情况，应立即制止，经纠正后才能恢复作业”。未发现和制止xx、xx违反安规违章作业的行为。
处理意见：
依据xxxx〔20xx〕x号文件《______电力有限公司安全工作奖惩规定的通知》处理如下：电工xxx工作中，作为工作负责人，严重违章，停电时拉错开关、没有验电、使用个人保安线等安全技术措施，是这次事故的主要原因，负主要责任。应处以解除的处罚，因xxx已经死亡，不再追究其相关责任。电工xxx违章作业，对安规学习不彻底，没有发现违章作业，负次要责任。给予警告处分，并罚款5000元。xxx所副所长xx在工作现场让杜波合上控制箱总开关后，没有监督王波拉开路灯电源的三个控制开关，也没有检查工作现场的安全措施，监管不到位。对此次事故负有次要责任。给予记过处分，并处以罚款8000元。所长xxx作为xx所安全第一责任人，对员工安全管理不到位，负有次要责任。给予通报批评，并处以罚款8000元。
10、事故调查组人员名单：
事故单位负责人：
主持事故调查单位负责人： 主持事故调查单位盖章： 日期：xxxx年x月x日
XXX：
一、事故发生单位概况：
绵阳市开元建设有限公司，公司类型为有限责任公司，属房屋建筑施工总承包二级企业。公司法定代表人汪军，工程负责人蒲远高；项目经理姚全波；技术负责人胡震（高级工程师）；施工员左春梅、徐军；质检员毛顺荣、邓云；安全员王明、刘后勤；材料员姜华；造价员刘海英。
二、项目主体单位概况：
（一)建设单位：四川广旺能源发展(集团）有限责任公司。
（二）监理单位：四川元丰建设项目管理有限公司，项目总监郑运春。
（三）施工单位：绵阳市开元建设有限公司，工程负责人蒲远高，项目经理姚全波。
三、事故死亡人身份概况：
罗中英，女，汉族，1935年1月15日生，籍贯：利州区宝轮镇宝兴路99号，工作单位：宝轮煤矿。
四、事故发生经过和事故救援情况：
（一）事故发生时间：20xx年3月24日 星期一，上午10:04左右。
（二）事故发生地点：广旺矿区煤矿棚户区改造工程宝轮煤矿跃进小区7#楼基坑临原有车行道路边。
（三）事故发生过程描述：由于7#楼基坑临
原有车行道路边，在基础开挖时堆弃土方堵塞原有道路交通，20xx年3月24日上午绵阳市开元建设有限公司派由何先军（机械驾驶员）驾驶50型装载机挖土，上午10:04在施工作业时，由于装载机斗未降落阻挡前方视线，在车前行时擦挂后当场碾压致死正在机械前倒垃圾的当地居民罗中英（车辆碾压致双足、双手、胸腹部伤害）。施工单位值班专职安全员王明在事故现场。
（四)事故处理过程：事故发生后，施工单位、建设单位、监理单位认真积极安抚死者后事，通过保护现场、报警、上报建设行政主管部门(利州区建设局）及告知死者家属等程序。大致情况如下：
1、宝轮派出所当场了解记录案情后，将司机带到派出所接受继续调查。
2、施工单位派专人（蒲伟）看守事故现场并按当地民俗习惯对死者进行了必要程序（如：覆盖尸体、放鞭炮、烧纸等）。
3、监理单位、建设单位积极主动配合主管部门调查，责其施工单位端正态度积极确保死者后事。
4、得到上报电话后，建设局质安站、利州区安办、城建大队、火化厂、地方政府等相继到场指导事故后续工作。
整理单位：四川元丰建设项目管理有限公司
20xx年3月24日
我公司驾驶员驾驶大客车从上海返回途中，在行驶至交叉口时，因红灯，大客车驾驶员在导向车道内正常停车等待。在等待过程中听到车后一声巨响，驾驶员下车查看时发现一辆二轮摩托车(为套牌车)撞在大客车左下尾部，摩托车驾驶员及一名女乘客倒地受伤。驾驶员立即拨打110报案、120抢救伤者。目前，受伤摩托车驾驶员在市中医院接受治疗，摩托车女乘员在普济医院接受治疗，两伤者伤情较重，正在医院接受进一步治疗。
后经调查了解，摩托车驾驶员，人，现年26岁，在泰打工；摩托车女乘员，黑龙江人，现年26岁，在昆山打工。事故发生后，我公司立即派人赶赴现场，抢救伤者，并到交警队积极配合处理。从事故现场分析，我公司车辆正常停车等待信号灯，摩托车是从车后撞上大客车的，按法理讲，责任不在我方。目前，交警队责任认定书尚未下达，交警部门只要求我公司在交强险范围内垫付壹万元费用。
3月30日、3月31日、4月1日伤者家属到我公司交涉，无理要求支付医疗费用。伤者家属情绪激动，并在交警队办公室殴打我公司驾驶员，无理指责说：你不停车，就不会有事故发生。我公司要求家属依法办事，但伤者家属置若罔闻，一再到我公司胡搅蛮缠。
4月2日正是清明节假日运输高峰期，伤者家属在无理要求没有得到满足的条件下，于10时左右纠集数十人在南站车辆进出口拦堵大门，给旅客出行造成很大影响，旅客投诉不断，严重扰乱我公司正常生产秩序。
鉴于以上情况，我公司认为事故发生，应由交警队按照法律法规处理，只要交警队认为我公司需承担相关责任及费用，我公司当有有义不容辞的责任。但伤者家属一而再、再而三到我公司胡搅蛮缠，妄图用非法手段迫使我公司答应其无理要求，这是难以办到的。现在的社会是法制的社会，不是大闹大解决、小闹小解决的时代，是讲法讲理的时代，而且我公司本着人道主义精神，又垫付了两万元医疗费用，于情于理，恰如其分。
我们希望政府相关部门对该事故能够秉公执法，依法处理。
一、事故概况：
日期：20xx年12月15日
时间：上午10：30
地点：xx化工公司XX车间
事故：漏气爆炸
二、事故原因分析：
1.生产设备老化：
经初步调查，事故发生的直接原因是生产设备老化，导致设备密封性能下降，从而引发了气体泄漏。公司在利益的驱使下，长期未对设备进行更新维护，这直接导致了事故的发生。
2.安全管理不到位：
另外，公司在安全管理方面存在明显漏洞。监测设备运行状态的监控系统严重滞后，未能及时发现设备异常运行情况。而且，公司没有制定完善的安全操作规程，员工对于安全意识的'培训也远远不够。
三、事件处理及改进措施：
1.事件处理：
公司立即启动应急预案，组织救援人员第一时间赶赴事发现场执行救援工作，并通知相关部门和当地政府部门协助处理。同时，对事故现场进行隔离，并做好现场安全防护工作。
2.改进措施：
（1）设备更新和维护：公司将启动设备更新换代计划，对老化设备进行维修或更换，确保设备运行稳定并符合安全要求。
（2）安全管理提升：公司将加强对安全管理的投入，建立健全的安全生产管理体系，制定专门的安全操作规程，并加强对员工的安全培训和教育，提高员工的安全意识和自我保护能力。
四、事故经验总结：
本次事故给公司敲响了警钟，同时也为我们提供了宝贵的经验。安全生产是企业的生命线，公司必须高度重视安全管理工作，不能为了谋取利润而牺牲安全，只有保障了安全生产，才能实现企业的可持续发展。
五、后续工作：
本次事件结束后，公司将对安全管理工作进行全面检查，加强各项安全管理措施的落实，确保类似事故不再发生。同时，公司还将组织开展安全生产的教育宣传活动，增强员工的安全意识和责任感，推动全员参与安全管理工作，共同维护企业安全稳定的生产环境。
六、其他补充说明：
本报告由xx公司安全部门负责撰写和整理，报告内容真实有效。同时，公司欢迎社会各界对本次事故的调查和处理工作进行监督，公司将继续不懈努力，确保全面加强安全生产管理，让员工和社会公众都能安心。
x年xx月x日晚x点分，xx医院门前发生了一起出租车与摩托车相撞的严重交通事故，导致摩托车驾驶员死亡。十一假期末，xx月x日晚x点左右。出租车公司驾驶员开出租车行至到方向，过红绿灯后有乘客打车到xx大学新校址。越双黄线违章调头，想走xx大桥到路再上路。调头时没有观察情况与对面正急速驶来的一辆摩托车相撞，导致摩托车驾驶员死亡，死者名为，x人，年仅xx岁。当晚被公安交警连人带车一并扣留，等待处理结果。
公司出面达成协议
此次事故，驾驶员负主要责任，事故发生后，公司积极的和公安部门处理善后事宜。在二天的事故调解中，死者家属20多人男女老幼病残在市公安交警事故调处大队协商赔偿问题。由于死者家属不按法律程序办案，无法达成赔偿协议。随后又到出租车公司领导办公室围坐，严重影响了公司的正常办公。公司领导x总、x总出面，经过五天的艰苦协商调解，终于与死者家属的达成协议。最终赔偿死者家属22万。
分析事故警钟长鸣
血淋淋的事实，必须留下血淋淋的教训！回首此次交通事故，表面上能给我们广大的驾驶员留下最直接的教训，就是要严格遵守交通规则，双黄线违章竟然要用一条鲜活的生命作为代价！这样的教训足够深刻了，这是其一。第二，透过表面看本质，驾驶员为什么会违章驾驶，全因其淡薄的交通意识和无视交通法规的态度。在出租车行业中不仅只有平时违章驾驶，这是公司出租车普遍存在的问题。由于驾驶员心抱侥幸心理，想着不会那么倒霉，但是等到发生交通事故那一刻，你还能后悔吗？这次的教训足够要求驾驶员朋友，在平时的驾驶过程中必须强化交通意识，树立严格遵守交通法规的态度。“宁等三分不抢一秒安全行车远离车祸”是我们每个驾驶员都应该牢记的警训。经过此次惨痛的教训后，希望我公司广大驾驶员从心底认识到遵守交通规则的重要性，更要时时刻刻遵守交通法规、不违章，注意行车安全，这用生命换来的教训，必须扎根于每位驾驶员的心中，警钟长鸣
x年8月11日，曲靖市罗平县发生一起11人死亡、4人受伤的重大道路交通事故。
经省政府批准，成立了由省安全监管局牵头，省监察厅、公安厅、交通运输厅、总工会和曲靖市政府及有关部门组成的省政府曲靖市罗平县“8·11”重大道路交通事故调查组（以下简称调查组），邀请省检察院派员参与。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则对事故进行了全面调查。
一、事故经过和救援情况
（一）事故发生经过
x年8月11日，曲靖市罗平县阿岗镇戈维村委会挖玉冲村郭双海驾驶一辆号牌为云dv5586“长安”牌微型普通客车，载乘15人（核载7人），从挖玉冲村前往阿岗镇。当日8时许，车辆行驶出约146 米，在阿岗镇戈维村委会挖玉冲村“大转弯”下陡坡左转急弯路段，车辆驶出路面，翻下22.8米山坡，坠落于该道路下一台路面上，造成10人当场死亡（含驾驶人）、1人送医院抢救无效死亡、4人受伤的重大道路交通事故。
（二）事故救援情况
8月11日8时05分，罗平县公安局110指挥中心接到过路群众吴永平电话报警“阿岗镇戈维村委会挖玉冲村有辆面包车翻在路边，具体情况不清”，指挥中心立即指令阿岗镇派出所出警；8时09分，指挥中心再次接到吴永平电话报称“有7人受伤”后指令县交警大队事故中队出警；9时28分接到阿岗镇派出所反馈的“有10人死亡、5人受伤”的情况后，迅速组织交警、特警、刑警等警力50余人于11时50分左右到达现场，开展救援处置。阿岗镇党委、政府有关领导率领在岗的所有干部职工于9时30分左右赶到现场参与救援。
事故发生后，罗平县政府立即启动应急预案，县委、县政府领导率相关部门人员于12时30左右赶赴现场，组织开展事故应急处置工作。曲靖市政府接报事故信息后，按照市委书记高劲松、市长范华平作出的批示要求，市委副书记李云忠、副市长早明光率领安监、卫生、公安等部门于13时30分赶到现场，指挥救援和指导事故处置。与此同时，成立了市、县两级事故救援处置工作指挥部，指挥部下设综合协调组、事故调查组、善后工作组、医疗救治组、秩序维护组、宣传组、后勤保障组等7个工作组。罗平县设立了由县级领导、县直相关部门负责人和阿岗镇党政班子成员组成的9个善后工作组，进村入户“一对一”包户做好死者家属思想稳定工作，罗平县对每名遇难人员给予6000元救助费；每名受伤人员，设1个医疗小组，实行“一对一”救治。
省委书记秦光荣、省长李纪恒、副省长刘慧晏、尹建业分别作出重要批示，要求立即组织开展事故救援，抢救伤员、妥善做好遇难者善后处置和安抚工作；成立事故调查组，认真查明事故原因，开展责任倒查；举一反三，吸取教训，加大工作力度，进一步采取有效措施，坚决遏制道路交通事故频发的势头，确保人民群众出行安全。按照省委、省政府领导要求，省安委办副主任、省安全监管局副局长白光福与省公安厅党委副书记、副厅长董家禄及省检察院副检察长李波带领安监、公安、交通、监察、卫生、检察院等部门组成的省政府工作组，立即赶往事故现场，指导事故救援和处置工作。省政府工作组于当日下午17时左右赶到事故现场，初步查看现场后，召集现场有关人员对现场搜救和善后处理，晚上到罗平县医院看望了伤员，并召开专题会议，伤员救治提出了具体要求。8月12日上午在罗平召开有100多人参加的事故调查组成立大会，宣布了经省政府批准的事故调查组组成单位和成员，白光福为“8·11”重大道路交通事故调查组组长。听取县政府工作汇报和省级有关部门领导发言后，事故调查组组长对贯彻落实省委、省政府领导批示，加强安全生产工作，做好事故调查和处理善后等有关工作提出要求。
公安部、国家安全监管总局也派员赶赴事故现场，指导事故处置工作。
二、事故相关情况
（一）肇事驾驶人基本情况
郭双海，男，42岁，居民身份证号：530324197103092319，住云南省曲靖市罗平县阿岗镇戈维村委会挖玉冲村257号；持准驾“b2”类车型机动车驾驶证，档案编号：530300411141，初次领证日期x年5月31日，发证机关为云南省曲靖市公安局交通警察支队。x年4月1日换领x年有效期驾驶证，有效期至2021年5月31日，状态正常，系云dv5586号“长安”牌微型普通客车驾驶人。经查询，驾驶人郭双海于x年12月24日，驾驶车辆未按规定车道行驶；x年8月21日，驾驶未按 规定安装侧面及后下部防护装置载货汽车；x年8月25日，驾驶机件不符合技术标准机动车，均已被公安机关交通管理部门给予行政罚款处罚。
（二）事故车辆基本情况
云dv5586号“长安”牌微型普通客车，机动车行驶证登记车辆所有人：袁晓书，车架号为ls4bab3d3bg266382，发动机号为b5ha091897，初次登记日期：x年3月13日，检验有效期至x年3月13日；该车核定载人数为7人，肇事时实载15人。该车在中国人民财产保险股份有限公司投保，机动车交通事故责任强制保险单号：pdzax5303t000008961;商业保险保险单号：pdatx5303t000009696,其中车上人员责任险（2万/人，共14万）、机动车损失险（2.5万）、第三者责任险（10万），有效期均至x年03月07日。经查询，该车无道路交通事故肇事记录；有6条交通违法记录，其中，3条为张金强驾驶，x年7月8日该车因机件不符合技术标准，未按规定使用安全带且不服从交警指挥被处罚；另外3条为袁晓书驾驶，分别是x年11月23日，在师弥线64公里+600米处超速20%以上未达50%；x年3月24日因机动车喷涂、粘贴标识或者车身广告影响安全驾驶；x年6月22日机件不符合技术标准的机动车被处罚。
（三）事故路段道路及隐患排查整治情况
事故路段位于曲靖市罗平县阿岗镇戈维村委会挖玉冲村，系村民自筹自建村中盘山道路，技术等级为等外公路，道路坡陡弯急，道路起点位于挖玉冲村小学门口，终点至挖玉冲村小桥处与县道法（罗平县阿岗镇法朗村）荫（师宗县荫凉箐）线k23+250米处相连，全长980米 。肇事地点道路为潮湿水泥路面，中心现场车道由北向南呈“s”形走向。现场起点为“s”左转弯道（车辆行驶方向），弯道半径r=8.45米，坡度i=-8%，现场止点在“s”右转弯直线道路上（车辆行驶方向）。车辆驶离路面处以北进弯道路宽为3.5米，弯道路面最宽为9.6米，出弯道路宽为5.4米。事故地点距罗平县阿岗镇23千米，距罗平县城75千米，距师宗县城 40千米。道路西侧为高出路面的建筑挡墙，东侧为低于路面的山体，南侧为低于路面的山崖。现场道路无安全防护设施，无交通标志、标牌。肇事后云dv5586号车因村民抢救伤员时翻转至头西尾东停于村中道路北侧（该车原始状态为头西尾东左侧翻），该段道路路面宽3.5米，为东西走向，道路北侧为坡地，南侧为空地。
