为了强化学生、家长和学校的安全意识，增强安全责任，保障学生的身体健康，根据国家有关条款，按照职责分明，责任落实的原则，学校与家长签订本责任保证书。
一、学校方面
在实施教育教学活动中，学校有责任提供符合安全标准的教育教学设施、生活设施，保障校舍安全、食品安全和用电用水安全，严禁体罚和变相体罚学生。学校将依法治教，严格按上级规定从事教育教学工作，促进学生的身心健康发展。
有下列情形之一，学校行为并无不当的，不承担责任。
1.在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生的，
2.在学生自行外出或者擅自离校期间发生的。
3.在放学后、节假日放假等学校工作时间以外,学生自行滞留学校或者自行到校发生的,或其他在学校管理职责范围外发生的。
二、学生及家长方面
学生应遵守学校制度和纪律，学生父母或其他监护人应依法履行监护职责，配合学校对学生进行安全和纪律教育，学生或其监护人有下列情形之一造成学生伤害的，应承担相应责任(学校无责任)。
1.学生违反法律法规的规定，违反社会公共行为准则、学校的规章制度或者纪律，实施具有危险或者可能危及他人的行为的。
2.学生行为具有危险性，学校、教师已经告诫、纠正，但学生不听劝阻、拒不改正的。
3.家长或者其监护人知道学生有特异体质，或者患有特定疾病，但未告知学校的。
4.未成年学生的身体状况、行为、情绪等有异常情况，监护人知道或者已被学校告知，但未履行相应监护职责的。
5.学生请假期间、无故逃课期间所发生的意外伤害等。
6.凡在校外发生的一切事故，责任概由学生家长负责。
三、家校的配合教育工作
建立家校联系制度，家长加强同学校特别是班主任的联系，希望家长切实履行好监护人的职责。
1.水上安全
(1)我市有水库，各家长要特别注意做好学生溺水伤亡事故的防范工作;
(2)教育子女不要私自到河、塘、堰边戏水玩耍，家长严密防范学生在节假日和学生放学离校期间私自下河、塘、堰戏水、游泳而引发的事故。
2.交通安全
(1)不准骑摩托车到学校，特别不允许学生乘坐货运车辆和无牌无照无证及报废车辆;
(2)有牌有照的车辆，也应该做到所乘人员不能超过车辆的核载人数，确保学生安全万无一失;
(3)注意公路行走安全，不在公路边放打跳、玩耍等;
(4)学校原则上12岁以下学生严禁骑自行车上学，但是因学生骑自行车上学、放学出现的安全事故完全由家长负责。
3.集体活动安全：切实加强各种集会和校内外集体活动的安全防范工作。对各种活动学校都应规定严格报批，并将安全防范工作贯穿活动的各个环节中，做到安全教育在先，防范措施可靠，并保证层落实，责任到人。
4.食品卫生安全
(1)控制零用钱，教育子女不准到无证无照的餐点就餐及食用有害健康的食品，防止各种流行疾病的传播;
(2)不喝生水，不吃未经冲洗或去皮的时令水果，不吃不合格食品及霉变食品，以防止食物中毒;
(3)学生在校期间，严禁带瓜子、糖及其它麻辣食品;
5.治安安全
(1)教育子女不进游戏厅，严禁子女到网吧上网，不让孩子参与打麻将等赌博性质的活动;
(2)严禁在学校内燃放烟花爆竹，不允许学生带易爆、易燃物品以及锋利的刀具进校门;
(3)不与社会上不良青年来往，以防歹人团伙拐骗;
(4)严禁学生打架斗殴、做不安全的游戏;严禁学生攀爬学校的体育器械、院墙、大门以及其他教学设施。
6.其他安全
(1)子女不得独自使用有关电器设备，要了解用电常识;
(2)家中不得使用液化气烧火，晚上休息后不得在宿舍点蜡烛，要提高防火灾意识;
(3)学生请假离校前，需向门卫交由班主任签署的请假条，并在门房的登记本上进行登记方可离校;
(4)教育子女不吸烟，不饮酒，做文明学生。
(此责任书一式二份，学校、家长各一份。此责任书至九年级毕业前有效。)
年级 班
学生(签字)：
家长或监护人 (签字)：
同学，进入学校以来多次违反校纪班规，甚至与学校老师发生顶撞和冲突现象,对此,班主任和相关课任老师对其已进行多次训戒谈话，本当实行严厉处分,不予进入本班级就读。本着“教育为主”的原则，经班委会商讨和学校核准同意，对该同学和家长仍强烈要求在本班级继续学习的，家长及学生本人同意签订如下责任保证书：
一、 学生在校继续学习期间家长要经常与班主任保持联系，发现子女不良情况及时向学校反映;电话号码保持畅通;
二、 学校有电话通知要求家长到校的，家长必须第一时间准时到校,家长不得以任何理由推脱;
三、 学生在校学习期间，务必严格遵守校规校纪，保证克服不良习气,家长每天要督促子女认真上好课，按时完成各科学习任务，保证子女不缺课、不逃课、不旷课，如因不按时上课在校内外发生一切后果(含安全、违规、违纪、违法)由家长自负。
四、 如果经学生报告或老师查实，子女仍保持与外界不正常来往和类似违犯校纪班规行为并有损班级集体形象的，家长愿意立即接受学校无条件自动退学处理或学校开除学籍处分。
五、 以上各条由家长、学生本人认真细读，并向学校口头承诺保证，签字后生效。
责任保证人：
学生家长 电话：
学 生
鉴证人(班主任)：
年 月 日
(本保证书一式二份，一份家长，一份学校班主任存档 )
同学，经查实违反校纪班规，班主任和相关课任老师对其已进行多次训戒谈话，本当上报学校实行严厉处分。本着“教育为主”的原则，经班委会研究决定，对该同学和家长仍强烈要求在本班级继续学习的，家长及学生本人同意签订如下责任保证书：
一、 学生在校继续学习期间家长要经常与学校保持联系，发现子女不良情况及时向学校反映;
二、 学校有电话通知要求家长到校的，家长必须第一时间准时到校;
三、 学生在校学习期间，严格遵守校规校纪，家长每天要督促子女认真上好课，按时完成各科学习任务，保证子女不缺课、不逃课、不旷课，否则因不按时上课在校内外发生一切后果(含安全、违规、违纪、违法)由家长自负。
四、 如果经学生报告或老师查实，子女仍保持与外界不正常来往和类似违犯校纪班规行为，家长愿意接受学校无条件自动退学处理或学校开除学籍处分。
五、 以上各条由家长、学生本人认真细读，并向学校口头承诺保证，字后生效。
责任保证人：
学生家长 电话：
学 生
鉴证人(班主任)：
年 月 日
(本保证书一式二份，一份家长，一份学校班主任存档 )