x年5月，阿岗镇开展安全生产大检查、大排查、大整治，要求6月底上报检查排查情况。6月24日，阿岗镇交警中队将6份“罗平县阿岗镇危险路段排查表”（其中包括事故路段---阿岗镇挖玉冲路段隐患表）上报镇政府国土与村镇规划建设服务中心（简称建设服务中心）副主任杨伟平。杨伟平于7月初将14份道路隐患排查表（含建设服务中心排查发现隐患8份）上报分管副镇长杨林。杨林请示镇长杨画，杨画答复：因近期工作太多，过几天召开班子会或专题会研究。
7月15日14时30分，杨画主持召开镇长办公会议，杨林逐一汇报14个道路交通隐患点，并提出治理方案。镇长杨画在会议上就戈维村委会挖玉冲路段隐患整改情况进行安排：此条路已建设使用多年，弯大、坡陡、路窄。若需要改道，请杨伟平与县交通局联系下来帮助测设。若不需要改道，通过协调当地煤矿出资等渠道争取6至7万元对该路段增设安全防护设施。
由于其他工作原因，至事故发生时，杨伟平仍未向上级交通部门汇报协调此事。
（四）现场勘查、检验鉴定情况
1、现场勘验情况。云dv5586号“长安”牌微型普通客车驶离路面时，在道路南侧边缘形成一宽1.6米的压印痕，压印痕东侧起点距勘查基准点（现场车辆南侧标有“挖玉冲村变线d-2-050”电线杆）26.3米。车辆驶出路面后与现场南侧山体距压印痕5.2米的第一棵树木刮擦（擦痕面积为1.3×0.11平方米，距地高1.3米）。之后又与距第一棵树木6.0米的第二棵直径0.07米的一树木相撞并折断该树木（该树折断点距地面水平高3.8米），后车辆坠落于下一台路面上并翻覆，车辆右侧与道路南侧电杆（标有“挖玉冲村变线d-2-050”）相撞后车辆左侧着地，肇事后车辆因村民抢救伤员时翻转至头西尾东停于村中道路北侧。经测量，车辆驶离路面点距第一落地点22.8米，车辆坠落高差为11.4米。
2、对当事人的调查情况。通过对云dv5586号“长安”牌微型普通客车车主袁晓书进行调查，其陈述：8月11日早上，其驾驶云dv5586号车在挖玉冲村小学门口（距车辆驶离路面位置464米）等人，刘石英、陈旭鹏、周汝兰、杨瑞仙、张卓瑶、郭双海、郭海发、郭和珍、刘会平、张杰、王开先、秦陆秀12人陆续上车后，袁晓书驾驶车辆行驶至其家门口停车（行驶距离为318米），陈曌华、陈锦华先后上车，袁晓书回家与丈夫张金付从家中搬来一袋约40公斤的苕子种并装入车辆后尾部，张金付坐于苕子袋上。之后，袁晓书回到家中，由郭双海驾驶云dv5586号“长安”牌微型普通客车前往阿岗镇，8时许，郭双海驾驶车辆仅行驶146米，在雨后湿滑路面下陡坡左转急弯过程中车辆驶离路面，坠落于距路面22.8米的该道路下一台路面上。
3、检验、鉴定情况。
（1）经曲靖市公安司法鉴定中心检验：送检的郭双海尸体血样中未检出有机磷、有机氯、氨基甲酸酯、拟除中菊酯类农药和鼠药类毒物及乙醇。
（2）经云南云通司法鉴定中心检验：云dv5586号车发生事故时转向系功能有效、制动系功能有效、刮水器功能有效、行驶系功能有效，未检见该车的机械故障，该车驶离路面时的车速约为42km/h，发生事故路段坡度为-8%，弯道半径为8.45m。
（3）经云南云通司法鉴定中心鉴定：被鉴定人郭双海符合云dv5586号小型普通客车肇事时驾驶人位置上人员。
（4）经罗平和谐司法鉴定所检验：陈锦华、刘石英损伤构成重伤，陈旭鹏损伤构成轻伤。
（5）经曲靖珠源司法鉴定中心检验：秦陆秀损伤构成重伤。
（五）经济损失情况
经初步测算，该事故造成的经济损失约为人民520万元。
三、事故原因和事故性质
（一）直接原因
1、主观原因。郭双海驾驶严重超过核定载人数的云dv5586号小型普通客车（核载7人，实载15人，超员达114%），在下陡坡转左急弯潮湿路面路段超速行驶（急弯路、下陡坡时最高行驶速度不得超过每小时30公里，超速40%），致使车辆驶离路面坠落在该道路的下一台路面上，是造成事故的主观原因。
2、客观原因。事故路段为村民自筹资金村中道路，事故现场道路坡陡（坡度为-8%）、弯急（弯道半径为8.45米），且路面凸凹不平，雨后路面湿滑。
（二）间接原因
1、罗平县公安交警部门指导农村道路交通安全管理工作措施不到位，督促指导相关部门开展工作和监督检查不到位；阿岗镇派出所在村庄道路的交通安全管理上存在盲点和疏漏。对农村车辆运行监管不到位，对超员、超载、超速等严重交通违法行为打击不力，对重点时段、重点路段、重点车辆的管控力度不够。
2、罗平县、阿岗镇政府督促指导相关部门开展道路交通安全工作不力，落实道路安全管理措施不到位，开展安全生产大检查和农村地区小(微)型普通客车交通违法行为专项整治等活动不够深入和细致。资金投入不足，部分道路交通安全设施缺失，特别是县乡公路及村道缺乏安全设施、安全警示标志等，部分农村道路安全隐患突出。阿岗镇对辖区道路安全隐患治理不及时，对安全隐患没有采取临时防护措施。
3、罗平县、阿岗镇政府及有关部门安全生产宣传教育力度不够，没有切实做到深入乡村责任到户、管理到人。在农村地区开展道路交通安全教育缺乏行之有效的方式和手段，农村地区驾乘人员安全意识、法制观念不强。
（三）事故性质
经调查，该起事故为重大道路交通责任事故。
四、事故责任认定及处理建议
（一）建议不再追究责任人员
郭双海，肇事车驾驶人。对该道路交通事故发生负有直接责任，其行为涉嫌交通肇事罪，因其在事故中死亡，不再追究刑事责任，由公安交通管理部门注销其机动车驾驶证。
（二）司法机关已采取措施人员
杨伟平，中共党员，阿岗镇国土和村镇规划建设服务中心副主任，负责交通建设和交通安全管理工作，为阿岗镇道路交通整治责任人。在接到挖玉冲村道路隐患情况后未及时组织协调隐患整治，也未及时上报县交通局整治立项事宜负有主要责任。涉嫌玩忽职守罪，检察机关已立案侦查，待司法机关作出处理后，由有关单位按干部人事管理权限及时给予相应的党纪、政纪处分。
（三）建议给予党纪、政纪处分人员
1、黄稳林，罗平县公安局阿岗交警中队中队长，主持中队全面工作。对道路交通安全工作路面监管不到位，对肇事车辆超载、超速严重违法行为失察负有主要领导责任。建议给予行政记过处分。
2、金艳生，中共党员，阿岗镇政府副镇长、镇派出所所长、党支部书记，分管镇道路交通安全等工作。对车辆运行监管不到位、打击严重交通违法行为不力负有主要领导责任。建议给予行政记过处分。
3、杨林，中共党员，阿岗镇党委委员、副镇长，分管交通运输等工作。落实交通安全有关制度不到位，对事故路段道路交通安全隐患整治不够及时、督促检查不到位负有主要领导责任。建议给予行政记过处分。
4、杨画，中共党员，罗平县钟山乡党委书记（x年2月至x年7月任阿岗镇镇长）。在任阿岗镇镇长期间，落实有关道路交通安全工作制度不到位，对道路交通安全工作监督检查力度不够负有重要领导责任。建议给予党内警告处分。
5、聂应斌，中共党员，罗平县公安局副局长兼交警大队大队长，担任县交通安全委员会办公室主任，负责全县道路交通安全日常工作。对落实上级道路交通安全隐患排查治理，农村道路交通安全整治、道路交通安全生产大检查等专项行动督促指导不到位负有重要领导责任。建议给予行政警告处分。
（四）建议给予行政问责人员
1、方梓仲，罗平县交通运输局副局长，分管农村公路建设和隐患整治，分片联系阿岗镇交通建设、管养工作。对村中道路隐患排查治理及监督检查不够负有重要领导责任。建议由罗平县人民政府对其进行问责，责令作出书面检查。
2、彭安辉，中共党员，罗平县政府副县长、县公安局局长，分管县道路交通安全等工作。对督促有关部门抓道路交通安全工作的力度不够，督促公安交警部门落实路面管控有关制度不到位负有重要领导责任。建议由曲靖市人民政府对其进行诫勉谈话。
建议责成罗平县人民政府向曲靖市人民政府作出深刻书面检查；责成曲靖市人民政府向云南省人民政府作出书面检查。
五、事故防范措施建议
（一）加大安全隐患排查治理力度。罗平县应组织对全县范围内县、乡、村道路安全隐患进行逐条排查，逐一制定整改措施。对隐患整改过程中，不能保证安全通行的，应采取限制车辆通行措施，特别是要对营运车辆通行条件重新组织评估，确保安全。进一步加大资金投入力度，改善农村道路交通基础设施条件，努力解决农村群众出行难、出行不安全的问题。
（二）特殊时段要采取群防群治措施。赶集天、婚丧嫁娶、学生收放假日、重要节假日等群众聚集出行比较集中时段，出村路口要有专人盯守和提醒，重要路口要有执勤点，安排警力上路执法，加强路面管控，严处非法营运、超员、超速、酒后驾车、疲劳驾驶等违法行为。
（三）扎实开展农村地区微型面包车和摩托车专项整治。要全面摸清底数，落实车辆及驾驶员“一车一档”、“一人一档”，实行户籍化管理，落实“一盯一”、“一帮一”监管措施，村委会、村民小组、交通协管员、交警和片警要落实具体责任。对驾驶员安全教育要注重提高安全意识、责任意识，增强处置突发问题的技能。
（四)专项排查平交路口隐患。324国道师宗至罗平段，平交路口较多，安全隐患突出。曲靖市交通运输局要立即进行专项排查，结合实际，在主要的涉村(寨）、人员交叉通行等路口，设置减速带、安全警示提醒标志等安全防护设施。
（五）结合实际加强宣传教育。宣传工作要深入广大农村和边远山区，加强本地区事故典型案例警示教育，通过报刊、广播、电视、电影放映等形式，重点加强农村群众不乘座非法营运、违法载人、超员行驶等危害交通安全行为的宣传教育，切实提高安全出行意识。
（六)加强安全生产工作的组织领导。罗平县、乡(镇）两级政府要加强安全生产工作的组织领导，依法履行职责，切实落实政府安全生产监管和企业安全生产主体责任。各有关部门按照属地管理原则，加强协作，切实采取有效措施，坚决遏制群死群伤事故的发生。
省人民政府罗平县“8·11”重大事故调查组
依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号）等有关规定，经建阳区人民政府批准，20__年3月22日成立了建阳区“3·13”一般道路交通事故调查组（以下简称调查组）。调查组由区交运局、政府办、应急管理局、市公安局交通警察支队建阳大队（以下简称交警大队）、总工会、小湖镇人民政府等有关单位人员组成，区交运局副局长元晓明担任调查组组长，区政府办副主任叶良华、区应急管理局副局长叶新洪任副主任，同时邀请区监察委员会、人民检察院派员全程参与监督。
事故调查组通过现场勘验、多方取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故车辆情况
1.苏CLS895重型仓栅式货车，品牌型号：解放牌CA5310CCYP25K2L7，发动机号：53637259，车辆识别代号：LVBV3JBB3JY009377，使用性质：货运，初次登记日期：20__年5月12日，检验有效期：20__年5月止，强制报废日期：2036年5月12日。机动车所有人：毛立武，地址：江苏省丰县宋楼镇欧庄152号。道路运输证号：苏交运管徐字号，发证日期：20__年5月14日。交强险投保公司：中国太平洋财产保险股份有限公司江苏分公司徐州中心支公司丰县支公司，保险单号：ANAJC08CTP21B010495N。货物装载情况：苏CLS895重型仓栅式货车装载塑料米、纺织品、布、棉纱、染料等零担货物，车辆准牵引总质量为31000Kg，事故发送时实载32680Kg，超载5%左右。苏CLS895重型仓栅式货车货箱以篷布覆盖并用绳索固定，无超高超宽情况。
2.闽H76Y78普通二轮摩托车，品牌型号：川崎牌JKAZRcom1，发动机号：ZRT00DE137001，车辆识别代号：JKAZRcom11JA000076，使用性质：非营运，初次登记日期：20__年4月18日，强制报废日期：2032年4月13日，机动车所有人：张睿，地址：福建省浦城县仓北路148号。
（二）当事人情况
1.毛立武，男，1987年03月15日出生，汉族，初中文化程度，户籍地：安徽省宿州市砀山县葛集镇毛阁042号，居民身份证号：，在此次交通事故中为苏CLS895重型仓栅式货车驾驶人，准驾车型：B2，初次领证日期：20__年12月19日，有效期：20__年12月19日止，发证机关：安徽省宿州市公安局交通警察支队，联系电话：，在事故中未受伤。
2.张睿，男，1987年06月10日出生，汉族，高中文化程度，户籍地：福建省浦城县仓北路148号，身份证号：，在此次交通事故中为闽H76Y78普通二轮摩托车驾驶人，准驾车型：C1E，初次领证日期：20__年01月20日，有效期：20__年01月20日止，其亲属联系电话：（其父张文涛），在事故中死亡。
（三）事故路段道路情况
现场位于国道205线20__Km+530M路段，弯道，双向两车道机非混合路，路宽873cm，道路中心施划单黄实线，两侧路肩各宽155cm，无道路交通标志。道路为南北走向，南往小湖镇方向，北往水吉镇方向，道路西侧为南浦溪，东侧为山体，山体与道路间有排水沟，道路西侧有水泥护墩。水泥干燥路面，路面完好，天气晴，白天视线情况良好。
（四）事故单位情况
毛立武，类型：个体工商户，统一社会信用代码：92320321MA260LD65Q，地址：江苏省丰县宋楼镇欧庄152号，经营者：毛立武，成立日期：20__年5月13日，组成形式：个人经营，经营许可证号：徐，经营范围：道路货物运输（不含危险货物）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。
二、事故经过
20__年3月13日15时40分许，毛立武驾驶苏CLS895重型仓栅式货车从杭州运输货物至泉州惠安、池店，在沿205国道从建阳区水吉镇方向往小湖镇方向行驶，车辆行驶至国道205线20__Km+530M路段（小湖辖区）时，行车记录仪记录到货箱内一捆黑布滑落，滚至对向车道，导致与该货车交汇的张睿驾驶的闽H76Y78号二轮摩托车避让不及碾压过该捆黑布后，失控侧翻至道路左侧排水沟，造成张睿当场死亡、摩托车损坏的交通事故。经勘验对比，滑落布卷为新华布业托运的布料。经检验鉴定，事故发生时苏CLS895重型仓栅式货车行驶速度为50km/h，闽H76Y78号二轮摩托车行驶速度为84km/h。
三、事故应急救援和善后处置情况
事故发生后，交警大队等单位立即赶赴现场进行了事故处置。毛立武等人积极参与事故善后工作，确保了社会稳定。
四、人员伤亡情况和直接经济损失
（一）死者
张睿，男，1987年06月10日出生，汉族，户籍地：福建省浦城县仓北路148号，系建阳区“3.13”一般道路交通事故中闽H76Y78号二轮摩托车驾驶员。
（二）直接经济损失
经调查统计，事故造成直接经济损失100余万元。
五、事故原因及性质
（一）事故原因
通过调查组调查取证，并根据《南平市公安局交通警察支队建阳大队道路交通事故认定书》（第号）认定，造成本次事故的原因如下：
1.直接原因：
苏CLS895重型仓栅式货车驾驶员毛立武安全意识欠缺，未预见车内装载的长圆柱形黑色布卷平行紧贴仓栅栏板堆放，其布卷直径（最大直径17cm）小于仓栅上下挡板空隙直径（20cm）有脱离风险，未采取有效措施，防止布卷脱落，违反《中华人民共和国道路运输条例》（中华人民共和国国务院令第406号，根据20__年3月2日中华人民共和国国务院令第709号《国务院关于修改部分行政法规的决定》第三次修正）第二十六条第二款“货运经营者应当采取必要措施，防止货物脱落、扬撒等。”，导致行驶至事发路段，车内装载的长圆柱形黑色布卷自挡板空隙滑落，又从货厢篷布缝隙遗落至路面，并滚动至对向车道，造成与货车交汇的张睿驾驶的闽H76Y78普通二轮摩托车避让不及碾压过该捆黑布后，失控侧翻至道路左侧排水沟，致张睿当场死亡。
2.间接原因：
闽H76Y78号二轮摩托车驾驶员张睿安全意识薄弱，在弯道行驶时仍以84m/h的时速行驶，是导致事故发送的间接原因。
（二）事故性质认定
经调查认定，此次道路交通事故是一起生产安全责任事故。
六、对事故有关单位及责任人的处理
（一）建议追究刑事责任人员
毛立武驾驶苏CLS895重型仓栅式货车在道路上行驶过程中遗洒载运物，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十八条第一款“机动车载物应当符合核定的载质量，严禁超载；载物的长、宽、高不得违反装载要求，不得遗洒、飘散载运物”之规定。毛立武承担此次交通事故的全部责任，其行为涉嫌交通肇事罪，建议交由司法机关依法追究其刑事责任。
（二）免予追责单位和责任者
1、经调查组调查，小湖镇人民政府、交警大队等负有道路交通安全管理的有关单位和责任者，在道路交通安全管理组织、应急救援、宣传教育、道路管养、隐患排查、交通秩序管理、违法行为打击等方面都基本履职尽责到位，基本排除管理因素，建议对有关单位和责任者免予追责问责。
2、由于毛立武为个体工商户，其本人在此事故中已依法追究其刑事责任，建议对毛立武（自然人）免予行政处罚。
七、事故防范和整改措施建议
该起事故暴露出我区在道路交通安全管理工作中还存在许多问题和薄弱环节。为深刻吸取事故教训，有效防范类似事故发生，特提出如下事故防范和整改措施建议：
（一）持续加强交通安全隐患排查整治。各乡镇（街道）、交运局、交警大队等部门要牢固树立“人民至上，生命至上”的安全发展理念，紧绷安全这根弦，深入开展道路交通安全隐患排查，要进一步加大对事故易发路段和危险路段的排查整治力度，深入研究分析存在的风险隐患，制定具体的、可操作的治理方案，落实治理经费，组织治理力量，切实加大治理工作力度。
（二）加大对道路交通违法违规行为打击力度。各乡镇（街道）、交运局、交警大队等部门要进一步加强路面执法和通行秩序管控力度，健全联合执法机制，加大基层一线执法力量投入，提高路面见警率和现场查处率，营造严管严查的执法氛围。要结合“四大突出问题”专项整治，以非法营运、超限超载、无证驾驶、非法改装等为重点，继续加大对“两客一危一货”车辆、校车、工程作业车等检查力度，严查“三超一疲劳”超范围运营、无资质非法运营等各类违法违规行为，依法严肃追究相关责任人刑事责任。
（三）广泛开展道路交通安全宣传教育。围绕道路交通安全法等法律法规，针对道路交通安全特点，深入分析典型事故原因，利用短信、互联网等多种形式，开展交通安全宣传活动，加强交通安全法律法规和交通安全知识的普及教育，提高全民交通安全意识。
（四）针对过境车辆开展安全专项检查。各乡镇（街道）、交运、交警等部门，要深刻吸取事故发生原因，加强对过境车辆联合执法检查工作，通过在过境车辆车流量大的重点路段设卡、加大路面巡逻等方式，严厉查处超速、超载等交通违法行为，同时针对货运车辆开展物流货物堆放、包装方式是否合理，防脱落、扬撒措施是否到位等专项检查，并严格落实登记制度，坚决做到一车一检查，一车一登记，严防此类事故再次发生。
一、调查背景以及事故描述
5月19日接到XX一级代理绵阳王某反馈，从公司订购的花卉075富贵牡丹3个套包，代理商收到货卖给客户后，零售客服反映给代理商，产品图案和封面标注，21号支线贴与22号支线贴用反，生产批号为：509xxx104。
品牌客服对仓库剩余产品全数检验后发现此情况确实存在，经查，此批产品为20xx年1月28日入库，入库数量为200套，成品库剩余数量为47套，已发套包数153套，品牌已经暂停对此货品的销售发货并通知客户处，剩余套包送至品质部处理。
二、调查详细情况及描述
品质部针对以上状况展开调查，调查具体情况如下：
1、我们首先按照品牌客服提供的详细信息去到生产车间找到了对应的生产用料单以及委外用料单，订单详细情况为：
委外用料单号：CM-20xx0xxxx9
生产用料单号：MM-20xx12xxx54
产品名称：XX 花卉-075 富贵牡丹（11CT白色）
订单数量：200PCS
生产日期：20xx年12月31日
入库日期：20xx年1月28日
外发点：乙点
生产部门以及组别：斯买特包装车间4组
检验部门：斯买特品质部
责任单位以及直接责任人：
Ⅰ、外发乙点
Ⅱ、品质部：李某某（外发检验员*已离职）汪某（成品检验员）
Ⅲ、包装车间4组 王某某（操作工）代某某（操作工）吴某某（操作工）邹某某（操作工）袁某（组长）
2、由于线板号对应线号无误，故可以断定线库配出去的线也是正确的，所以此起品质事故的起因为外发乙点的工作失误，误将21号支线贴（对应线号STBX740）与22号支线贴（对应线号STBX741）用反。
事件的回放大致为：首先外发乙点由于人为疏忽用错支线贴，经外发检验员检验时没有认真核对委外单而流入包装车间，包装车间组长确认首件并未发现此异常后批产，批货完成后成品检验未发现异常直至入库后流入客户手中。
三、原因分析
1、直接原因分析：导致本次事故发生的直接原因为外发点的人为疏忽以及品质部门和包装部门相关责任人没有严格按照品质检验作业流程执行而导致。
2、具体原因分析
综述：从4M1E图中，我们得出导致品质事故发生的根本原因在于人为工作不细致以及未严格按照作业流程操作导致，与物料、环境、方法、机器因素无关。系属人为因素而导致的品质事故。
四、事故总结及问题思索
针对同一款产品的不同工序工作失误，我们做出以下反思：
1、外发点是否有严格按照委外用料单生产？
2、外发检验员是否有严格按照检验作业标准检验？
3、包装车间组长确认首件时，是否认真核对产品的每一个细节？
4、成品检验是否有严格按照《包装成品检验作业指导书》执行检验？
5、为何同一个产品经过四道把关还是会有品质有问题最终流入到客户手中？
五、处理措施
1、即时纠正措施：
品牌客服对剩余47PCS仓存已经全检，结果表明与客户之反馈相符合，品质部对此47PCS已返工处理完成，余已发出153套包品牌也已经通知至客户处暂停对此货品的发货。至此，品质异常即时纠正措施执行完毕。
2、长期预防措施：
Ⅰ、异常状况已反馈至外发乙点，在今后的外发生产过程中，外发点负责人必须加强在制品品质控制。
Ⅱ、包装车间组长确认首件过程中，除核对委外用料单以及生产用料单以外，如有不清楚需核对样品，严格按照首件确认的作业标准，务必确保首件合格率100%。
Ⅲ、包装车间定期组织员工质量意识培训，全员参与质量管理。
Ⅳ、品质部定期组织品质检验技能、品质检验标准、以及检验作业流程方面培训与考核，提高品质检验队伍的整体素质，做到“原因不清不放过，责任不明不放过，纠正措施不落实不放过。”
1、事故直接责任人——李大三及其配合工友
李大三及其配合工友在移动脚手架作业时，违反安全操作规程，不按要求移动脚手架，是发生事故的直接原因，应承担事故发生的直接责任。
2、事故主要责任人——公司现场负责人
公司现场负责人，没有履行好在建项目安全管理职责，进行安全教育，加强工人安全意识，造成人员受伤，属失职。公司现场负责人应承担事故的主要责任。
1、工程名称：金壁贯融3#、4＃、6#楼
2、事故发生时间：xx年10月 27日 5：00到5：30
3、事故类别：
4、事故级别：
5、事故详细经过：（填写不下可另附纸）
中央花城4#楼18层料台处，由于工人在料台拉砖时，阳台与吊料台连接处，一块模板没有固定好，工人在拉砖时，不小心坠落到16层。一块铺在通道口模板落下，砸伤一个本班组，支厨房卫生间反梁模板工人，后送医院拍片检查，医生诊断，没有造成过大伤害。
7、事故原因分析（以专家分析为准）
操作时注意力不集中，思想麻痹，安全意识不强
8、事故的处理和预防事故重复发生的措施：
通过这次安全事故，我们工地的每个工人的安全意识差，现项目根据3#、4#、6#楼，安全工作，提出整改措施，
1）加强工人的安全教育；
2）整改楼层各项安全防护设施；
3）加强楼层安全防护巡查工作。杜绝各种安全隐患。
参加调查人员：
事故责任人：
负责人签名：
制表人签名：
制表日期：
河南红旗渠建设集团有限公司
金壁贯融项目部（II）
一、事故概述。
在某某化工厂发生了一起严重的事故，造成了多人死亡和严重的环境污染。经过初步的调查和分析，事故原因主要为操作工人操作不当，导致化学反应失控，导致爆炸。
二、事故痕迹。
1、现场。
事故现场是一个化学反应室，该室内布置了多个反应釜和蒸馏塔等设备。由于事故爆炸的威力很大，现场已经被完全毁坏，周围区域也受到了较大影响。
2、人员伤亡。
事故造成了多人死亡和严重的伤害，部分伤者仍在医院接受治疗。经过现场勘察和检验，死者因爆炸而丧生，伤者主要是被热量和碎片所伤。
三、事故分析。
1、直接原因。
初步分析认为，事故直接原因是操作人员在化学反应室的'操作不当，导致反应釜内的化学反应失控，形成了大量的高温高压气体，最终导致爆炸。
2、深层原因。
事故的深层原因主要是因为该化工厂安全管理不足，对操作人员的安全意识和操作技能的培训不足，导致了操作人员在操作过程中的疏忽和错误。此外，化学反应室内设备的检测和维护不到位，也是事故发生的重要原因。
四、事故处理和改进措施。
在事故发生后，化工厂迅速启动了应急预案，并对受伤人员进行了救援和治疗。现场也开展了维修和清理工作，以恢复正常生产。为避免类似事故的再次发生，化工厂决定加强安全管理，提高操作人员的操作技能和安全意识。此外，对化学反应室内设备的检测和维护力度也会进一步提高，以确保设备的正常运行和安全使用。
五、结论。
该事故的发生对化工厂的正常生产和周围环境造成了严重影响，对人员的伤害也是不可避免的。但该事故也为化工企业提供了重要的教训，强调了安全生产的重要性。化工企业应该充分重视安全生产，加强安全管理，提高员工的安全意识和技能，以确保企业的安全生产和稳定发展。
一、事故基本情况
1、企业详细名称：xx单位地址：xx市xx区
2、经济类型：股份有限公司国民经济行业：机械制造
3、隶属关系：xx事故发生时间：x年x月x日x时x分
4、事故地点：x x厂房内
5、事故类别：
6、事故原因：x年x月x日x时x分xx单位维修xxx在厂房内，违章企业，造成xxx坠落地面重伤。
7、事故严重级别：重伤
9、本次事故损失工作日总数：2500
10、本次事故经济损失：5万元其中：直接经济损失：3万元
二、事故详细经过
x月x日8时30分，x x机械有限公司结构工场维修班维修钳工崔x x、王x x，按工场下达的工作票要求，来到工场结构厂房东门，维修“掉道”的总高约7米的铝合金卷帘门。2人先搭起一个长2.8米、宽1.25米、高1.97米的金属支架，在其上部固定三块金属跳板，并将一长约5米的竹梯子搭在东门北侧加上，竹梯子的最下面的“横称”与跳板固定，竹梯搭在东门北侧加固墙上。9时许，王x x未配戴安全带登上竹梯，手持撬棍和方木，从上往下修理铝合金卷帘门滑道，崔xx刚站在地面手扶金属支架监护。
约10时30分，王x x从上往下维修到5.5米高度时，下部金属支架失稳、向南侧倾倒，王x x随竹梯一起落下砸金属支架后附至地面，造成重症颅脑损伤、脑挫裂伤等伤害，急送至市中心医院，于次日凌晨2时死亡；崔x x被倒塌的金属支架和竹梯砸在下面，幸好没有受伤。
三、事故原因分析
（一）直接原因：崔x x、王x x违章将竹梯立在易失稳的金属支架上，王x x登高作业不系安全带，冒险作业，在维修滑道时用力较，导致金属支加侧倾，
垮架，王x x从高处坠落，是造成这起事故的直接原因。
（二）间接原因：
1、x x有限公司结构工场，对这类危险性较的没有制定切实可行的，而且在这次维修作业时本应使用高空作业车或搭建脚手支架，为图省事未使用使用作业车或搭建脚手支架，作业票也没有注明安全事项，是发生这起事故的间接原因之一。
2、、安全不健全。制定的制度尚未贯彻实施，没有高空作业安全操作规程，是发生这起事故的间接原因之二。
3、混乱。该维修班未设班长，没有明确负责人，职责不清，责任不明，是发生这起事故的间接原因之三。
4、对职工的不到位，职工安全意识不强，缺乏安全知，冒险，是发生这起事故的间接原因之四。
四、对事故责任者的处理意见
1、x x x，x x有限公司、董事长，未切实履行监督，对此起事故的发生负主要领导责任，建议对其给予x万元罚款。
2、x x x，x x有限公司经理，未切实履行安全生产监督管理职责，对此起事故的发生负重要领导责任，建议对其给予x万元罚款。
3、x x x，x x有限公司结构工场场长，未切实履行安全生产监督管理职责，建议对其给予x仟元罚款。
4、x x有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作规程不健全，安全管理混乱，职工缺乏安全教育，导致此起事故发生，建议对x x有限公司给予x万元罚款。
5、其他有关责任人，由企业按其所应承担的责任另行处理。五、预防事故重复发生的措施
1、x x有限公司，要认真学习安全生产法律、法规，加强本公司工作，建立健全各项安全生产管理制度、安全操作规程，配备满足安全工作需要的安全管理人员，夯实安全基础工作，提高安全管理水平。
2、x x有限公司，要加强各工场、班组的安全建设和安全管理，明确责任，加强对全体员工的安全教育，提高全体员工的安全意识和安全知识水平。
3、x x有限公司，要认真吸取此起事故血的教训，举一三，在全公司范围开展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、违章活动，防止种类事故再次发生。提高各级人员安全生产及安全法规意识，完善各项制度和措施，防止种类事故发生。
附件：
1、调查人员名单（签字）
2、事故有关材料
3、现场照片事故调查组x年x月x日
塑料袋的危害
一、问题的提出
现在城市污染越来越严重了，在空气中含有大量的有毒气体，这些看不见的气体也恰好是引发疾病的主要因素。可这些污染环境的杀手正是我们天天都在用的塑料包装袋，为此我对 塑料包装袋到底有什么危害？ 展开了一次调查。
二、调查方法
1.上网浏览，再网上查一些有关菜市场使用塑料包装袋的数据。
2.查找书籍、报刊，了解。
3.实地调查访问，去菜市场访问买主一天要使用多少塑料包装袋，市民大多数在使用什么。
1.使用塑料袋的数据：石家庄菜市场每天使用塑料袋约469万个，每年用去约40万吨。
2.查找书籍、报刊寻找( 塑料包装袋到底有什么危害？)：进入生活垃圾中的废塑料制品很难回收利用，如果将其填埋，220xx年的时间不降解，会导致大片土地被长期占用，加剧了土地资源的压力。不仅我们这代要被垃圾包围、也会使子孙后代失去生存的空间； 影响了垃圾的综合利用。混有塑料的生活垃圾不适用于堆肥，要从垃圾中分拣出来废塑料，这样又增加了堆肥成本。污染了的废塑料因无法保证质量，其利用价值也很低。
3.实地调查访问(去菜市场访问买主一天要使用多少塑料包装袋，市民大多数在使用什么？)：菜铺一天大约要用掉250个塑料袋，市民大多数在使用塑料袋。
四、结论
1.大多数市民还是为了方便，仍然是塑料包装袋的崇拜者。
2.塑料包装袋对环境危害很大，在长时间内不降解。
望批准
事故发生单位是九州建筑公司，位于南京市鼓楼区徐州路，是私有制生产经营形式，规模150到200人。
__年7月19日2时57分，湖南省邵阳市境内沪昆高速公路1309公里33米处，一辆自东向西行驶运载乙醇的车牌号为湘A3ZT46轻型货车，与前方停车排队等候的车牌号为闽BY2508大型普通客车（以下简称大客车）发生追尾碰撞，轻型货车运载的乙醇瞬间大量泄漏起火燃烧，致使大客车、轻型货车等5辆车被烧毁，造成54人死亡、6人受伤（其中4人因伤势过重医治无效死亡），直接经济损失5300余万元。
事故发生后，党中央、国务院领导同志高度重视，马凯副和杨晶、郭声琨、王勇国务委员等领导同志先后作出重要批示，要求做好事故救援和善后工作，尽力减少人员伤亡，尽快查明事故原因，依法依规严肃追责，要汲取事故教训，采取有力措施，进一步加强道路交通安全和危化品运输安全监管，全面排查整治安全隐患，严防重特大事故发生。
遵照党中央、国务院领导同志的重要批示要求，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，20__年7月21日，国务院批准成立了由国家安全监管总局、公安部、监察部、交通运输部、全国总工会、湖南省人民政府有关负责同志等参加的国务院沪昆高速湖南邵阳段 7?19 特别重大道路交通危化品爆燃事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组邀请最高人民检察院派员参加，并聘请了公安、交通、消防、车辆、质检、化工、塑料加工等方面的专家参加事故调查工作。
事故调查组按照 四不放过 和 科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效 的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、研究试验、专家论证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
基本情况
事故车辆和驾驶人情况。
湘A3ZT46轻型货车及其驾驶人。
（1）车辆情况。
肇事车辆湘A3ZT46轻型货车厂牌型号为福田牌BJ5043V9CEA-C型，《道路机动车车辆产品及其生产企业公告》中车辆类型为篷式运输车。机动车整备质量2.72吨，最大设计总质量4.495吨；核定载货量1.58吨，实际装载乙醇6.52吨。机动车登记所有人为周未荣（女，1964年出生，湖南省岳阳县人），注册登记日期为20__年3月22日，登记时载明车辆类型为轻型仓栅式货车，检验有效期至2015年3月31日。20__年3月26日在长沙市芙蓉区交通运输局办理道路运输证，经营范围为普通货运，有效期至20__年4月10日，事故发生时已过期，未取得危险货物道路运输资格。该车实际使用人为周未荣的儿子，长沙大承化工有限公司法定代表人周添。
该车辆在购进时仅有货车二类底盘，未随车配备货厢，后在长沙市芙蓉区安顺货柜加工厂加装了右侧有一扇侧开门的货厢，同时将后轴钢板弹簧厚度从11毫米增加到13毫米，在货厢前部设置有一个容积1.06 立方米的夹层水槽，在货厢左侧下部前、后各安装一个方形箱体并在箱体内加装了卸料泵和阀门，前方形箱体的阀门与夹层水槽连接；在货厢下部加装了与夹层水槽及方形箱体内的阀门连接的铁管，后方形箱体的阀门通过铁管与夹层水槽连通。为运输乙醇，周添在长沙市芙蓉区振兴塑料厂定制了一个长宽高分别约为3.5米、1.5米、1.8米的用聚丙烯板材焊接的方形罐体，用方钢框架将罐体加固置于货厢内。车辆前脸及货厢左右两侧、后部均喷涂有 洞庭渔业 的字样。
（2）驾驶人情况。
刘斌，湘A3ZT46轻型货车驾驶人（在事故中死亡），男，1986年出生，湖南省涟源市人。20__年5月13日在湖南省娄底市公安局交通警察支队初次取得机动车驾驶证，准驾车型B2，有效期至2017年5月13日。20__年5月28日在娄底市道路运输管理处取得道路运输从业资格证，从业资格类别为普通货物运输，有效期限至2017年5月27日。未取得道路危险货物运输从业资格证。
闽BY2508大客车及其驾驶人。
（1）车辆情况。
闽BY2508大客车厂牌型号为宇通牌ZK6127H型，核载53人，事发时实载56人（其中儿童3名、幼儿1名）。机动车登记所有人为福建莆田汽车运输股份有限公司城厢分公司（以下简称城厢分公司），注册登记日期为20__年10月21日，检验有效期至20__年10月31日。20__年10月22日在福建省莆田市交通运输局办理道路运输证，有效期至20__年12月31日，经营范围为省际班车客运、省际（旅游）包车客运，经营线路为福建莆田涵江汽车总站至四川宜宾客运站，沿途无停靠站点。城厢分公司根据福建莆田汽车运输股份有限公司（以下简称莆田公司）授权将该车及福建莆田至四川宜宾线路承包给余让雄，承包期限自20__年10月28日至20__年10月31日。
（2）驾驶人情况。
贾安奎（在事故中受伤，后因伤势过重于8月11日医治无效死亡），男，1976年出生，福建省莆田市人。1996年4月30日在四川省宜宾市公安局交通警察支队初次取得机动车驾驶证，准驾车型A1A2，有效期至2015年4月30日。2015年5月4日在宜宾市公路运输管理处取得道路运输从业资格证，有效期至20__年5月3日。
彭骏昌（在事故中死亡），男，1963年出生，四川省自贡市人。1988年10月13日在四川省宜宾市公安局交通警察支队初次取得机动车驾驶证，准驾车型A1A2，有效期至2015年10月13日。2015年4月22日在四川省自贡市交通运输管理处取得道路运输从业资格证，有效期至20__年4月22日。
按照四川省交通运输厅道路运输管理局《关于道路运输从业人员从业资格证有效期延期的通知》（川运驾便〔20__〕7号），由于从业资格证编码规则的调整，为不影响道路运输从业人员的正常从业活动，将原从业资格证有效期延长180天，贾安奎、彭骏昌从业资格有效期分别延长至20__年11月3日和20__年10月22日。
事故单位情况。
长沙大承化工有限公司。该公司成立于2015年8月3日，法定代表人周添，注册资本人民币20万元，具有乙醇等危险化学品的经营许可资格，有效期至2015年12月1日，经营方式为批发（无自有储存和运输）。公司共有员工15名，其中安全管理人员1名。该公司自20__年3月份开始一直使用湘A3ZT46轻型货车运输乙醇。
莆田公司。该公司成立于2015年，注册资本人民币8000万元，总资产5.05亿元，具有从事道路旅客运输的运营资质，公司下设城厢分公司等21个二级单位。闽BY2508大客车隶属于城厢分公司，城厢分公司不具备独立法人资格，由莆田公司授权独立经营，公司现有客运车辆71台、客运线路26条。
相关涉事单位情况。
长沙市新鸿胜化工原料有限公司。该公司成立于2015年4月23日，法定代表人李齐平，实际控制人戴飞鸿，注册资本人民币500万元，具有乙醇等危险化学品的经营许可资格，有效期至2015年10月23日，经营方式为储存经营。公司共有员工50名，其中安全管理人员6名。该公司无自有储存场所，自2015年4月起租赁长沙市液化石油气发展有限公司的场地及储存设施，储存乙醇、甲醇、酮类等物料。本次事故中轻型货车所运乙醇系长沙大承化工有限公司从该公司购买并充装。
北汽福田汽车股份有限公司诸城奥铃汽车厂。该厂成立于2015年10月20日，是北汽福田汽车股份有限公司直属的商用车制造工厂，经营范围包括制造、销售轻型汽车、低速货车、农用机械、拖拉机及配件、模具、冲压件、机械电器设备及进出口业务等。本次事故中肇事的轻型货车用于加装货厢的货车二类底盘系在该厂生产。
长沙市胜风汽车销售有限公司。该公司成立于20__年9月7日，法定代表人刘幸福，注册资本人民币100万元。经营范围包括汽车（不含小轿车）、农用车、机械设备及配件的销售，代办机动车上牌，不包括货车二类底盘的销售。本次事故中肇事的轻型货车用于加装货厢的货车二类底盘系该公司出售。
长沙市芙蓉区安顺货柜加工厂。该厂系民营企业，经营者为彭吉安，经营范围包括货柜加工、销售及维修服务。该厂未列入《道路机动车辆生产企业及产品公告》，不得从事汽车生产及改装。本事故中肇事的轻型货车在该厂进行了加装货厢、更换钢板弹簧等改装。
长沙市芙蓉区振兴塑料厂。该厂是一家无照经营的私营塑料罐体加工厂，经营者为唐谷云，肇事的轻型货车所用的聚丙烯材质方形罐体系在该厂制作。
长沙市翔龙城西机动车辆检测有限公司。该公司原名为望城县机动车辆检测站，20__年2月7日变更为长沙市翔龙城西机动车辆检测有限公司，法定代表人为喻英军，注册资本人民币150万元。具有湖南省质量技术监督局颁发的计量认证证书和机动车安全技术检验机构检验资格许可证，检验产品/类别为机动车安全技术检验（四轮及四轮以上）。20__年3月18日肇事轻型货车在该公司进行了注册登记检验，整车检验结论为 合格（建议维护） 。
湖南长沙汽车检测站有限公司。该公司成立于1994年3月26日，法定代表人为龚乐群，注册资本人民币50万元。具有湖南省质量技术监督局颁发的计量认证证书和机动车安全技术检验机构检验资格许可证，检验产品/类别为机动车安全技术检验（四轮及四轮以上）、机动车安全技术等级评定（四轮及四轮以上）。20__年3月10日肇事轻型货车在该公司进行了在用机动车检验，整车检验结论为 合格（建议维护） 。
事故发生路段位于湖南省邵阳市境内沪昆高速公路1309公里33米处，东西走向，双向四车道，水泥混凝土路面，小客车限速12公里/小时，其他车辆限速100公里/小时。事故发生地点在由东向西车道，第第二行车道宽均为3.7米，应急车道宽2.9米，道路线形为左向转弯，弯道半径2015米，超高值2%，自东向西下坡坡度0.5%。
事发地点7月19日凌晨1时至4时为晴天，能见度20-10.5千米，温度24.9-24.0摄氏度，空气湿度90%-95%。凌晨3时风速为2.5米/秒，风向为东北风。
事故发生经过和应急处置情况
事故发生前路段状况。
月19日1时12分（本次事故发生前1小时45分钟），在沪昆高速公路1312公里450米处，一辆自西向东行驶的空油罐车冲过中央隔离护栏，与自东向西行驶的一辆大型客车和一辆小型客车发生刮碰并起火，造成1人死亡，双向交通中断，出现车辆排队。湖南省高速公路交警在自东往西方向距事故点300米以外，实施临时交通管制，禁止车辆进入事故现场路段，并安排一辆警车在自东往西方向距离车流尾端500米外向来车方向，随滞留车辆的延长，适时移动警车，通过闪警灯、鸣警笛、喊话方式示警。至本次事故发生时，自东向西方向车道内排队车辆约400辆，排队长度约3.1公里。
月18日6时45分，由贾安奎、彭骏昌驾驶的闽BY2508大客车载1名乘客从福建省长乐市营前镇出发（未按规定到莆田涵江汽车总站进行安全例检和办理报班手续），车辆未按核准路线行驶，行经沈海高速、厦蓉高速，沿途在福建、江西境内上下客9次。22时26分，沿炎睦高速进入湖南省境内，此时车上共有乘客54人，后再无人员上下车。19日2时57分，贾安奎驾驶大客车到达沪昆高速公路1309公里33米处时，因前方临时交通管制停于第一车道排队等候。
月18日17时，刘斌驾驶湘A3ZT46轻型货车在位于湖南省长沙县的长沙新鸿胜化工原料有限公司土桥仓库充装6.52吨乙醇，运往武冈县湖南湛大泰康药业有限公司，行经长沙绕城高速公路、长潭西高速公路，22时45分进入沪昆高速公路。
月19日2时57分，湘A3ZT46轻型货车沿沪昆高速公路由东向西行驶至1309公里33米路段时，以每小时85公里的速度与前方排队等候通行的闽BY2508大客车发生追尾碰撞，致轻型货车运载的乙醇瞬间大量泄漏燃烧，引燃轻型货车、大客车及前方快车道上排队的车牌号为粤F08030小型越野车、右侧行车道上排队的车牌号为浙A98206重型厢式货车和赣E38950/赣E4537挂铰接列车，造成大客车52人死亡、4人受伤，轻型货车2人死亡，重型厢式货车和小型越野车各1人受伤，5辆车被烧毁以及公路设施受损。
应急处置情况。
事故发生后，湖南省高速公路交警、邵阳市消防官兵迅速赶到事故现场进行处置。接报后，湖南省人民政府主要负责同志和有关负责同志赶赴现场，成立了事故救援处置工作组，指导救援和善后处置工作。湖南省、邵阳市、隆回县公安、消防、交通、安监、卫生等部门人员迅速赶赴现场全力开展应急处置工作。由国家安全监管总局、公安部、交通运输部有关负责同志组成的工作组，于事发当天赶到事故现场，指导协调地方政府做好事故处置和善后工作。
一、基本情况
全县现有中小学317所，其中，高中学校14所、初中41所、小学261所、特教学校1所，幼儿园99所，另有民办幼儿看护点156个。全县现有中小学学生106991人，其中，高中生22454人、初中生28832人、小学生55705人，在园幼儿20427人。
全县义务教育阶段学生总数为84537人，其中，学生步行上下学的44949人、学生骑车上下学的7027人、家长接送学生的19560人、需要乘坐客运车辆上下学的学生13001人。
全县部分乡镇组织了农村客运班线车辆接送学生上下学，规模较大的民办幼儿园有自备车接送幼儿。接送学生车辆种类多样，高中学生大多是自行搭乘农村客运班线车或公交车，农村初中、寄宿制小学接送学生车辆以小型面包车、三轮车为主，还有三轮摩的、二轮摩托和电瓶车接送学生上下学。据统计，全县有接送学生车辆522辆，其中，中巴车90辆，小面包248辆，三轮车37辆，摩的、蹬士147辆。
二、前期主要工作
为切实解决中、小学生乘车上下学问题，维护正常教育教学秩序和社会稳定，确保过渡期内校车安全，我县在校车安全管理方面做了大量工作，主要体现在以下几个方面：
（一）高度重视，积极运作，确保平稳过渡
县委、县政府高度重视校车安全管理工作。20xx年2月，县委办和县政府办印发了《关于切实加强学生接送车辆安全管理的紧急通知》（办[20xx]6号），同年10月，县政府组成三个检查组对全县接送学生车辆安全管理工作进行了专项大检查。20xx年1月，县政府印发了《宿松县过渡期校车安全管理实施方案》（松政[20xx]3号），确定了“县政府领导、各部门监管、乡镇人民政府组织实施、保障乘车安全”的工作方针，明确了“保障学生就近入学、寄宿制学校入学、公共交通满足入学、提供校车服务”依次优先及“既保证安全、又不让学生无车可乘”的原则，建立了分管县长为召集人，教育、公安、交通、安监等20部门为成员单位的县校车安全管理联席会议制度 ，形成了“政府主导、部门监管、市场运作、学生家长合理分担，县乡两级财政适当补贴”的运作模式。过渡期内，各乡镇人民政府会同交通运输、公安部门对本地区客运班线运力进行整合，合理调配到各线路接送学生上下学，确保学生上下学乘车安全。1月29日，县校车安全管理联席会议召开了第一次成员会，全面部署了我县过渡期校车安全管理工作。3月下旬，县校车安全管理联席会议办公室组织交警、交通、教育等部门对全县校车安全管理情况进行了专项大检查，重点检查各地对过渡期实施方案的贯彻落实情况，全力推动过渡期校车安全管理工作的深入开展。
（二）落实责任，扎实工作，确保校车交通安全。
1、明确分工，形成工作合力
《宿松县过渡期校车安全管理实施方案 》 明确了校车联席会议各成员单位的职责。《方案》明确规定：乡镇人民政府对校车安全工作负总责，对本辖区内校车安全实施统一协调管理，成立校车安全工作管理领导小组，及时制定并实施本乡镇《过渡期校车安全管理实施方案 》，负责组织经公安、交通运输等部门检验合格的车辆接送学生，对接送学生的分布情况、道路交通情况进行深入调查，结合本地实际，会同教育和交通运输部门严格做到“五定”（定车、定线路、定人、定时、定点）。建立政府、家庭与社会合理分担学生交通费用的经费投入保障机制，及时协调解决校车运行过程中出现的问题。教育部门主要做好学生安全乘车的宣传教育工作，督促指导学校开设安全教育课，增强家长、学生的交通安全意识，牵头建立校车安全管理工作协调机制。依照县政府批准的学校、幼儿园设置规划，督促指导乡镇教育管理委员会组织学生就近入学。履行联席会议办公室职责，统筹协调各部门履行职责。公安部门依法对校车使用许可申请提出意见，做好校车标牌发放、回收工作；做好校车驾驶人资格申请的受理、审查和认定，校车驾驶人审验和校车安全技术检验工作；加强对校车行驶过程中道路交通秩序管理和运行情况的监督检查，依法查处校车道路交通安全违法行为。交通运输部门按规定及时回复校车使用许可申请征询意见，建立并督促汽车维修企业落实校车维修质量保证期制度；加强对取得道路运输经营许可的校车服务提供者的监管，逐步提升农村公路通行安全技术标准；财政部门建立多渠道筹措校车经费的管理机制，制定支持校车服务所需财政资金分担的具体办法，筹集拨付校车补贴所需资金，通过财政资助、税收优惠等方式支持使用校车接送学生的服务。学校负责摸清本校学生数量、分布情况以及学生乘车需求，配合乡镇政府和交通部门设立乘车路线，对需要乘车的学生进行摸底登记并按时上报。
2、整体联动，强化责任落实
县政府《校车安全管理过渡期实施方案》出台以后，各乡镇人民政府、各相关部门按照“谁主管、谁负责”的原则，既认真履行各自职责，又通力协作，共同解决涉及校车运营的有关问题，取得了一定成效。
（1）教育主管部门认真开展交通安全教育和校车安全管理监督协调工作。县教育局成立了校车安全管理工作领导小组，局领导班子成员实行分片包干责任制，全县分成8个督查区，每两个月至少开展一次专项检查，发现问题及时整改并做好跟踪落实。每月召开专题会议，研究部署校车安全管理工作，重点梳理校车安全管理过程中存在的突出问题，并努力做到校车安全隐患及时排查、及时整改。扎实开展了学校安全“一月一主题”教育活动，确定每� 今年3月，县教育局与各中小学签订了学校安全责任书，实行校长“一岗双责制”。各中小学成立了校车安全工作领导小组，明确了校长是校车安全工作第一责任人。配备了专兼职安全教育教师，每两周安排1个安全教育课时，把安全教育纳入正常的教育教学内容。对需要乘车上下学的学生进行摸底登记，与家长签订了交通安全责任书。制订了校车安全事故应急预案并组织演练。利用宣传画、标语、聘请交警进行专题讲座等形式深入开展交通安全知识教育，培养学生及家长养成良好的交通安全行为习惯，自觉抵制“黑车”，做到不肯、不敢、不让学生乘坐不合格车辆，提高中小学生交通安全的自护自救能力。
（2）公安交管部门整合监管力量，确保校车安全。县交警大队分解落实六项责任，通过宣传教育、路面管理和处罚，有力维护校车安全。一是加强排查。共排查中小学、幼儿园22所，排查接送车辆驾驶人600余人，下发安全隐患整改通知14份，施划校前震荡标线3000余米，增设交通安全标志417块，施划标线73处。二是加强交通安全宣传教育。首先，注重校园交通安全教育，印制2万份交通安全书签送进校园，开展校园交通安全教育专题活动68场次。其次，注重驾驶人员安全教育。集中审查校车驾驶人员的驾驶资格和安全驾驶资历，对驾驶人员不具备相应资质，以及发生过致人伤亡交通责任事故、饮酒和醉酒后驾驶的，一律禁止驾驶学生接送车辆。对所有承担接送学生车辆的运营管理人员及车辆驾驶人员进行教育、警示，督促驾驶人员规范操作，文明行车，保持安全车速，切实提高驾驶人员安全责任意识和遵章守法意识。三是管理、处罚与教育同行。20xx年共查处非法营运车辆21辆，接送学生车辆超员违法行为177起，超速行驶违法行为201起，其他交通违法行为290起，行政拘留4人。
（3）交通运输部门积极落实责任，健全防范体系。组织有关人员认真学习《校车安全管理条例》，不断加强对客运车辆的宣传教育，确定各基层交管站为所在区域内的校车安全管理责任单位，督促运管局和运管法制股落实监督责任，不断完善校车安全管理责任制，积极参与校车安全检查。鼓励现有道路旅客运输经营企业、城市公交企业参与校车服务经营，加强对农村客运班线的监督管理，不断加大对农村公路的安保设施投入，对临水临崖路段安装防撞隔离墩等设施，临校路段安装减速带和减速标志。20xx年共安装警示标牌1578个，警示桩13000根，减速带800延米，防撞墙9.3千米。
（4）各乡镇人民政府积极组织实施过渡期校车实施方案。根据《宿松县过渡期校车安全管理实施方案》的规定，1月29日后，各乡镇都召开了专题会议，成立了校车安全管理工作领导小组，全县大部分乡镇制定了《过渡期校车安全管理工作实施方案》，陈汉乡、隘口乡、下仓镇、汇口镇等乡镇组织了班线车辆接送学生上下学，陈汉乡、隘口乡还明确了校车的补助标准。
三、存在问题
（一）我县校车安全存在：非法营运、超员超速、途中监管缺失、安全设施标识不全、路面状况差、交通运力不足等突出问题。
（二）部分乡镇未能切实履行《宿松县人民政府过渡期校车安全管理实施方案》规定的职责，存在等待观望态度思想。少数乡镇至今没有制定本乡镇过渡期校车安全管理实施方案。
（三）部门缺乏协作意识，校车安全管理的合力有待进一步增强。
四、下步打算
（一）开展专项整治。 非法接送学生车辆存在极大的安全隐患，必须坚决予以清理取缔。重点对以下违法行为加大查处力度：
一是利用七座以下非载客车辆接送学生的违法行为；
二是超员超速行为；
三是无证驾驶、准驾车型与所驾车辆不符的行为；
四是使用假牌、挪用号牌、伪造号牌、不按规定参加检测的机动车。
（二）切实落实责任。进一步强化县校车安全管理联席会议成员单位各司其职、各负其责。进一步强化乡镇人民政府的主体责任，督促其积极组织实施过渡期校车安全管理的运作模式；县财政局和教育局尽快制定县对乡校车补贴方案；教育、公安、交通运输等部门进一步加强协作，认真做好接送学生车辆统一标牌的申报、审批和发放工作。
（三）积极探索长效机制。鼓励、支持部分乡镇或区域积极探索“政府主导，部门监管，公司化运营，市场运作，财政、社会、学生家长共同承担”的校车运营管理模式，购置符合国家安全技术标准的合格校车接送学生上下学，建立我县校车安全管理长效机制。
（四）加大督查力度。县政府将乡镇人民政府履行校车安全管理职责纳入年度标准考核的重要内容，对发生校车安全责任事故的乡镇实行“一票否决”。加大对各地校车运营情况的监督检查，督查结果及时通报全县。
主任、各位副主任、各位委员：校车安全是一项长期的艰巨的重要任务，相关部门的重要职责，只有起点，没有终点；只有更好，没有最好。我们将在县人大的监督指导下，在社会各界的大力支持下，牢固树立安全第一的思想，做到警钟长鸣，常抓不懈，全力保障中小学生乘车安全。
X年X月X日X时X分，位于XX市路号的XX单位发生一起起重伤害事故，造成X人死亡，直接经济损失XX万元。
事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)相关规定，经XX市政府同意，成立了由XX市安全监管局、监察局、公安局、总工会及XX部门组成的事故调查组，对该起事故进行调查。事故调查组通过现场勘查、专家鉴定和多方取证，查清了事故发生的经过、原因和性质。
一、事故基本情况
此部分内容是事故调查中管理责任认定的事实依据，包括以下几方面内容：
1.事故发生单位及相关责任单位的基本情况；
2.单位及相关人员资质情况；
3.事故点事发前的不安全状况；
4.单位安全管理情况；
5.所在地政府及相关负有职责的部门的安全监管情况。
二、事故发生经过及救援情况
1.事故发生经过
客观地描述事故发生、抢救直至救出最后一名遇难者(或伤者)为止的整个过程。
重点描述事故演变过程中事故触发、发展、扩大的状态；
场所、设施、设备、装置的变化状态；人的违章违规行为。
2.应急救援情况
简单介绍事故应急救援情况，如有必要也可简单介绍善后处理情况。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
1.伤亡人员情况
2.事故直接经济损失
四、事故发生原因和事故性质
1.事故发生的原因
(1)直接原因
主要从现场勘察和事故经过中概括出物的不安全状态和人的不安全行为。
(2)间接原因
主要从报告的第一部分“基本情况”中概括出事故单位安全管理及部门监管方面存在的缺陷。
2.事故性质
主要认定事故是责任事故还是非责任事故。
五、对有关责任人员和单位的处理建议
1.建议移送司法机关处理的责任人员；
2.建议给予党纪和行政处分的责任人员；
3.建议给予行政处罚的责任单位和责任人员；
4.建议依企业内部规章制度处理的责任人员。
责任人员的责任认定按下列模式表述：姓名、政治面貌、现任职务、分管业务、任职时间、违法违规事实(多条分号隔开)、负何种责任、根据何规定(条款)、建议给予何种处分(处罚)。
责任单位的责任认定按下列模式表述：单位、违法违规事实、违反何规定(条款)、建议给予行政处罚。
六、整改防范措施建议
要针对事故发生的原因，提出具有针对性、切实可行的防止类似事故发生的措施。应从管理、装备和人员培训等方面提出防范措施。
七、附件
1.调查组的组建
包括两项内容：(1)调查组组建文件；(2)调查组人员名单(表格)，表格名为“事故调查组人员名单”，内容包括人员姓名、工作单位、职务、调查组内职务、签名。
2.事故现场示意图
图形用A4纸按比例绘制(建议使用CAD制图)，具体比例根据实际情况掌握。图中要反映事故现场设备、设施、装置的布置、事故地点名称、位置(注明距离尺寸)、伤亡人员位置及倒向、有关设备、设施事故前后位置等。同时须标明图题、指向标、比例尺、图例和落款等要素。
3.事故直接经济损失明细
4.事故伤亡人员情况
建议以表格形式列出事故伤亡人员情况，表名为“事故伤亡人员名单”。内容包括伤亡人员姓名、籍贯、年龄、工种、培训情况和伤害程度等。
一、施工单位：
福建成森建设集团有限公司驻安石坑矿区项目部
二、时间：
20xx年12月25日13时30分
三、地点：
760中段西Ⅱ叉巷约550m处砼支护工作面
四、设计断面：
净断面4、4×4、5、砼支护（C20墙、帽厚度250cm）
五、作业工序：
拆模施工
六、参加调查人员：
陈琴明、苏文进、吴擢潭、何泽、陈生先、郭国林、李针玉、李南声
七、调查结果：
属爆破振动及养护时间不够（应12小时以上）造成
八、事发经过：
24日23时该队队长李南声安排：王文教、王文彬、王建安、、王金墩五人去进行砼支护，至凌晨三时半施工结束。25日13时30分安排王建安等四人去拆模（在此段时间中，隔巷有一掘进班组早班五时左右进行爆破一次）在拆模过程中，砼支护拱顶突然坍塌，造成作业人员王建安、王金墩、王文彬、不同程度受伤。
事故发生后，我矿山部及监理单位有关人员在第一时间内赶到现场，组织人员进行抢救，将受伤人员全部送往德化县医院进行救治。
九、防范措施：
1、加强施工单位监管力度，督促检查，严格按照各项作业规格认真施工，技术把关、安全把关、确保施工全过程安全和技术；
2、以该事故为典型案例，加大宣传教育，促进施工单位加强全体员工安全教育“三级教育”，提高员工个人安全意识及自我防范能力，防止人为事故的发生；
3、加强现场日常巡检工作，发现问题、安全隐患及时排查消除，重视安全生产，纠正麻痹大意的思想，促进安全工作的发展。
一、基本情况
1、企业详细名称：十四冶建设集团云南安装工程有限公司地址：云南省昆明市羊仙坡北路82号
2、事故发生时间：20xx年7月19日
3、事故地点：净水厂进水提升泵房
4、事故类别：物体打击
5、事故原因：20xx年7月19日10时25分施工班组在净水厂厂区进水提升泵房拆除2#轴流泵，吊装过程中由于悬挂3吨葫芦的钢丝绳加固不到位，导致葫芦滑脱，轴流水泵掉落。
6、事故严重级别：轻伤
7、伤亡人员情况：
8、本次事故损失工作日总数：
9、本次事故经济损失：
其中：直接经济损失：
二、事故详细经过
20xx年7月19日，按照施工进度要求，施工班组人员对净水厂厂区内进水提升泵房2#轴流泵进行拆除。钳工刘寿满、沈家聪小组按施工进度计划要求，来到净水厂东南角进
水提升泵房，对2#轴流水泵拆除、吊装。小组人员按照操作规程，考虑到轴流泵泵体重量约2吨，选用2个3吨葫芦进行起吊。施工人员刘寿满、杨涛、周磊保明翰、刘龙、张荣发、肖曹亮把2个3吨葫芦挂在前一天吊装到位的工字钢横梁上，并对悬挂葫芦的钢丝绳进行加固，大约9时30分，钢丝绳加固完成，准备工作满足施工条件，开始对2#轴流泵起吊，保明翰、刘龙、张荣发、肖曹亮4人轮流拉两个3吨葫芦，2#轴流泵泵体开始起吊。
大约10时25分，2#轴流泵泵体起吊至2/3位臵（悬空高度约1。5米）时，轮流到保明翰继续拉葫芦，东面悬挂葫芦的钢丝绳与工字钢打滑，导致悬空的泵体下落，砸中保明翰左脚脚趾，造成实习生保明翰左脚脚趾骨折2根、脚掌多处挫伤。
三、事故原因分析
（一）直接原因：是造成这起事故的直接原因。
（二）间接原因：
1、调查人员名单（签字）
2、事故有关材料
3、现场照片
事故调查组
x年x月x日
一、事故经过
20xx年4月28 日八点班12点30分左右，XX煤业有限公司井下高爆4#、5#开关均出现故障不能合闸现象，副队长XXX得知情况后，立即带维修电工XXX赶到现场进行处理，在处理这一情况之前，已经由跟班电工XXX把井下供电倒为单回路运行，13点30分高爆4#、5#开关处理好并能正常合闸，此时由于怕影响生产，井下还没有恢复双回路运行。
15点时，在四点班电工入井前，副队长XXX安排四点班跟班电工XXX接班后将井下供电恢复为双回路运行。XXX到达中央变电所后，就去进行操作，刚开始不知是操作哪一台低压KBZ-400开关，导致1#KBZ-630总馈电开关跳闸，此时全井下低压停电，XXX立即将1#KBZ-630低压开关合闸，井下恢复了供电，后来又不知是在操作哪台开关时，井下双回路高压均失电，地面变电所双回路高压均失电，查明后是鲁沟开闭所1鲁分、2鲁分均跳闸。
这次停电时间为15点22分至15点35分，共计13分钟，影响XX煤业井上下所有动力设备停止运行，通风设施终断。
二、事故原因
1、停送电制度、倒闸制度落实不力，职工业务培训不
到位，电工没有真正掌握供电系统技能。
2、跟班电工对井下供电系统不熟悉，供电线路模糊不清，导致误操作。
3、安全生产责任制落实不到位，跟班电工安全意识不强，操作内容不清晰便去操作。
三、防范措施为了坚持事故处理的“四不放过”原则，不让类似事故重复发生，特做以下安全防范措施。
1、事故原因未查清不放过
跟班电工对井下供电系统不熟悉，供电线路模糊不清，职工业务培训不到位，电工没有真正掌握供电系统技能，导致误操作。 2、责任人员未受到处理不放过
针对这次事故的发生，对跟班电工XXX进行教育，写出事故经过和书面检查，问题查不清不得上班。
3、事故责任人和周围群众没有受到教育不放过
加强对机电队所有职工的业务培训工作，提高职工的。安全意识和技术水平，严格落实电工岗位责任制及其他各种供电系统管理制度。
4、事故制定的切实可行的整改措施未落实不放过 加强电气设备管理，消除不安隐患，加强对井下各台设备的保护试验制度，发现问题及时处理，做到保护灵敏可靠。
杜绝各种违�
XX煤业机电部20xx年4月30日
20xx年9月11日18时55分，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区职工食堂燃气泄漏并发生爆炸事故，造成2名员工死亡、食堂设施严重损毁。
事故发生后，市政府领导高度重视，市政府副秘书长、市安监局党组书记、局长杨吉奎第一时间做出重要批示，一是要求全力救治伤员，妥善处置善后事宜；二是立即组织成立事故调查组，尽快查明事故原因，依法依规进行事故处理。市安监局党组副书记、市安监局副局长、危化局局长刘士武指示危化局认真贯彻落实市政府杨吉奎副秘书长批示精神，负责组织开展事故调查处理相关工作，要深刻吸取事故教训，举一反三，在全市开展燃气行业事故隐患大排查行动，确保同类事故不再发生。危化局接到指示后，相关人员第一时间赶赴事故现场开展事故应急处置工作，并依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，成立了大连市人民政府大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“911”燃气泄漏爆炸事故调查组（以下简称调查组），立即开展了事故调查工作。调查组成员有：市安监局、建委、总工会及甘井子区政府、公安分局相关人员，还邀请市检察院派员参加。调查组聘请了石油化工、城镇燃气、特种设备、爆炸、安全工程等方面的专家参加事故调查工作。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和技术论证等，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。
一、基本情况
（一）事故相关单位情况
1、大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司
公司成立于20xx年11月，公司类型：有限责任公司（法人独资），地址：大连市甘井子区红旗镇岔鞍村，注册资本壹仟万元整，法定代表人兰克。经营范围：高尔夫球场管理服务；体育项目开发；文体活动策划；房地产开发及销售；物业管理；体育用品、服装销售；会议服务；餐饮。该公司现无机构部门及员工，其下设大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司，所有员工都与大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司签订劳动合同。大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司与IMGWORLDWIDE，INC（以下简称IMG公司）签订全面管理协议，由IMG公司负责大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司的管理运营工作，IMG公司指派迟守伟全权负责管理，并任命迟守伟为大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司的总经理。
2、大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司
公司成立于20xx年10月，隶属于大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司，负责人赵文敬，经营范围：高尔夫球场管理服务；文体活动策划；体育用品、服装销售；会议服务；体育项目开发。该公司共有员工347人，设总经理办公室、行政人事部、高尔夫运营部、市场部、财务部、会所部、采购部、草坪部、工程部、安保部。
大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区职工食堂（以下简称职工食堂）由该公司负责管理。
3、大连东然管道安装中心
企业成立于1997年9月，经济性质：股份合作制（法人），地址：大连市沙河口区龙岗园6号，注册资本叁佰壹拾捌万元整，法定代表人唐日永，经营范围：承包液化气安装专业的小型工程施工。其下设的大连东然管道安装中心液化气供应处为燃气经营单位，主营液化气供应。该企业负责大连东然红旗谷石油液化气气化站的日常管理，该站通过管道向大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区职工食堂供应燃气。
（二）事故涉及的燃气设施情况
1、大连东然红旗谷液化石油气气化站（以下简称气化站）
该站占地1200m2,站内建有：一座液化气气化间（建筑面积81.36m2）、一座配电室（建筑面积30.69m2）、2个液化石油气地下储罐（2x10m3）。该站的日常运行维护、管理工作由大连东然管道安装中心聘用的张爱萍负责。
2、燃气管道设施情况
气化站通过地下PE管线（外径160mm、内径136mm）直供方式向大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司建设的别墅区、维护区职工食堂供气。为维护区职工食堂供气的地下管线从食堂西侧引出地面，在距地面200至300mm高度，管道折弯90°穿墙，穿墙后再折弯90°沿墙向上，离地面2.2-2.3米左右挂装一块家用膜式燃气表，该燃气表型号为G2.5膜式燃气表，规格与参数为：最大流量为4m3/h，最小流量为0.025m3/h，最大工作压力为30kPa，转速1.2dm3/r，燃气表上方设阀门。
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生地点、时间
事故发生地点为大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区的职工食堂。
经对该食堂发生燃气泄漏时的目击证人询问调查及调阅食堂内、外部监控录像，确认20xx年9月11日18时30分左右，就餐员工闻到液化石油气味；18时34分23秒，食堂厨房突发燃气大量泄漏；18时55分29秒，食堂发生爆炸事故（注：俱乐部管理分公司监控系统时间比北京时间快2分钟，报告中的时间为校正后的时间）。
（二）事故发生经过
20xx年9月11日18时30分左右，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司职工黄莹、刘美华、谭驰、宋小杰先后进入食堂就餐，黄莹闻到煤气味并听见类似管道泄漏的“哧哧”声，并问当日值班厨师马殿军是否煤气泄漏了，马殿军回答没有闻到，过了会又听到“砰”的一声；监控录像记录18时34分23秒，马殿军突然从后厨间跑进就餐间招呼就餐人员往外跑；18时41分左右，马殿军打电话给厨师长李国盛和行政总管刘永报告食堂煤气泄漏，根据刘永自述，他询问相关事宜，得知马殿军及食堂内的其他人员都已撤出，李全华（厨师）已关闭气化站储罐总阀门；随后，刘永先后给保安部长李运高、工程部长朱明及主管领导康必奇打电话汇报情况；18时45分左右，马殿军、李全华两人先后进入食堂内停留片刻后又退出，李全华蹲在室外地面咳嗽、呕吐；18时46分左右，马殿军用毛巾捂住口鼻后再次进入食堂，18时47分撤出，停留在食堂东门口西侧；18时52分，马殿军用毛巾捂住口鼻后又一次进入食堂，半分钟后返回停留在食堂门口；18时54分左右，马殿军、李全华2人再次进入食堂，李全华在就餐间关闭消毒柜后退出至食堂门口，此时马殿军进入后厨间北侧，片刻又返回南侧，在18时55分29秒关闭冰箱上方照明灯开关瞬间，发生燃气爆炸。
（三）事故现场情况
1、职工食堂基本情况
该食堂是公司员工就餐场所，长、宽、高分别为12.84m、13m、3.7m，面积共计约166m2，由餐厅及厨房组成，后厨灶台使用的燃气为管道液化石油气，具体布局及爆炸事故发生前两死者生前站立的位置见技术报告。
2、爆炸事故发生后的食堂建（构）筑物损毁现场情况
根据事故现场勘查发现，职工食堂整个空间内发生可燃气爆炸，爆炸中心为职工食堂。爆炸致使食堂内部设施及四周墙体完全破坏，食堂附近房屋的玻璃破裂。
（四）事故应急处置情况
事故发生后，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司保安人员立即向公安消防部门报警，甘井子区公安消防大队出动2辆水罐消防车，派出14名消防官兵携带抢险器材赶赴现场进行应急抢险和人员搜救。
120急救中心出动了一台急救车、5名医务人员参加紧急抢救。
公安部门出动11名干警警戒、勘查现场，维持现场秩序。
甘井子区红旗街道、甘井子区相关部门的领导闻讯迅速赶到现场，参与应急处置。
市安监局领导与相关部门人员接到报告也在第一时间赶到现场，组织协调指挥应急处置工作。至当日21时50分，事故现场应急救援工作结束，事故现场的马殿军、李全华（均为职工食堂员工）两人当场遇难，无其他受伤人员。
在开展应急救援的同时，市政府事故调查组成立并立即开展工作，为确保现场安全，事故调查组责成市燃气管理部门指派专业队伍将气化站内两个地下储罐中的液化石油气全部导出运离现场并实施了罐内注水安全措施，该站已经停止储气、供气。
本次事故造成了职工食堂的损毁，未发生次生事故。
三、事故类别、人员伤亡、等级、直接经济损失
事故类别：其它爆炸。
人员伤亡:事故造成2人死亡。
事故等级：一般事故。
直接经济损失：经现场勘查，事故造成食堂四周约260m2的墙体全部倒塌，166m2的食堂及新建职工宿舍一层490m2吊顶全部损坏，新建职工宿舍四层部分玻璃震碎，事故损失工作日为12000（2x6000）天，直接经济财产损失为285万元。
四、事故原因及性质
经事故调查组认真、细致的调查询问、检查相关文件材料，以及技术组全体专家认真、细致的现场勘查、现场检测、试验论证、技术分析和所出具的事故技术调查报告，认定事故原因及性质如下：
（一）事故直接原因
1、职工食堂燃气泄漏原因。气化站在夏季违规关闭站内电加热式气化器，也未采用空温式气化器，直接通过气相管路经气相减压阀减压的方式供气，换热面积不够、气化不完全，造成高压气相管路气体带液（即气液两相共存），液化石油气通过气相减压阀进入低压输气管道后气化膨胀，致使低压输气管道中的压力逐渐上升，经大连理工大学燃气表承压能力测试实验、以及对供气站使用的FISHER99L型减压阀减压性能测试实验表明，低压输气管道产生的压力超过G2.5膜式燃气表设计的最大工作压力30kPa，造成燃气表爆裂，导致燃气的泄漏。
2、职工食堂燃气爆炸原因。职工食堂内泄漏的燃气浓度达到爆炸极限，职工食堂员工应急处置措施不当，关闭餐厅内照明开关时产生电火花，导致职工食堂燃气爆炸事故的发生。
（二）事故间接原因
1、大连东然管道安装中心
（1）企业安全生产主体责任不落实，安全意识淡薄，未建立燃气安全评估和风险管理体系，在未进行风险辨识、安全评估情况下，擅自盲目改变燃气供气工艺流程，造成了燃气低压管道超压，是煤气表爆裂、燃气泄漏发生的主要原因。
（2）企业未认真履行指导燃气用户（职工食堂）安全使用燃气，对燃气设施未履行定期进行安全检查的责任，未及时发现和消除职工食堂存在的燃气引入管未设手动快速切断阀和紧急自动切断阀、用气房间未设置燃气浓度检测报警器、固定照明设备不防爆等不安全事故隐患，在煤气表爆裂、燃气泄漏后，不能及时切断燃气供气管路，造成燃气大量泄漏。
（3）大连东然管道安装中心的气化站运行人员未按国家相关规定接受相关部门的培训、考核合格并持证上岗；其安全意识淡薄，不掌握气化站泄漏应急处理的安全技能；燃气泄漏发生后，不能及时采取措施组织抢险、抢修，导致事故影响扩大。
2、大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司
（1）企业忽视安全生产工作，未建立安全生产组织机构，安全生产管理制度和操作规程不健全，员工无章可循。未组织对员工进行燃气安全知识和操作技能的培训，缺乏燃气泄漏应急处置安全知识，燃气突发事件的处置演练和培训工作不到位，对燃气泄漏事故应急指挥、处置措施不当，对职工食堂燃气爆炸事故的发生负有管理责任。
（2）职工食堂使用燃气的安全设施缺失，未安装燃气泄漏报警切断装置，未及时切断泄漏的燃气管路。
（三）事故性质
经调查认定，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“911”燃气泄漏爆炸事故是一起生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）免予追究责任人员
1、马殿军，职工食堂厨师，不掌握燃气安全知识和操作技能，在燃气泄漏发生后应急处置不当，对燃气爆炸事故的发生负有直接责任，因在事故中死亡，建议免于追究责任；
2、李全华，职工食堂厨师，不掌握燃气安全知识和操作技能，在燃气泄漏发生后应急处置不当，对燃气爆炸事故的发生负有直接责任，因在事故中死亡，建议免于追究责任。
（二）对责任人的行政处罚建议
1、大连东然管道安装中心
（1）姜锡斌，大连东然管道安装中心安全巡检员，负责企业设备设施安全巡检工作，未认真履行工作职责，对事故的发生负有责任。依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定，建议对姜锡斌处人民币1万元罚款；
（2）付金泉，大连东然管道安装中心安全巡检员，负责企业设备设施安全巡检工作。未认真履行工作职责，对事故的发生负有责任。依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定，建议对付金泉处人民币1万元罚款；
（3）唐日录，大连东然管道安装中心副经理。负责企业安全生产、设备设施安全巡查工作，对大连东然红旗谷液化石油气气化站安全管理不到位、未认真履行指导燃气用户（职工食堂）安全用气的法律责任，对燃气泄漏事故的发生负有直接管理责任。依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定，建议对唐日录处人民币4万元罚款；
（4）唐日永，大连东然管道安装中心法定代表人。负责企业全面管理，安全生产第一责任人，对大连东然红旗谷液化石油气气化站安全生产工作监督检查不力，违章指挥该气化站改变燃气供气工艺流程，对燃气泄漏事故的发生负有领导责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，建议对唐日永处上一年年收入30%的罚款，合计人民币5.1万元整（大连东然管道安装中心提供了唐日永20xx年总收入17万元整的年度工资收入证明）。
2、大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司
（1）李国盛，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司职工食堂伙食长，负责职工食堂人员管理、安全管理。职工食堂燃气使用安全管理不到位，对事故发生负有责任，依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定，建议对李国盛处人民币2万元罚款；
（2）刘永，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司后勤主管，未认真履行对职工食堂、员工安全教育培训、应急的安全管理职责，对事故的发生负有直接管理责任，依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定，建议对刘永处人民币4万元罚款；
（3）康必奇，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司行政人事部部长，负责公司人事、行政和后勤。对职工食堂员工安全培训等工作组织实施不力，对事故发生负有管理责任，依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定，建议对康必奇处人民币3万元罚款。
3、大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司
（1）迟守伟，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司总经理，负责大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司安全生产工作。对管理分公司安全管理工作重视不够，对事故的发生应负直接领导责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，建议对迟守伟处上一年年收入30%的罚款，合计人民币18万元整（大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司提供了迟守伟20xx年总收入60万元的年度工资收入证明）。
（2）兰克，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司法人，企业安全生产第一责任人。安全生产意识淡薄，忽视安全生产工作，未认真履行企业主要负责人的安全生产法律责任，对事故的发生负有领导责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，建议对兰克处上一年年收入30%的罚款，合计人民币14.4万元（大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司提供了兰克20xx年总收入48万元的年度工资收入证明）。
（三）对事故相关单位的行政处罚建议
1、大连东然管道安装中心对大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“911”燃气泄漏爆炸事故的发生负有主要责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安全生产行政处罚自由裁量适用规则（试行）》（国家安监总局第31号令）规定，建议给予人民币19万元罚款的行政处罚。
2、大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司对大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“911”燃气泄漏爆炸事故的发生负有次要责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安全生产行政处罚自由裁量适用规则（试行）》（国家安监总局第31号令）规定，建议给予人民币16万元罚款的行政处罚。
六、事故防范措施建议
本起燃气泄漏爆炸事故造成2人死亡，教训深刻、惨痛，事故既反映出供气单位重经营，轻安全，忽视燃气安全设施投入问题；又反映出燃气用户对员工燃气安全教育培训的缺失等问题。为认真吸取事故教训，防止同类事故重复发生，建议采取以下防范措施：
（一）燃气经营单位和燃气使用单位要牢固树立法律意识、红线意识
我市燃气经营单位和相关部门要深刻吸取此起事故教训，切实落实管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的原则，把安全责任落实到领导、部门和岗位，谁踩红线谁就要承担后果和责任。
（二）燃气经营单位和使用单位要切实落实企业主体责任
燃气经营单位和使用单位要高度重视安全生产工作，切实落实企业主体责任，建立健全安全生产组织机构和安全生产规章制度。燃气经营单位一是要针对本次事故暴露出的燃气系统安全设施严重缺失的问题，立即组织进行隐患排查，加大安全投入，在燃气系统中增加必要的安全设备设施，确保燃气系统的安全可靠；二是要完善并严格执行安全规程和操作规程，保证安全供气，安全用气。三是认真做好用户安全用气知识的宣传教育工作，加强对用户安全用气的指导，提高用户安全用气管理水平及应急处置能力，使用户增强自我保护能力，并积极配合燃气供应单位对燃气设施进行定期的安全检查。燃气的使用单位，尤其是用气量大的商业用户，要加强对员工燃气安全知识和操作技能的培训，使员工熟知和掌握必要的安全知识和技能；建立和完善应急预案，组织员工定期演练，增强应急处置能力。
受伤员工姓名： 性别： 男 女 年龄： 事故日期： 事故时间： 事故地点： 员工的正常工作： 事故时从事的工作： 受雇时间： 年 月
伤情：在相关项目前打X
烧伤 烫伤 烧伤(化学性) 砍伤 撕裂伤 刺破 磨擦伤 挤压伤 骨折 擦伤 挫伤 电击 职业病 其它：
厂内急救 病假 1-3天
外送治疗 病假 4-12天
病假12天以上
截肢 永久伤残
其它： 死亡
受伤部位：
眼 头 颈部 背部 胸部
腹部 手臂 手腕 手 手指
腿 脚 脚趾 肠 其它：
提供的治疗： (缝合，吃药或其它)
事故发生时的工作任务：
操作机器： (机器名称) 操作手工工具
处理材料 维修和维护(机器)
维修和维护(建筑) 其它(请描述) 请说明直接导致员工受伤的设备或物体
时间：20xx年11月28日21时左右
地点：二公司840水平36-37穿矿房
伤者情况：z，男，35岁，系z洞镇z村人，现在二公司上班。受伤部位主要是脊椎严重受伤，现在医院治疗。
一、事故经过：
20xx年11月28日，z和z1上4点班，在840水平37-38穿矿房作业。约在晚上8点多钟，他从37—38穿浅孔矿房下来，就到z1作业的36-37穿浅孔矿房。上到矿房后，就和z2z3（36—38穿矿房负责人）蹲在矿房上盘岩边上（上部已打成一个钻孔）闲谈吸烟，突然他们身后上部的岩石发生片帮将其压倒。事故发生后，z3和z2立即将其送下矿房，出洞后急忙送往黄崖洞医院治疗。经医生检查，z1的腰部脊椎严重受伤，后转长治医院治疗。
二、事故原因：
1、直接原因：z1和z2、z3蹲的位置，上部刚好打过一个钻孔，由于打钻岩石发生松动，排除险情不彻底，导致他们在说话过程中发生片帮。
2、z1在上班时间窜岗，严重违反劳动纪律，进入36-37穿矿房，安全意识不强，是本次事故发生的主要原因。
3、车间对生产作业人员管理不严，工人随便离岗窜岗，现场管理松懈，也是事故发生的一个原因。
4、z3和z2在z1来矿房时，没有阻止其违章行为，是本次事故的重要原因。
三、事故性质
根据事故原因分析，本事故属责任事故。
四、责任分析及处理意见
1、z1上班窜岗，违反劳动组织纪律，安全意识低，对事故应负直接责任，鉴于本人在事故中受伤，建议对其罚款500元。
2、z3打完钻孔后没有认真检查，z1到来时没有提醒而且还聚集在钻孔下说话吸烟，安全意识低，对本事故负有主要责任，建议对其罚款500元。
3、矿房负责人z2，现场管理松懈，导致人员上班窜岗，且未阻止其违规行为，对本事故负有直接管理责任，建议对其罚款20xx元。
4、值班主任江某，现场管理不到位，建议对其罚款300元。
5、车间主任景某是本车间安全生产第一责任人，对本事故应负主要领导责任，建议对其罚款500元。
6、安全科长赵某对本事故应负安全监管责任，建议对其罚款200元。
7、安全生产副经理李某、经理赵某对职工安全教育不够，对事故应负领导责任，建议对其各罚款500元。
8、根据“矿山安全津贴工资”的规定，扣除二公司采矿车间12月份安全工资总额的30%。
五、防范措施
经过对事故的调查、原因分析，以及针对生产作业过程中存在的问题，为了防止同类事故的再次发生，应采取以下整改措施：
1、加强对职工的安全教育，逐步提高职工的安全意识和安全责任心。
2、二公司要在全公司范围内开展一次生产劳动纪律大整顿，严格劳动纪律，让职工自觉遵章守纪。
3、加强班中检查，强化现场管理，严格按施工程序作业，杜绝此类事故再次发生。
一、发生事故的单位名称：中原塔里木钻井公司70730队
二、发生事故的时间：20XX年8月18日上午11：30左右
地点：AT33井
事故类别：设备损坏事故
三、事故经过及事故处置情况：
事故经过：
20XX年8月17日10：00当班司机陈宝平接班保养1#、2#、3#柴油机离心滤子，10：20将4#柴油机启动起来，启动前油水正常，水温50℃左右带负荷，运转正常，11：30左右去巡检发电机出来，听到柴油机异常声音，跑至机房将四号车停下，报告给司机长李欣华，正盘车至328°有卡滞现象，反盘至卡点位置有轻微阻卡，但能盘动，二次盘车后卡滞现象消失，此时司机长发现油底壳机油油位异常，打开放油阀后有防冻液流出，打开机体侧面观察孔检查，发现4#缸缸套碎、活塞断。下午15：00拆下4号缸缸盖后发现机体在缸套下密封带处损坏，柴油机已不能使用。汇报给装备科后，于18日凌晨更换柴油机完毕开始磨合。
4#柴油机基本情况：
型号：G12V190PZL—3/O生产厂家：济南柴油机股份有限公司机体编号：L04—11—1088生产日期：2004年12月第一次大修时间：2008年5月大修编号：20080507大修厂家：库尔勒中兴石油机械有限责任公司。
现场调查情况：
该柴油机于2011年4月3日由设备库调拨给70730队使用，之前在60808队使用一口井，使用时间1000小时左右（具体时间因资料不全无法准确查证），使用情况正常，后存放设备库备用。调入70730队后资料显示使用时间在1128小时，使用时问题较多，振动大、油水温度高、仪表易坏，队上将其当成备用柴油机使用。事故发生时3台柴油机工作，双泵钻进，排量55L、泵压22MPa，柴油机转速1000r/min。
现场观察活塞、缸套残片发现有明显拉伤：
机体4号缸缸套下密封带损坏三分之二：
四、事故伤亡情况和事故直接经济损失情况：
本次事故没有造成人员伤亡
事故直接经济损失情况：
缸套、活塞一副：
2000型柴油机机体一部：
修理费用：
五、事故原因分析：
1、从缸套、活塞的残片分析，缸套残片的表面镀层磨损严重，拉痕多且深度较大，以此判断此缸之前已有拉缸现象。
2、检查保养不及时、正确导致该缸活塞、缸套拉伤情况加重，在重负荷时，由于缸内温度较高，活塞运动速度较快，润滑油不能在拉痕处形成有效的润滑膜，致使活塞在上止点处卡死，其它缸的继续工作将此缸活塞从活塞销处拉断，连杆小头失去活塞在缸套内往复运动的约束，随着柴油机的旋转而自由运动，将缸套捣碎。机体密封带损坏。
3、当班司机处理不及时，使连杆小头失去约束的时间加长，从而将机体密封带损坏，造成机体报废。
六、事故性质：
检查、保养不及时、正确；处理事故不及时准确，是本次事故发生和损失扩大原因，因此本次事故是责任事故。
七、事故责任划分：
八、事故处理建议：
九、事故教训及防范措施：
1、严格按设备的保养、操作规程操作和保养。
2、平时的设备巡回检查制度和巡回检查项点要认真落实，细致操作，不要走马观花流于形式。
3、平时检查的问题要及时整改销项，不能让设备带病工作。
4、超负荷使用设备，易造成设备的过早老化及磨损。
5、加强业务知识的学习，提高处理问题的能力。
20xx年3月28日xx35kv变电站311进线35kv真空断路器和301 35kv真空断路器发生设备故障，造成xx站和码头站事故停电。
一、xx站事故经过
3月28日18：30左右因雨xx变电站301、311开关放电严重，于18：33调度当即下令其10KV出线、501、301、311开关由运行转热备用，拉开501—4、301—3刀闸、311—3、311—2刀闸，因当时现场在下雨，拉311—2刀闸需塔水314线配合停电，后又下令监控班xx：塔水314线由运行转热备用。18：47拉开xx站311—2刀闸，经进一步检查，xx站301开关CT B、C两相放电严重，311开关C相CT有裂纹，已无法投运。
29日08：35 将xx站35KV3#母线跳接至311—2刀闸的下口，蹬杆检查所有设备无异常后，314塔水线送电。在送电的过程中，发现xx312开关CT放电声音较大，不能投运。现场决定采取将xx站35KV3#母线跳接至312—2刀闸的下口，xx站518xx负荷倒至xx站512xx线供电的方案。于16：59塔水314送电，恢复码头站全站送电，17：13xx站512xx线恢复送电，此次事故处理完毕，上报公司领导。
二、 事故原因分析
xx站现所用35kv真空断路器为北京电研华源电力技术有限公司产品4台，型号为ZW24—40.5，此次出现事故的设备为311、312、301开关，事故现象相同，是外置电流互感器底部对二次线端子盒电弧放电。
（一）、事故的主要原因是因雨xx站301、311开关CT外绝缘闪络严重造成的。形成闪络的重要因素有：
1、开关CT绝缘密封不良，在天气恶劣时造成绝缘降低，一次绕组对外皮放电；
2、开关CT绝缘层设计有缺陷，是导致CT一次绕组对二次绕组及外皮绝缘薄弱点放电的主要原因。
（二）、xx站301开关CT外绝缘B、C相的底部有严重烧灼的现象，A相底部对二次接线端子盒有放电痕迹，经开关厂家技术人员打开查看，端子盒内部接线完好无异常。
1、若是301开关 CT的B、C两相绕组其中一相发生单相接地故障，那么由于xx站投了“CT断线闭锁差动”保护（允许接地运行2小时），因此主变不会差动掉闸，xx站35KVPT相电压应该显示发生故障的一相电压为0V，另外两相电压升高为线电压35KV，并报有“35KV母线接地信号”。与系统相连的塔上站、徐里营、xx站、城北站都应有相电压的变化、“35KV母线接地信号”现象发生，通过询问调度所没有发生相电压的变化、“35KV母线接地信号”现象发生。因此排除单相接地的可能。
2、若是301开关 CT绕组的B、C两相发生单相接地故障，那么就是相间短路。xx站的1#主变差动保护就应该动作，差动保护定值是0.83A（折合一次差流33.2A）。现场差动没有动作。若是1#主变差动保护装置当时有问题，引起差动不动作，那么1#主变高压后备保护应动作。但是由于CT本身故障，已不能正确反映短路故障，那么就应该启动xx站上一级开关的塔上站314塔水二段过流（定值为11A,03秒，CT变比500/5）保护动作掉闸。但事故当时塔上站314塔水没有动作掉闸。
（三）xx站311开关CT C相有裂纹。
311 CT C相二次端子盒上部有裂纹，并有放电痕迹。在实施跳接311开关后，恢复312xx线送电，发现312开关 CT也有放电现象。
（四）若是311、301开关遭受过电压，造成绝缘损坏。通过查看调度自动化xx站电压曲线图，没有发现大的电压波动，基本上排除过电压损坏。
由此xx站、塔上站两套保护装置都出现问题的可能性不大，因此根据上述分析初步推断在事故当时311开关CT、301开关 CT外绝缘发生的是局部闪络，由于发现及时还没有发生金属性接地或相间短路。调度员、操作队及时采取停电措施，避免了开关因绝缘击穿造成的事故扩大。
三、 措施和建议
1、 建议变电工区对xx站综自设备进行二次部分的传动、校验，确定保护装置正常，定值计算无误。
2、 通过这次事故，xx站有3个35KV开关有闪络现象，应组织相关部门对该类型的开关进行认真测试和分析，确定事故原因，如果属于开关质量问题，必要时更换该型号开关。
3、 鉴于xx站发生的事故，变电工区操作队对所有室外开关应增加特殊巡视次数，特别是与xx站同型号的设备。调度所调度员通过远程监控系统在天气恶劣情况下加强巡视。
4、 加强备品备件的管理工作，准备充足的备品备件。
5、 根据公司电网应急预案，制定合理的事故处理流程，落实到岗位、明确责任，各部门在发生事故时应通力协作，以便及早恢复送电。
1、违法电力安规关于严禁约时停送电的规定、违返检修工作票制度、持证上岗制度
2、个人极易发生人身伤亡；家庭会因此带来经济、情感等巨大损失；公司而言，损失了极为宝贵的人力资源，同时可能导致设备损失以及由事故引发的延时送电、大面积停电等引起的社会负面效应。
3、1）工作负责人应该在开具工作票的时候充分考虑安全措施和注意事项，并和调度方面工作票许可人共同到现场确认安全措施执行情况（停电、装设接地线等）。
2）工作负责人在确定工作班成员后，不能随便更改工作班成员，名单不在工作票上的人员也不能随便应邀加入工作班。
3）在工作开始前需要召开班前会，要仔细交代工作内容、注意事项，并需要对工作中的危险源进行识别、控制，做好相应的安全措施。
4）对于被检修线路邻近带电设备或线路的，在安全距离足够时，应安设红白围带，挂“止步、高压危险”标识牌。
5）工作班组开始工作前要检查安全用具，如验电棒、绝缘手套、绝缘靴等。
6）工作负责人不能同时持有2张及以上的工作票。
7）检修工作只有在许可人的许可时间内进行，如果工作可能超出许可时间，应及时办理工作票延时手续。 8）工作结束后应及时清理工作现场并办理工作票终结手续。
3月28日18时08分左右，xx公司耒阳环境分公司在清理#6灰库时，发生一起坍塌事故，造成1人死亡，事故直接经济损失120万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和耒阳市人民政府办公室《关于生产安全事故调查处理有关问题的通知》（耒政办通字[2007]22号）规定，由耒阳市安全生产监督管理局牵头组建了xx公司耒阳环境分公司“3·28”坍塌事故联合调查组，调查组由市安全生产监督管理局、监察局、公安局、总工会组成。邀请了市人民检察院派人参加。
联合调查组通过调查，查明了事故发生的原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了事故防范措施，对事故责任者提出了处理建议。现将有关情况报告如下：
一、事故概述
（一）事故发生时间：20xx年3月28日18时08分。
（二）事故发生单位：耒阳市宏峰土方工程有限公司。
（三）事故发生地点：耒阳市水东江街道办事处电厂居委会振兴路185号（xx公司耒阳环境分公司#6灰库）。
（四）事故类别：坍塌事故。
（五）伤亡人数：死亡1人。
（六）直接经济损失：120万元。
二、基本情况
（一）事故相关单位基本情况
1、xx公司耒阳环境分公司，为有限责任公司分公司，营业场所：耒阳市水东江街道办事处电厂居委会振兴路185号。负责人：侯昊。公司成立于2008年1月17日，营业期限：长期。企业营业执照注册号：xx，经营范围：环保及节能新技术、新产品和新能源的研究、开发及应用推广服务；粉煤灰产品、脱硫副产品的研究、开发、销售和相关的技术服务；发电设备的安装、检修及技术咨询和其他劳动服务，蒸压加气混凝土砌块的生产与销售。公司组织机构代码：xx，机构类型：企业非法人，有效期：自2015年4月14日至2019年4月13日，由湖南省耒阳市质量技术监督局颁发。公司共有员工15人，下设办公室、计划部、市场部、加砌块砖厂、粉煤灰生产部，主要业务：固体废弃物（灰、渣、脱硫石膏）的综合利用，蒸压加气混凝土砌块的生产与销售，2015年公司完成粉煤灰销量296943.9吨，石膏销量4.51万吨，完成炉渣销售收入xxx万元，加气砌块砖年生产10.3万立方，销售10.23万立方，库存2000立方，全年实现销售收入xx万元。
2、耒阳市宏峰土方工程有限公司，为有限责任公司，注册号：430481000010750，公司住所：耒阳市水东江街道办事处桥头居委会8组。法定代表人：伍永匡，注册资本：人民币伍拾万元整，公司成立于2005年11月29日，营业期限：自2005年11月29日至2025年11月28日，经营范围：土方工程施工、装卸搬运、沟道清挖、房屋修缮、保温维修、卫生清扫服务，建材销售。公司组织机构代码：78285758—5，有效期：自2015年5月15日至2019年5月14日，由湖南省耒阳市质量技术监督局颁发。
（二）事故灰库情况及工作流程。#6号灰库为细灰/二级粉煤灰库，于2008年11月建成投产，钢筋混凝土结构，总高25米，存灰库底距一楼地面高10米，直径12米，壁厚40厘米，灰库可容灰1469立方米。燃煤发电粉煤灰产生的流程：市场采购的原煤通过皮带输送至电厂锅炉的制粉系统，将原煤制成煤粉，再送电厂锅炉炉膛内燃烧，煤粉燃烧尽之后，大部分粗渣通过炉膛底部灰渣系统输送至渣场或综合利用；另一部分细灰随烟道排至除尘器进行烟气分离，分离出的气体经过脱硫和脱硝后排入大气。而从除尘器分离出粉煤灰经过分选装置，分选为一级灰和二级灰，一级灰输送至#5灰库，二级灰送入#6灰库，再由灰库底部输灰管输入灰罐车进入市场。
（三）承发包情况。20xx年3月21日，xx公司耒阳环境分公司与耒阳市宏峰土方工程有限公司签订#6灰库清库工程合同，合同编号：LN—BJ—YTHB—20xxGC—0007，采取包工包料、总价包干方式承包#6灰库清库工程，签订了安全协议，约定工程地点：xx公司生产区域；开工日期：20xx年3月24日；竣工日期：20xx年4月31日；合同价款：肆万伍仟玖佰柒拾玖元整。工程内容：人工在灰库底开放灰孔，库内灰自然放出用汽车接装，不能自然放出的灰，人工进入库内辅助清理，包括用人工撬松结块灰、凿除粘结底壁的灰，使灰库内壁、底面无粘附灰，显出本面，工程预计清灰600吨，用汽车运到指定地点。
三、事故发生经过
20xx年3月28日14时30分左右，耒阳市宏峰土方工程有限公司负责人伍永匡带领伍永军、陆运生、伍建国、梁先庆来到xx公司耒阳环境分公司#6灰库施工现场，伍永匡先上到#6灰库库顶，打开进出人孔和通气孔，用绳子吊一只公鸡放进灰库，半小时后，把公鸡拉上来，发现公鸡没有什么异常反应。伍永匡认为可以开始作业了，就让人先把清灰工具吊下去，打开风机，然后派伍永军首先下去清灰。伍永军头戴矿灯矿帽，嘴上戴防尘口罩，身穿工作服，手戴帆布手套，身上套好安全绳沿库内壁钢梯爬下去，到#6灰库里面清灰作业。按照清灰作业时间每次不超过15分钟的规定，伍永军、陆运生、伍建国依次轮流进入#6灰库进行清灰作业。一轮过后，因伍永军有清灰工作经验，而陆运生、伍建国两人对清灰工作不是很熟练，所以，接下来一直是伍永军一个人下去清灰，只是每次清15分钟后，上来休息一会再下去。伍永匡和梁先庆在上面进行现场监护并拉好安全绳。17时50分，伍建国提出自己再下去清一次，伍永匡同意让他下去了，18时05分，伍永匡叫他出来，伍建国应了一声，2—3分钟后，伍永匡见人还没出来，就又在上面喊他出来，这时没听到伍建国应答，库内无灯，拉安全绳又拉不动，伍永匡就派伍永军下去看一下情况。伍永军下去后发现安全绳卡钩已解掉，挂在钢梯上，没看见伍建国的人，只看到一截保险绳露在外面，伍永军赶紧把保险绳和卡钩套在一起，然后叫上面的人拉，他在里面扒灰，想把伍建国弄出来，扒开灰后，看到伍建国手里拿着扒子，头朝灰库壁，脚朝漏斗，俯卧在灰里。但因周边的灰总在垮，上面拉绳的人也拉不动，所以一直没能把伍建国弄出来。伍永匡马上拨打了120急救电话，并电话报告了曹建慧（甲方安全员）。后来，现场救援人员把灰库底漏斗强行拆掉，18时50分左右，伍建国顺着漏孔滑了出来，现场人员立刻把伍建国抬到120急救车上，送往耒阳市人民医院抢救，20时00分左右，伍建国经耒阳市人民医院抢救无效死亡。
四、事故原因及性质
（一）事故的直接原因
1、死者伍建国为清灰方便，违反操作规程，擅自解掉身上的安全绳，在灰库里进行清灰作业，把自己置于无安全防护状态。
2、作业场所为密闭有限空间，尘雾弥漫，人在里面作业视线受到很大影响，对作业周边情况看不太清楚。
3、作业场所内地面到处都是粉煤灰，粉煤灰为细小颗粒状物体，松散分布地面，人在这样的斜坡地面行走，容易滑倒。
4、作业场所内粉煤灰大量堆积，有的表层还形成了板结层，但很不稳固，在受到外力作用下，容易引起坍塌。
由于以上原因，伍建国作业15分钟后返回时，在斜面上突然滑倒，滑进下方松散粉煤灰中，周边堆积的粉煤灰不断坍塌，把伍建国掩埋，导致其窒息身亡。
（二）事故的间接原因
1、安全教育不到位。耒阳市宏峰土方工程有限公司负责人伍永匡本人文化程度有限（小学文化），没有组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，对公司员工的安全教育培训都是以口头形式进行的，致使员工安全生产意识不强，对违规作业认识不够，对违规作业可能带来的严重后果预想不足。
2、安全制度不到位。耒阳市宏峰土方工程有限公司负责人伍永匡没有学习《安全生产法》等法律法规，没有组织制订本单位安全生产规章制度和操作规程，公司无安全管理制度，安全管理混乱无序。
3、安全监护不到位。作业场所内没装防爆灯，现场监护人员没带照明灯具，无法观察作业人员是否正确系好安全绳，现场监护不力。
4、安全措施不落实。耒阳市宏峰土方工程有限公司制订了#6灰库清库安全措施，其中要求清灰作业人员必须身体健康，无高血压、心脏病等病症，年龄不得超过45岁。但实际却没有按要求落实，这次事故中死者伍建国已58岁。由于年龄过大，经过15分钟重体力劳动后全身乏力，滑倒后无力挣扎出粉煤灰堆，导致事故的发生。
（三）事故性质
经调查认定，xx公司耒阳环境分公司“3·28”坍塌事故是一起责任事故。
五、事故责任划分及处理意见
（一）建议免予追究责任的个人
伍建国，安全意识淡薄，违反操作规程作业，在灰库清灰作业时擅自违规解掉身上的安全绳，滑倒在粉煤灰中，被灰掩埋，造成窒息身亡，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。
（二）建议给予行政处罚的单位
耒阳市宏峰土方工程有限公司。安全教育管理不到位，员工安全生产意识淡薄，对违规作业思想认识上不够重视；施工现场安全管理不严格，未及时发现违规作业行为并予以制止和纠正，对事故的发生负有责任。依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议由耒阳市安全生产监督管理局依法对其作出行政处罚。
（三）建议给予行政处罚的人员
伍永匡。男，45岁，耒阳市宏峰土方工程有限公司法定代表人。未依法履行安全生产管理职责，公司安全生产责任机制不健全，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，导致发生“3.28”窒息事故。依据《安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议由耒阳市安全生产监督管理局依法对其作出行政处罚。
六、防范措施和建议
（一）耒阳市宏峰土方工程有限公司要立即开展安全隐患排查整治活动，全面排查安全隐患，坚决做到不留余地、不留后患、不留死角，对发现的事故隐患，要采取坚决有力措施整改到位。建立健全各项安全管理制度和操作规程，并教育和督促员工认真落实，对违规作业行为，一定要严格禁止，凡涉及高处作业、特种作业等作业，现场一定要有专人监护，认真履行高危作业管理制度并严格执行到位，杜绝一切“三违”行为，防止类似事故的发生。
（二）耒阳市宏峰土方工程有限公司要加强安全生产管理，认真按照相关法律、法规及行业规定要求，落实安全生产制度。公司相关负责人要认真反思这次事故的惨痛教训，切实转变工作作风，增强全体员工安全生产意识，增强安全生产责任心，深入作业现场，全面排查事故隐患。增强安全生产事故应急演练，并按照《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》（国家安全生产监督管理总局令第xx号）的要求，建立健全安全生产事故隐患排查治理等各项制度，采取有效措施，狠抓落实。
（三）强化安全教育和培训，提高员工队伍整体素质。耒阳市宏峰土方工程有限公司要进一步加强安全培训教育工作，强化员工的安全教育培训，开展高危作业人员知识专项培训教育，加强对违规作业危害的宣传教育，增强从业人员的自我防护和安全意识，特别要对新上岗的临时工、合同工等进行强制性安全培训，做到先培训、后上岗，保证其具备本岗位安全操作、自救互救以及应急所需的知识和技能后，方能安排上岗作业。
（四）xx公司要加强外包工程监管，指定专人负责，严格细致审查承包单位的安全措施，并严格督促承包单位认真抓好措施落实；同时，要加强工程现场监督检查，对所有外包工程的施工现场，做到始终有人在现场监督检查，及时发现和纠正各种“三违”行为，消除安全隐患，杜绝事故发生。